CAP

Pengkajian
Identitas Klien:
Nama: NY. S
Umur: 30 tahun
Diagnosa Medis: CAP

Riwayat Kesehatan:
Keluhan Utama
Klien mengeluh sesak nafas.

Riwayat Kesehatan Sekarang

Sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit, klien mengeluhkan sesak nafas
yang dirasakan semakin memberat, dirasakan juga saat istirahat. Keluhan
sesak nafas disertai dengan batuk berdahak berwarna hijau dan demam.
Sesak tidak disertai mengi. Keluhan sesak nafas saat beraktivitas telah
dirasakan sejak 1 bulan terakhir, dirasakan terutama bila mengerjakan
pekerjaan rumah tangga dan berkurang saat istirahat. 1 bulan SMRS
keluhan sesak tidak disertai batuk berdahak hijau maupun panas badan.
Keluhan sesak disertai nyeri saat bernafas (skala 5 dari 1 10), bengkak
di kedua tungkai dan perut. BAK dirasa berkurang. Tidak ada keluhan
sering terbangun karena sesak. Klien nyaman berbaring dengan 3 4
bantal ditumpuk. Klien diketahui menderita sakit jantung sejak usia 2
tahun.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan:

Sistem Pernafasan
Pernafasan melalui hidung, PCH (+), ukuran dan bentuk simetris, tidak
ada deviasi septum dan trachea. Tidak terdapat sekret, pola nafas cepat
reguler dengan RR 30x/menit, penggunaan otot pernafasan (+). Terdengar
suara nafas tambahan wheezing (+), ronchi (+), O2 terpasang dengan
nasal kanul 3 liter/menit

Sistem Kardiovakular
Conjunctiva anemis, JVP 5 + 4 cmH2O, CRT < 3 detik. Ictus cordis tampak
dan teraba di ICS V 1 cm lateral LMCS, thrill (+), batas atas ICS III kanan
LSD kiri ICS V 1 cm lateral LMCS, S3 (+), S4 (-), TD 170/80 mmHg. Pitting
edema (+/+).

DATA PENUNJANG
Hasil EKG: Sinus tachicardi, RVH, RBBB in komplit
Hasil Laboratorium
Hb 10,2 g/dl
Ht 38 %
Leukosit 19.000/mm3
Trombosit 120.000/mm3
Kimia Klinik
Ureum 97
Kreatinin 2.21
GDS 302
Natrium 120
Kalium 2.3

ANALISA GAS DARAH

pH 7.29
pCO2 120
pO2 140
HCO3 47,9
BE 18
Sat O2 98

Therapy
Furosemid 1 x 40 mg
Ceftazidime 3 x 1 gr
Levofloxasin 1 x 750 mg
Amlodipin 1 x 5 mg
Callos 3 x 1 tab
Bicnat 3 x 1 tab
Diit DM 1500

TUGAS:

- BUat analisa data hingga muncul masalah keperawatan untuk

kasus di atas
- Jelaskan pengkajian data tambahan yang penting dilakukan pada
kasus di atas
- Gangguan asam basa yang terjadi?
- Buat NCP dari kasus di atas
- Lengkapi dengan evidance based/jurnal terkait
- Dipresentasikan di depan kelas