1VOLUME

PEDIATRIA
A Coleo R3 Pediatria rene os assuntos
mais exigidos em concursos mdicos com
pr-requisito em Pediatria, sempre realando
as ltimas condutas diagnsticas e terapu-
ticas. Em cada um dos 3 livros, encontram-se
tabelas, algoritmos e figuras que auxiliam na
fixao dos temas, o que facilita a interpreta-

VOLUME 1
o dos casos clnicos e a compreenso dos
gabaritos.
Os captulos so preparados pelos maio-
res especialistas e pelos principais mestres
e doutores do Brasil, e as questes apresen-
tadas, incluindo 2013, foram extradas de
exames de instituies como FMUSP, SANTA
CASA-SP e UNIFESP, alm de minuciosamen-
te comentadas pelos autores.
Para a Coleo, a Editora Medcel tambm
publica os livros SIC Provas na ntegra R3 Pe-
diatria e SIC Resumo R3 Pediatria.

Pediatria Vol. 1
Pediatria Vol. 2
Pediatria Vol. 3

SIC Provas na ntegra R3 Pediatria

SIC Resumo R3 Pediatria

M AIS DE

250
QUESTES COMENTADAS

I NCLUINDO
2013

R3_PEDIATRIA_vol1_2013.indd 1 02/02/13 18:22

 AUTORIA E COLABORAO

Adriana Prado Lombardi

Graduada em medicina e especialista em Pediatria pela Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade So Francisco.
Especialista em Neonatologia pela Maternidade de Campinas. Ps-graduada em Homeopatia pela Escola Paulista de
Homeopatia.

Jos Roberto Vasconcelos de Arajo

Graduado em medicina e especialista em Pediatria pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Ttulo de
especialista em Pediatria (TEP) pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Membro da Sociedade Mdica de Pediatria.
Mdico pediatra atuante em Emergncia e Enfermaria do Hospital do Complexo Hospitalar Ouro Verde, e em Unidade
Bsica de Sade, em Campinas.

Ktia Tomie Kozu

Graduada pela Faculdade de Cincias Mdicas de Santos (FCMS). Especialista em Pediatria pelo Hospital Brigadeiro.
Especialista em Reumatologia Peditrica pelo Instituto da Criana do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo (HC-FMUSP). Mestranda em Pediatria pelo HC-FMUSP.

Marcelo Higa
Graduado em medicina pelo Centro Universitrio Lusada (UNILUS). Especialista em Alergologia e Imunologia pelo Insti-
tuto da Criana do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HC-FMUSP). Ttulo de
especialista emPediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).

Bianca Mello Luiz

Graduada pela Faculdade de Medicina de Jundia (FMJ). Especialista em Pediatria pela Universidade Federal de So
Paulo (UNIFESP).

Ana Claudia Brando

Graduada pela Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo (FCMSCSP). Especialista em Pediatria e em
Alergia e Imunologia Peditrica pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP).

Eva Fabiana Angelo Sendin

Graduada pela Faculdade de Medicina de Catanduva (FAMECA). Especialista em Dor e Cuidados Paliativos pelo Instituto
da Criana do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HC-FMUSP). Ps-graduada
pelo curso Pallium Latino America Avanado em Cuidados Paliativos.

Liane Guidi Okamoto

Graduada em medicina pela Universidade Severino Sombra (USS). Especialista em Pediatria pelo Hospital Brigadeiro
e em Gastroenterologia pelo Instituto da Criana da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP).

Mrcia Angellica Delbon Ati Jorge

Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Ttulo de especialista em Ortopedia e
Traumatologia pela Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT).

Raphael Roto
Graduado em medicina e residente em Pediatria pela Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP).

Thalita Feitosa Costa

Graduada em medicina e residente em Pediatria pela Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP).
 APRESENTAO

Aps anos de dedicao intensa, incluindo o perodo de Residncia Mdica, o estu-

dante de Medicina que opta por uma especialidade que exige pr-requisito se v diante
da necessidade de um novo processo seletivo: um desafio a ser vencido levando em con-
ta o escasso nmero de vagas nos principais centros e programas de Residncia Mdica.

Contudo, essa barreira pode ser vencida quando se conta com o apoio de um ma-
terial didtico direcionado e que transmita total confiana ao candidato. E, considerando
essa realidade, foi desenvolvida a Coleo R3, com captulos baseados nos temas co-
brados nas provas dos principais concursos com pr-requisito em Pediatria, e questes,
dessas mesmas instituies, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma
compreenso mais completa das respostas.

So 3 volumes preparados para que o candidato obtenha xito no processo seleti-

vo e em sua carreira.
Bons estudos!

Direo Medcel
A medicina evoluiu, sua preparao para residncia mdica tambm.
 NDICE
Captulo 1 - Neonatologia ........................ 15
1. Introduo ....................................................................15
2. Conceitos .....................................................................15
3. Avaliao da idade gestacional ao nascimento ............16
4. Retardo/restrio de crescimento intrauterino ............17
5. Resumo .........................................................................17
Captulo 2 - Reanimao neonatal
(atendimento ao recm-nascido na sala de
parto) ...................................................... 19
1. Introduo ....................................................................19
2. Exame inicial do RN ......................................................22
3. Alimentao do RN .......................................................26
4. Resumo .........................................................................27
Captulo 3 - Alteraes do sistema
nervoso do neonato ................................ 29
1. Crnio ...........................................................................29
2. Hemorragia intraventricular e leucomalcia
periventricular .............................................................29
3. Leso de nervos perifricos ..........................................31
4. Leses hipxico-isqumicas..........................................31
5. Resumo .........................................................................32
Captulo 4 - Distrbios respiratrios no
recm-nascido ......................................... 33
1. Apneia do recm-nascido .............................................33
2. Doena da membrana hialina.......................................34
3. Taquipneia transitria do RN ........................................37
4. Sndrome de aspirao meconial..................................37
5. Resumo .........................................................................38
Captulo 5 - Enterocolite necrosante
neonatal .................................................. 39
1. Introduo ....................................................................39
2. Epidemiologia ...............................................................39
3. Manifestaes clnicas ..................................................39
4. Diagnstico ...................................................................39
5. Classificao estadiamento de Bell ............................40
6. Tratamento ...................................................................41
7. Preveno .....................................................................41
8. Resumo .........................................................................41
Captulo 6 - Ictercia e hiperbilirrubinemia
no recm-nascido .................................... 43
1. Introduo ...................................................................43
2. Fisiologia da bilirrubina ................................................43
3. Etiologia da hiperbilirrubinemia indireta .....................43
4. Ictercia neonatal ..........................................................44
5. Manifestaes clnicas ..................................................44
6. Diagnstico diferencial entre as causas de ictercias
neonatais .....................................................................44
7. Kernicterus ....................................................................45
8. Tratamento da hiperbilirrubinemia ..............................46
9. Resumo .........................................................................46
Captulo 7 - Alteraes sanguneas do
recm-nascido ......................................... 49
1. Anemia no recm-nascido ............................................49
2. Doena hemoltica do recm-nascido ..........................49
3. Policitemia ....................................................................52
4. Doena hemorrgica do recm-nascido .......................52
5. Resumo .........................................................................53
Captulo 8 - Recm-nascidos de mes
diabticas ................................................ 55
1. Introduo ....................................................................55
2. Fisiopatologia ...............................................................55
3. Manifestaes clnicas ..................................................55
4. Exames laboratoriais ....................................................56
5. Tratamento ...................................................................56
6. Outras causas de hipoglicemia ....................................56
7. Resumo .........................................................................56
Captulo 9 - Diabetes mellitus tipos
1 e 2 na infncia ...................................... 57
1. Introduo ....................................................................57
2. Epidemiologia ...............................................................57
3. Fisiopatologia ...............................................................58
4. Quadro clnico ..............................................................58
5. Diagnstico ...................................................................59
6. Tratamento ...................................................................60
7. Resumo .........................................................................61
Captulo 10 - Infeces no perodo
neonatal................................................... 63
1. Sepse neonatal..............................................................63
2. Infeces congnitas.....................................................65
3. Mortalidade neonatal x prematuridade........................69
4. Resumo..........................................................................69
Captulo 11 - Nutrio do lactente............ 71
1. Introduo.....................................................................71
2. Aleitamento materno....................................................71
3. Fisiologia da amamentao ..........................................73
4. Tcnicas de amamentao.............................................74
5. Contraindicaes ..........................................................75
6. Introduo de novos alimentos ....................................77
7. Alimentao no 2 ano de vida.....................................79
8. Suplementao de vitaminas e ferro ............................79
9. Resumo..........................................................................81
Captulo 12 - Desnutrio energtico-
-proteica .................................................. 83
1. Introduo.....................................................................83
2. Definio........................................................................83
3. Epidemiologia................................................................83
4. Etiologia.........................................................................83
5. Quadro clnico...............................................................84
6. Desnutrio grave..........................................................84
7. Diagnstico ...................................................................86
8. Tratamento....................................................................88
9. Sndrome de recuperao nutricional ..........................90
10. Resumo........................................................................90
Captulo 13 - Deficincias e excessos de
vitaminas................................................. 93
1. Introduo.....................................................................93
2. Vitamina A.....................................................................93
3. Vitamina D.....................................................................94
4. Vitamina E ....................................................................96
5. Vitamina K ....................................................................97
6. Vitamina B1 (tiamina)....................................................97
7. Vitamina B2 ..................................................................97
8. Vitamina C ....................................................................98
9. Resumo..........................................................................98
Captulo 14 - Anemias carenciais.............. 99
1. Introduo.....................................................................99
2. Anemia ferropriva..........................................................99
3. Anemia megaloblstica...............................................102
4. Resumo........................................................................105
Captulo 15 - Crescimento e
desenvolvimento.................................... 107
1. Introduo...................................................................107
2. Definio......................................................................107
3. Crescimento................................................................108
4. Baixa estatura..............................................................120
5. Avaliao do crescimento e desenvolvimento............121
6. Crescimento e desenvolvimento fsico na
adolescncia...............................................................123
7. Maturao sexual........................................................124
8. Desnutrio.................................................................124
9. Doenas cromossmicas e sndromes dismrficas.....124
10. Doenas sistmicas....................................................125
11. Outras consideraes................................................125
12. Desenvolvimento.......................................................126
13. Resumo......................................................................129
Captulo 16 - Ortopedia peditrica.......... 131
1. Displasia do desenvolvimento do quadril....................131
2. Doena de Legg-Calv-Perthes....................................133
3. Epifisilise....................................................................134
4. Joelho varo e joelho valgo...........................................135
5. P torto congnito.......................................................136
6. Escoliose idioptica do adolescente............................137
7. Osteocondrites............................................................138
8. Resumo........................................................................140
Casos clnicos......................................... 143
QUESTES
Captulo 1 - Neonatologia................................................157
Captulo 2 - Reanimao neonatal (atendimento ao
recm-nascido na sala de parto).....................................165
Captulo 3 - Alteraes do sistema nervoso do neonato.....168
Captulo 4 - Distrbios respiratrios no recm-nascido....170
Captulo 5 - Enterocolite necrosante neonatal................172
Captulo 6 - Ictercia e hiperbilirrubinemia no
recm-nascido.................................................................172
Captulo 7 - Alteraes sanguneas do recm-nascido....175
Captulo 8 - Recm-nascidos de mes diabticas............176
Captulo 9 - Diabetes mellitus tipos 1 e 2 na infncia......178
Captulo 10 - Infeces no perodo neonatal..................179
Captulo 11 - Nutrio do lactente..................................184
Captulo 12 - Desnutrio energtico-proteica...............190
Captulo 13 - Deficincias e excessos de vitaminas.........192
Captulo 14 - Anemias carenciais.....................................193
Captulo 15 - Crescimento e desenvolvimento................195
Captulo 16 - Ortopedia peditrica..................................203

COMENTRIOS

Captulo 1 - Neonatologia................................................207
Captulo 2 - Reanimao neonatal (atendimento ao
recm-nascido na sala de parto).....................................215
Captulo 3 - Alteraes do sistema nervoso do neonato...219
Captulo 4 - Distrbios respiratrios no recm-nascido....220
Captulo 5 - Enterocolite necrosante neonatal................224
Captulo 6 - Ictercia e hiperbilirrubinemia no
recm-nascido.................................................................224
Captulo 7 - Alteraes sanguneas do recm-nascido....227
Captulo 8 - Recm-nascidos de mes diabticas............229
Captulo 9 - Diabetes mellitus tipos 1 e 2 na infncia......230
Captulo 10 - Infeces no perodo neonatal..................231
Captulo 11 - Nutrio do lactente..................................237
Captulo 12 - Desnutrio energtico-proteica...............246
Captulo 13 - Deficincias e excessos de vitaminas.........248
Captulo 14 - Anemias carenciais.....................................251
Captulo 15 - Crescimento e desenvolvimento................252
Captulo 16 - Ortopedia peditrica..................................262

Referncias bibliogrficas....................... 263

 P E D I AT R I A
PEDIATRIA

CAPTULO

1
Neonatologia

Adriana Prado Lombardi / Jos Roberto Vasconcelos de Arajo / Marcelo Higa

1. Introduo AIG** Adequado para a Idade Gestacional

GIG** Grande para a Idade Gestacional
A palavra neonatologia deriva de natos, que em latim
signica nascer, e logos, tratado ou estudo. Em resumo, a * Peso absoluto do RN. No importa a IG do nascimento.
** Peso de nascimento em relao ao peso esperado para a IG.
neonatologia o conhecimento do recm-nascido huma-
no. Logo, uma das especialidades peditricas que tem a O peso de nascimento deve ser classicado de acordo
ateno voltada ao recm-nascido sadio ou com problemas com a IG. Para tal, utiliza-se o grco de crescimento intrau-
de sade. Recm-Nascido (RN), por denio, a criana terino desenvolvido por Lubchenco e colaboradores. Aque-
cuja idade vai desde o nascimento at o 28 dia de vida. les com peso entre os percentis 10 e 90 (de acordo com a
Recentemente, houve muitos progressos com relao aos IG) so classicados como Adequados para a Idade Gesta-
cuidados do RN, o que vem propiciando maior e melhor so- cional (AIGs); aqueles abaixo do percentil 10 so Pequenos
brevida, principalmente aos pequenos prematuros. para a Idade Gestacional (PIGs); e, por ltimo, os que esto
acima do percentil 90 so Grandes para a Idade Gestacional
2. Conceitos (GIGs).
Os RNs so classicados de acordo com a Idade Gesta-
cional (IG) e o peso ao nascimento, conforme ilustrado na
Tabela 1.
Tabela 1 - Classicao dos RNs de acordo com a IG e peso ao
nascimento
RN a Termo (RNT) Entre 37 e 42 semanas de gestao
RN Ps-Termo (RNPosT) Aps 42 semanas de gestao
Os nascidos antes de completarem
RN Pr-Termo (RNPreT)
37 semanas de gestao
Pr-termo extremo 26 a 30 6/7 semanas
Pr-termo limtrofe 36 a 36 6/7 semanas
Baixo peso ao
Peso <2.500g
nascimento*
Muito baixo peso ao
Peso <1.500g
nascimento*
Extremo baixo peso ao
Peso <1.000g
nascimento*
PIG** Pequeno para Idade Gestacional Figura 1 - Curva de adequao peso/IG

15
 PEDIATRIA
PEDIATRIA

3. Avaliao da idade gestacional ao Capurro somtico

nascimento
Pode ser estimada pela Data da ltima Menstruao
(DUM), pela ultrassonograa (USG) gestacional precoce Pregas
(at 14 semanas) ou pelo exame fsico do RN. Os sinais fsi- plantares
cos recebem pontuao para o clculo da IG. importante
lembrar que o melhor mtodo para estimar a IG continua
sendo a DUM (quando a me sabe e quando os ciclos so
regulares), seguida da USG precoce e, por ltimo, o esco-
Glndulas
re do exame fsico. H 2 escores que podem ser utilizados: mamrias
o de New Ballard e o de Capurro (Tabela 2). No exame do
RN prematuro, prefervel o uso do escore de New Ballard,
pois avalia mais critrios neurolgicos que somticos.
Formao do
Tabela 2 - Capurro: avaliao da IG pelo exame do RN mamilo
Capurro somtico
(para RNs maiores que 34 semanas de IG)
0 = muito na, gelatinosa
5 = na e lisa
Formato da
10 = algo mais grossa, discreta descamao orelha
Textura da supercial
pele 15 = grossa, gretas superciais, descamao de
mos e ps
Capurro
20 = grossa, apergaminhada, com gretas somtico
profundas
(para RNs maiores que 34 semanas de IG)
0 = sem pregas
5 = marcas mal denidas sobre a metade
anterior da planta
10 = marcas mal denidas sobre a metade
anterior e sulcos no tero anterior
15 = sulcos na metade anterior da planta
20 = sulcos alm da metade anterior da planta
0 = no palpvel
5 = <5mm
10 = entre 5 e 10mm
15 = >10mm
0 = apenas visvel
5 = arola pigmentada, dimetro <7,5mm
10 = arola pigmentada, pontiaguda, borda no
levantada, dimetro <7,5mm
15 = borda levantada, dimetro <7,5mm
0 = chata, disforme, pavilho achatado
8 = pavilho parcialmente encurvado na borda
16 = pavilho parcialmente encurvado em toda a
parte superior
24 = pavilho totalmente encurvado
Soma da pontuao + 204 = ________ dias
C.S.: _________ sem ________ dias

Tabela 3 - Mtodo de New Ballard para estimativa de IG do RN

-1 0 +1 +2 +3 +4 +5

Postura -- --

ngulo de
exo do --
punho

Retrao
-- --
do brao

ngulo
poplteo

Sinal do
xale --

Calcanhar/
--
orelha

16

CAPTULO
12
Desnutrio energtico-proteica
Adriana Prado Lombardi / Jos Roberto Vasconcelos de Arajo / Marcelo Higa
1. Introduo
A Desnutrio Energtico-Proteica (DEP) uma condio
de elevada prevalncia nos pases do 3 mundo e est dire-
tamente associada desigual distribuio de renda e, por-
tanto, de alimentos. A DEP pode ocorrer secundariamente
a doenas crnicas ou disabsortivas, condies psicopa-
tolgicas e maus-tratos. A DEP est associada a um maior
risco de infeces, mortalidade precoce, alm de atraso no
desenvolvimento neuropsicomotor e produtividade na vida
adulta. A Organizao Mundial de Sade (OMS) estabele-
ceu uma meta de reduo em 50% da prevalncia de DEP
no mundo a partir do ano 2000.
No Brasil, a DEP primria vem decaindo de forma subs-
tancial dos anos 1970 at a presente dcada, fruto das me-
lhorias de condies sanitrias, melhora da renda e acesso
alimentao.
Dados do Sistema de Informaes Hospitalares do Sis-
tema nico de Sade (SIH/SUS) demonstram que, no ano
de 2004, a taxa de internao de crianas por DEP foi de
0,7 caso para cada 1.000 crianas, com variaes entre as
regies brasileiras, sendo que no Norte e Nordeste as taxas
chegaram a 1 e 1,1, respectivamente.
Figura 1 - Criana com aspecto de desnutrio grave
P E D I AT R I A
PEDIATRIA
2. Denio
A DEP uma sndrome metablica decorrente da de-
cincia de energia e protenas em propores variadas.
3. Epidemiologia
As crianas e os lactentes so os principais acometidos
em funo da elevada necessidade de nutrientes e de ener-
gia para o crescimento e o desenvolvimento. Podem apre-
sentar decincias de ferro, de cido flico, de vitamina C
e de cobre, em decorrncia de dietas inadequadas. O per-
odo compreendido entre o desmame e os 5 anos o mais
vulnervel, em razo do rpido crescimento, da perda da
imunizao passiva conferida pelo leite materno e do siste-
ma imunitrio em desenvolvimento. medida que as crian-
as se aproximam da adolescncia, as suas necessidades
nutricionais aumentam, pois a velocidade do crescimento
tambm aumenta. Os processos infecciosos associados
nutrio inadequada precipitam ou agravam a desnutrio,
e o indivduo desnutrido, por sua vez, mais suscetvel s
infeces.
4. Etiologia
A DEP pode ser de causa primria, quando h oferta in-
suciente de calorias, macro e micronutrientes. Uma situa-
o comum entre as populaes de baixssima renda eco-
nmica. A desnutrio secundria, no entanto, estabele-
cida quando existe uma doena orgnica subjacente, cujo
processo patolgico aumenta muito a demanda energtica,
como em casos de cardiopatias congnitas, encefalopatias,
pneumopatias crnicas, brose cstica, sndrome do intes-
tino curto, sndrome da imunodecincia adquirida (AIDS)
e outros.
83
 PEDIATRIA
PEDIATRIA

5. Quadro clnico C - Manifestaes agregadas

A manifestao clnica de aparecimento mais precoce So as manifestaes clnicas decorrentes de infeces,
o dcit ponderal, que constatado por meio do acom- distrbios metablicos, desidratao, distrbios hidroele-
panhamento das curvas de peso estacionrias ou descen- trolticos que se associam ao estado de desnutrio.
dentes, utilizando-se o grco do NCHS como padro de
referncia. Quando a desnutrio aguda, observa-se ini- 6. Desnutrio grave
cialmente um maior comprometimento do peso. Quando a
desnutrio se arrasta, tornando-se crnica, a estatura ca A desnutrio primria grave representa as formas clni-
tambm comprometida. Segundo Gmez e colaboradores, cas decorrentes de inadequado aporte alimentar. As princi-
as manifestaes da desnutrio podem ser: pais sndromes podem ser divididas em basicamente 3 tipos
clnicos de desnutrio:
A - Manifestaes universais - Marasmo;
- Kwashiorkor;
Esto presentes em todo quadro de desnutrio, inde- - Kwashiorkor-marasmtico.
pendentemente de etiologia ou intensidade:
- Reduo do ganho ponderal e, posteriormente, com-
A - Marasmo
prometimento do crescimento linear;
- Hipotroa muscular; um estado de m nutrio que resulta predominante-
- Diminuio da atividade (tendncia apatia), irritabi- mente de uma decincia calrica total, tanto energtica,
lidade, depresso mental, perverso do apetite (pica). quanto proteica (Figura 2). Ocorre principalmente em pases
em desenvolvimento. A causa bsica fundamentalmente en-
volvida o desmame precoce, em que h substituio do lei-
B - Manifestaes circunstanciais
te materno por frmulas com baixa qualidade e quantidade
Esto presentes de acordo com o tipo de decincia nu- de protenas e calorias. A instalao insidiosa, permitindo
tricional e a intensidade (Tabela 1). ao organismo certa adaptao falta de nutrientes. Acome-
te, na grande maioria das vezes, crianas menores de 1 ano.
Tabela 1 - Manifestaes circunstanciais da DEP de acordo com o
sistema acometido
Sistemas Efeitos
Sistema - Baixa produo de cido pelo estmago;
digestivo - Diarreia frequente, comumente fatal.
Sistema cardio- - Reduo do tamanho do corao, menor
vascular (corao volume de sangue bombeado, frequncia
e vasos sangu- cardaca baixa e hipotenso arterial;
neos) - Em ltima instncia, insucincia cardaca.
- Respirao lenta, capacidade pulmonar re-
Sistema
duzida;
respiratrio
- Em ltima instncia, insucincia respiratria.
- Reduo do tamanho dos ovrios nas mu-
Sistema lheres e dos testculos nos homens;
reprodutivo - Perda do impulso sexual (libido);
- Cessao dos perodos menstruais.
Sistema - Apatia e irritabilidade, embora o intelecto
nervoso permanea intacto.
- Baixa capacidade para realizar exerccios ou
Sistema
trabalhar, devido reduo do tamanho e
muscular
da fora dos msculos.
Sistema hemato-
- Anemia.
lgico (sangue)
- Hipotermia (temperatura corprea baixa),
frequentemente contribuindo para a morte;
Sistema meta-
- Acmulo de lquido na pele, resultante,
blico
principalmente, do desaparecimento da
gordura subcutnea.
- Comprometimento da capacidade de com-
Sistema imune
bater infeces e reparar feridas. Figura 2 - DEP tipo marasmo

84
volume 1

CASOS CLNICOS
CASOS CLNICOS

143
2012 FMUSP E mais: semiologias cardaca, pulmonar e abdominal sem
alteraes, alm de hematomas pardo-esverdeados nas
1. Um lactente, do sexo masculino, de 1 ms e 7 dias de ndegas e arroxeados nos braos e nas pernas. Foi realiza-
vida, nascido de termo, sem intercorrncias perinatais,
do o atendimento inicial de urgncia, e foram colhidos os
trazido por sua me para consulta de puericultura. A me
seguintes exames complementares: hemograma completo
est aflita, pois foi informada pela maternidade de que h
com plaquetas, coagulograma e PCR normais para a idade.
uma alterao no teste do pezinho. A tripsina imunorre-
Tomografia computadorizada de crnio: vide Figuras.
ativa, exame de triagem para fibrose cstica, apresentou
resultado acima do valor de referncia. O exame foi repe-
tido e confirmado. Apesar disso, a me diz que seu filho
est bem, mamando de acordo e sem nenhuma outra al-
terao. Exame clnico: normal.

a) Cite 3 outras doenas a serem rastreadas pelo Programa

Nacional de Triagem Neonatal:

CASOS CLNICOS
b) Considerando o resultado do teste do pezinho neste a) Cite a principal causa para os achados clnicos e radiol-
caso, cite a prxima conduta obrigatria em relao ao gicos encontrados:
lactente:

b) Cite outro exame complementar que deve ser solicitado

para o esclarecimento da principal hiptese diagnstica:

2012 FMUSP
2. Um lactente do sexo masculino, de 6 meses, trazido
ao pronto-socorro pelos pais, que notaram que a criana c) Aps o tratamento do quadro agudo e a estabilizao
est mais paradinha hoje. Os pais informam que ela clnica da criana, cite uma conduta obrigatria a ser
nunca apresentou problemas de sade antes ou histrico
adotada pela equipe de sade responsvel pelo atendi-
de quedas. Exame clnico: regular estado geral, corado, hi-
mento a ela:
dratado, Tax = 36C, FR = 46irpm, SatO2 = 96% em AA, FC
= 110bpm e glicemia capilar = 95mg/dL. Alm disso, est
hipotnico, pouco reativo aos estmulos, sonolento, com
fontanela abaulada e pupilas isocricas e fotorreagentes.
Fundo de olho: vide Figura.

2012 UNIFESP
3. Um Recm-Nascido (RN) do sexo feminino, idade ges-
tacional de 39 semanas, peso ao nascer de 3.200 gramas,
parto cesrea, com escore de Apgar de 1 e 5 minutos de

145
 - Conjugao deficiente da bilirrubina por reduo da
atividade da glicuroniltransferase;
- Excreo deficiente das bilirrubinas por diminuio de
suprimento de O2 para o fgado e no fechamento do
ducto venoso aps nascimento.
c) Como o RN de termo e adequado para a idade gesta-
cional, mesmo com a elevao dos nveis de bilirrubinas,
no h indicao de fototerapia, pois, com 68 horas de
vida, o RN est no perodo em que se observa o pico
da hiperbilirrubinemia fisiolgica. O indicado orientar
as mamadas frequentes (livre demanda), observar o n-
mero de evacuaes e o estado de hidratao do RN.
Caso 4
a) - Sndrome do desconforto respiratrio agudo: esta se-
ria a 1 hiptese, j que se trata de um prematuro, hi-
potrmico, com evidncia de dispneia;
- Sepse: materna ou precoce, pois se manifesta nas pri-
meiras 48 horas de vida com instabilidade trmica,
desconforto respiratrio, hipoglicemia;
- Meningite: instabilidade trmica, desconforto respira-
trio, hipoglicemia.
b) - Aquecer o recm-nascido: propiciar um ambiente tr-
mico neutro e minimizar o gasto energtico. Recm-
-nascidos de 2.000g ou mais no necessariamente
precisam estar assistidos numa incubadora, a menos
que apresentem alguma anormalidade como a do caso
clnico. A temperatura do ar da incubadora deve es-
tar entre 33 e 34C, para que a temperatura axilar seja
mantida entre 36 e 36,5C;
- Assistncia ventilatria: procurar ofertar oxignio umi-
dificado, aquecido e em concentraes (FiO2) conhe-
cidas;
- Monitorizao cardiorrespiratria: apesar de o recm-
-nascido no estar taquicrdico, importante ter mo-
nitorizao cardaca, presso arterial e oximetria para
verificar a saturao de oxignio;
- Acesso venoso: coleta de exames como hemograma,
eletrlitos, glicemia, protena C reativa, gasometria,
funo renal; oferta de volume caso haja hipotenso,
de medicamentos e de glicose de 4 a 6mg/kg/min, pois
o recm-nascido dever permanecer em jejum at a
estabilizao do quadro.
Caso 5
a) Neste recm-nascido, os fatores de risco para hiperbilir-
rubinemia so:
- Tipo sanguneo materno (para incompatibilidade ABO),
pois a me tem tipo sanguneo O, e a criana, tipo san-
guneo A;
- Prematuridade (35 semanas);
- Irmos com necessidade de fototerapia;
- Diabetes gestacional levando a policitemia.
Aproveitando a questo, importante lembrar outros
fatores de risco para hiperbilirrubinemia:
- Etnia asitica;
- Idade materna >25 anos;
- Sexo masculino;
- Presena de equimos es ou cfalo-hematoma;
- Dificuldade no aleitamento materno.
b) O 1 procedimento a ser realizado, neste caso, colher
dosagem srica de bilirrubinas totais e fraes para ve-
rificar se necessria a fototerapia. Essa deciso ser
tomada de acordo com os nveis de bilirrubina para a
idade do recm-nascido. Considerando os valores esti-
mados de bilirrubina pela zona de Kramer (na prtica,
essa estimativa falha bastante e no levada ao p da
letra), o recm-nascido tem aproximadamente 9mg/dL
de bilirrubina. Aps termos o valor, devemos conferir no
grfico de Bhutani se h indicao de fototerapia. Ou-
CASOS CLNICOS
tros exames que devem ser solicitados neste momento,
para o recm-nascido, so:
- Pesquisa de anticorpo anti-A no sangue (eluato);
- Hemoglobina e hematcrito (anemia ou policitemia).
Se a ictercia for mais precoce ou se ela for mais prolon-
gada que o habitual, deveremos tambm solicitar:
- Dosagem de G6PD;
- Morfologia das hemcias;
- Reticulcitos e esfercitos;
- Pesquisa de anticorpos maternos para antgenos irre-
gulares.
Grfico de Bhutani:
Caso 6
a) O diagnstico doena hemoltica do recm-nascido
por incompatibilidade Rh. O quadro inclui ictercia ne-
onatal por incompatibilidade Rh com anemia hemolti-
ca levando insuficincia cardaca congestiva por cor
anmico.
151
volume 1

QUESTES
 P E D I AT R I A

PEDIATRIA

Neonatologia 2012 UNICAMP

4. O teste do reflexo do olho vermelho deve ser realizado
em quais recm-nascidos?
2013 INCA PEDIATRIA a) com suspeita de infeco congnita
b) todos
1. A pneumatose intestinal em neonatos, em geral, est c) com antecedente familiar de retinoblastoma
associada a: d) com suspeita de glaucoma congnito
a) enterocolite necrosante
Tenho domnio do assunto Refazer essa questo
b) invaginao intestinal
Reler o comentrio Encontrei dificuldade para responder
c) vlvulo do intestino mdio
d) hidrocele comunicante
2012 SANTA CASA SP
Tenho domnio do assunto Refazer essa questo 5. Durante exame fsico de um recm-nascido eutrfico
Reler o comentrio Encontrei dificuldade para responder voc observa pequenas vesculas csticas esbranquiadas
na rafe mediana do palato medindo cerca de 2mm e res-
2013 SANTA CASA DE BH tante da mucosa oral sem alteraes. A conduta correta
2. O teste do pezinho um exame de triagem neonatal. A neste caso :
dosagem de tripsina imunorreativa no sangue o mtodo a) iniciar tratamento tpico com nistatina para evitar pro-
gresso da doena
utilizado para triagem de:
b) iniciar tratamento com antibitico oral devido faixa etria

a) fibrose cstica
b) galactosemia
c) hiperplasia congnita suprarrenal
d) fenilcetonria
Tenho domnio do assunto Refazer essa questo
Reler o comentrio Encontrei dificuldade para responder
2013 UFRN PEDIATRIA
3. O aleitamento materno exclusivo, quando ocorre de
forma inadequada, com baixa ingesto, um fator asso-
ciado ao aparecimento da hiperbilirrubinemia na 1 se-
mana de vida e deve-se a:
a) baixa ingesto, que propicia o aumento de circulao
ntero-heptica da bilirrubina
b) excesso de captao da bilirrubina pelo hepatcito, com
a sobrecarga deste
c) elevada atividade da enzima glicuroniltransferase, que
aumenta a conjugao da bilirrubina
d) deficincia transitria do hormnio tireoidiano, presen-
te em recm-nascidos na 1 semana
Tenho domnio do assunto Refazer essa questo
Reler o comentrio Encontrei dificuldade para responder
QUESTES
c) encaminhar o recm-nascido a um odontopediatra para
possvel interveno
d) solicitar perfil lipdico, pois tais vesculas apresentam
contedo rico em gordura
e) no necessria nenhuma conduta, pois se trata de p-
rolas de Epstein
Tenho domnio do assunto Refazer essa questo
Reler o comentrio Encontrei dificuldade para responder
2012 UERJ
6. O neonatologista explicou me a importncia do teste
do olhinho. Com calma, escureceu o ambiente, pediu ao
auxiliar que segurasse a beb e se valeu do oftalmoscpio
conforme tcnica padronizada. Ao constatar leucocoria
(reflexo do olho de gato), pediu parecer oftalmolgico e,
nas possveis etiologias, fez meno a 2 tumores oculares
cuja incidncia maior nessa faixa etria. Quais so eles?
a) coloboma de ris e retinoblastoma
b) retinoblastoma e meduloepitelioma
c) melanoma coroide e coloboma de ris
d) meduloepitelioma e melanoma de coroide
Tenho domnio do assunto Refazer essa questo
Reler o comentrio Encontrei dificuldade para responder

157
volume 1

COMENTRIOS

Questo 272. Nos 4 primeiros dias de vida, a criana perde
at 10% do peso de nascimento em condies fisiolgicas,
recuperando o peso de nascimento em torno do 10 dia de
vida. Por volta do 5 ms de vida, a criana apresenta o do-
bro do seu peso de nascimento e ao final do 1 ano de vida
o triplo do seu peso de nascimento.
Gabarito = D
Questo 273. A sndrome de Turner caracteriza-se por baixo
peso e comprimento ao nascer, dobras cutneas frouxas na
regio cervical, micrognatismo, dobras epicnticas, hiperte-
lorismo mamrio, cbitos valgos, atraso puberal e valvulopa-
tias, em especial, artica. No pan-hipopituitarismo, as crian-
as apresentam peso e comprimentos normais ao nascer,
porm com baixo ganho estatural durante o 1 ano de vida.
Apresentam cabea esfrica, face curta e larga, osso frontal
proeminente, mandbula e mento subdesenvolvidos. Nos
meninos, observam-se micropnis, voz aguda mesmo aps
a puberdade; h atraso da maturao sexual em ambos os
sexos. Podem ocorrer manifestaes relacionadas a outras
deficincias hormonais, em especial, hipoglicemia. No atraso
constitucional do crescimento, o peso e o comprimento so
normais do nascimento at o 1 ano de vida, desacelerando
em torno dos 2 a 3 anos e podendo estar abaixo do percentil
3. A partir dos 3 anos, o crescimento reassume a velocidade
normal, alcanando a estatura-alvo. Na resistncia ao hor-
mnio tireoidiano, no haveria os estigmas descritos.
Gabarito = A
Questo 274. Os reflexos primitivos ou de desenvolvimen-
to esto presentes ao nascimento e devem ser extintos em
torno de 6 meses. Alguns desses reflexos so o Moro, pre-
enso palmar, pontos cardeais e tnico-cervical. Constitui
anormalidade nesses reflexos: resposta assimtrica e/ou
persistente alm dos 6 meses, devendo ser investigada. Por
outro lado, existem os reflexos que aparecem mais tardia-
mente que indicam maturao de sistema nervoso central,
e atrasos no aparecimento desses reflexos podem demons-
trar comprometimento das funes motoras dos lactentes.
A Tabela a seguir resume as principais manifestaes e a
poca de suspeita:
Manifestaes Patolgico (poca)
Ausncia do reflexo de Landau:
quando a criana levantada do
decbito ventral e mantida sus-
pensa, apoiada sobre o ventre, A partir do 6 ms
ela deve manter-se em extenso
e no deve deixar cair a cabea e
os membros.
Ausncia do reflexo de paraque-
dista: quando a criana manti-
da no ar e se procede repentina-
A partir do 7 e do 9 ms
mente ao abaixamento passivo
da cabea, ela deve estender os
braos, a fim de apoiar-se.
Persistncia do reflexo de Moro A partir do 6 ms
Comentrios
Manifestaes Patolgico (poca)
Persistncia do reflexo de pre-
enso: punhos quase sempre A partir do 3 ms
fechados
Gabarito = D
Questo 275. Segundo a classificao de Gmez, crianas
com dficit <10% com relao ao percentil 50 de peso para
a idade so consideradas normais. Aquelas com 10 a 24%
de dficit em relao ao percentil 50 de peso para a idade
so classificadas como apresentando desnutrio leve ou
de 1 grau. Aquelas com 25 a 39% de dficit so classifica-
das como moderada ou de 2 grau e finalmente, aquelas
com dficit 40% so classificadas como tendo desnutrio
grave ou de 3 grau. Sistematizando:
- <10% de dficit: normal;
- 10 a 24% de dficit: grau I;
- 25 a 39% de dficit: grau II;
- Acima de 40% de dficit: grau III.
Gabarito = A
Questo 276. O peso da criana geralmente dobra no 5
ms, triplica at o 1 ano e quadruplica at o 3 ano, sendo
que no 1 trimestre ganha entre 25 e 30g ao dia; no 2 tri-
mestre, entre 20 e 25g/d; e no 3 e 4 trimestres, cerca de
15g/d. Portanto:
- 1 ms ganha, em mdia, 700g - peso = 4.000g;
- 2 ms ganha, em mdia, 700g - peso = 4.700g;
- 3 ms ganha, em mdia, 700g - peso = 5.400g;
- 4 ms ganha, em mdia, 600g - peso = 6.000g;
- 5 ms ganha, em mdia, 600g - peso = 6.600g;
- 6 ms ganha, em mdia, 600g - peso = 7.200g;
- 7 ms ganha, em mdia, 600g - peso = 7.800g.
Gabarito = D
Questo 277. A baixa estatura definida como aquela me-
dida <2 desvios-padro pelo escore z da OMS, em relao
mediana esperada para a idade e o sexo. Com base na curva
do NCHS, considera-se o percentil 3 como o limite, abaixo
do qual h deficincia do crescimento (failure to thrive). O
CDC desde 2000 vem utilizando os seguintes valores para
definir distrbios em relao ao peso e altura:
ndice
Percentil Estado nutricional
antropomtrico
COMENTRIOS
IMC para idade 95 Sobrepeso
IMC para idade >85 e <95 Risco de sobrepeso
Gabarito = A
Questo 278. A fontanela posterior ou lambdoide costuma
fechar-se entre a 6 e a 8 semanas de vida. Sua persistn-
cia sugere hidrocefalia ou hipotireoidismo congnito. A
fontanela anterior ou bregmtica fecha-se por volta dos 18
meses de vida, entretanto se pode considerar o seu fecha-
mento normal a partir dos 9 meses.
Gabarito = E
261