HISTORIA CLINICA PEDIATRICA 4. DATOS DE IDENTIFICIAGION DEL PACIENTE. ‘pelos y rombres (Cama Historia clniea Sexo Fecha de nacimiento Fad completa Nes] Fem C1 indet. C] [Dia Mesto AM oD 4H Luger de racmienta Procedencia infemante Nombre del pacre Nombre de a madre Clase de usuario Tipo y No de documento (sec [Pat Cec Cre L]P0s, cute Coro, cuar Fecha de elaborecion de a Fistora Hora de elaboracon Dia Mes Ato Hoa Min 2. MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL 3. ANTECEDENTES FAMILIA (Marque con X e indique el parentesco) [1 Dabetes [1 Congenitos ead = LF-4 Edad |) Cancer Epilepsia [Hipertension [Tuberculosis Ci Carciovescular Cy Tabaquismo (Asma Aotoiismo Alegias [1 Brogadicoa Oiros 4. ANTECEDENTES PERINATALES Emarazo contrlado Embarazo normal Paro normal }si[]_No []_Nosabe [] si[]_No []_Nosabe [] Si[]_No []_Nosabe (1) eso alnacer Tala al never ‘Neonato sand gt em|sif] No] Nosabe [] [Observaciones:5. ANTECEDENTES NUTRICIONALES Lactancia materna Duracion lactancia materna Edad ablactacon 'si{_]_No [| _Nosabe [) meses Meses Bibertn acualmente Férmula actueimente jsi{]_No []_Nosabe [) si[] No []_Nosabe [] Cual Aimentacin actual: 6. DESARROLLO [Control cetalico ‘Sonrisa social Gira (supino-prono} ‘Seestacion sin apayo meses. meses| neses| meses| Geieo Mercia sin apoyo Primeros denies ‘Control esintores meses. mases| meses! meses| ‘Sonidos guturales Daiabos Palabras completas Frases complelas [Comporamienio Escolaridadrendimiento Observaciones: 7. VACUNAGION (Marque y escriba la fecha. Utiice para aotualizar la informacién on nuevas consultas) (sce (i pT -Po Cit Hb {L] Sarampion Ch Hop B (iz per—Po Ce Hb [Paperas (C2? Hes. B (Js DPT-Po (eH (Rubel (LIS HepB (it Ret bpr=Po |) Ret Hib [Triple veal (Ie Ret. DPT-Po (CTR role wie L6rras 8. ANTECEDENTES (En caso positivo, escriba 1.Patolégicas Si L]No L] 2, Hospitalaros Si EINO C1 3. Quirrgices Si LJNo LI] /4,Traumaticos Si L]No L] 5.Taxcos SEINo C] 6 Nergicos Si LJNo L] 7. Farmacolégioos_ Si LJNo L] (8. Transfusionales Si [No [1] 8. GO: Menara aos [Glos FURD@ Wes Ato 10 Orso numero aa derechay deseriba)9. INFORMACION SOCIOECONOMICA Ocupacion pacre ‘Ooupacion madre Persona que cuda a iio Padres viven juntos Tipo de vivienda Casa [J Apto. [] No. dormitorios | Cama individual? SiC] No []_Nosabe C1] Habitacion [1] Oto [si LJNo [1] cueducto Elecicdad —Alcantarilado | Teefono Animales siLINoC] [siEJNof] (siCJNoZ) [si EINo[] |i CINo [) cual (bservaciones 40. REVISION POR SISTEMAS (Si anormal marque con X y describa ala derecha) L) Ojos. ORL Cardiovascular Respirator [1 Digestvo Dy Gerito-urinario Endoorino [1 Hematol6gico - inmunolégico (2 Piel [ZL Neuroiigio - mental 41. EXAMEN FISICO Peso kg Perc. Tala___om Pere PC an PA FC tmin [FR tmin_|TA T= mmiig Temp “Gd J Ree or ‘Aspect general idratacin, nuliown,eslado de concencia, ete) SISTEMA Normal | Anormal [DESCRIPCION (Si anormal, esrba el nimero del sstoma y dscrta los halaegos) 1. Cabeza Oo Oo 2.Cara Oo oO 3.Ojos ate 4. O'dos 5. Nariz U OU 6. Owernge co 7. Boca OU Oo 8.Cuelo nt Ft 8.Torax 10. Corazon O oO 11. Puimones: Oo OO 12. Abdomen Oo Oo 13. Genfournara 4 Ht "4. Penne ano 15. Osteoarticular |) Oo 16. Caderas. Oo oO a7 Newolégeo | F] | F} 18. Piel y faneras [TT 0 19. Oiros U UO12. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS EFECTUADOS 413. IMPRESIONES DIAGNOSTICAS. 44, PLAN DE ESTUDIO Y DE MANEJO Nombre del médico Firma y selloFicha de Identidad: Nombre: Ceduie Ecad. Sexo: Fesna de nacimiento: Escolaridac: Profesion u cficio, Suoléo: Aportacion en la Tabaguismo: + J Alooholisma: + / - Drogas: +1 = Enfermedades actuales: SI/NO Enfermodades de la infancia: Alergias: ¢. Abuelos patemos: ABUELO Edad: Tabaguisme: + | - Alcoholismo: + /- Enfermedades: SI/NO Alergias: Teléfono. Focha do olaboracién de la histori: Religion b. Madre: Edad: Escolaridad: Profesion uoficio: ‘Sueldo: Quign cuida all Aportacion en la casa: Tabequsme: + / - Alcoholisme: + / - Drogas: + / - Gestas: 0123456 Pas: 0123456 Abortos: 0123456 Cesareas: 0123456 Métedos de planificacién familiar: Enfermedades actuales: SI/NO Enfermedades de la infancia: Alergias: ABUELA Edad Tabaquisme: + J - Alconolsma: + / Enfermedades: SI/NO Alergias:d_ Abuetos maternos: ABUELO ABUELA Eded Edad Tebacuisma +/- Tabaquisme + 1- Aleahotsms +/- Alconolsme: +/- Erformadados: S1/ NO Enfermedades: SI/NO Alorgias: Alorgias Hermanos ceed Otros familiares: Soo. CConviven en ta misma casa Enfermedades: SI/NO- Enfermedades: Alergias Alergias: 9. COMBE: Antecedentes Personales No Patolégicos: Productode que nim Degestas 1 20 34S Complcaciones durante elembaraza: SI/NO_ ‘Tomo algun medicamentoo vitaminas: SI/NO Exposicion a ragiacién: SI /NO So tomaron ecogrdfias orogistos: SI/NO ‘Cuantas, Hubo suttimierto fetal: SI/NO Qulminaciér: ‘Semanas de gestacion: 1 2 3, 4. Duracién del rabajo de parto: hs. DIAS Perio eutécico o cistécico: Motives de casarea: oro el producto: SI/NO Reepiradién dd prodido: — NORMAL/ANORMAL, Peso al nacer: ka Talla cm. ——_-Perimeiro cefaico: om, ketericis = S1/NO. Complcaciones neonatales: SI NO. ‘Sediode atajunto con lamaire: —SI/ NO.Diadeonfalorrexis: __DIAS._Huboon‘ali's SI/ NO. 2. Alimentacién: ‘Seno matemo y el tiempo y razones de ser lo contrerio: Iniciode leche: Tipo deleche: NAN‘ __meses, NAN-2__meses, NIDO kinder__meses, OTRA___meses CCuands hubo o! cambio a leche entera o de transiiér: Edaddeablaciaden: ____ meses Con que se ablacto: ‘Allmontacién actual: Usa biberén ovasc: SI/NO__mese vaso___: SI/NO__meses, chupon:_: meses Inmuntzactonas y fechas de eas: VACUNA FECHA VACUNA FECHA ace TRIPLE VIRAL GRP) 4—Gafios SABIN 0246 ANTISARAMPION. PENTAVALENTE 246 ‘Id 12 anos. Der 2-4 anos, HEPANIS 8 2 46. CCuales de las inmurizaciones Ie Fata para su edad Denticgn'4 56 7.8 9 10 11 12 13 14 15 16 meses Edad.de dentickin Cuantas piezas de dienes tien b._ Desarrollo psicomotor: Camind: Scmtisa social Inicio del lengua Levantamianto de cabeza Integracion del lenguaje Sostenimiento de cabera Control de esfinteres: Sesenté solo: Inicio al jar Se pari con ayuda: Primaria Gatee: ‘Aprovechamiento escoler actusl: Case: ‘Cuantas habitsciones y para cuanias personas:Servicios de [EN CASOS DE SOSPECHA DE ALERGIAS)* + Agua S1INO Tone peluches: si Lu SI/NO No. + Gas SI/NO Colchas de peluche: ‘SIINO. + Drenaje si/No Mascots: su + ventilacion SI/NO No Donde tran Ie basura: Alfombras.o tapetes: SIINO Hey pavimentacién en la calle: SI/NO- Contidadde pcvoenlacass: — SI/NO Cantdad de humeded en a casa: sil Donde duorme o! nif: No Plagas: S1/NO Con quién dueine el nif: Antecedentes Personales Patolégicos: Enfermedades padecides en la actualided: Enfermedades padecidas en perfado necnatal SI /NO_ Enfomedades exantémicasy cuales: SI/NO En estas tltimas tubo complicaciones: SI/NO Intemamientoso intervanciones quinirgioas’ SI/NO Convulsionos fobriles: Hemotransfusiones: SI /NO_ Alergia a madcamentos: SI/NO_ Alergia a alimentos: SI/NO Pagecimiento Actual: Descripcion de signos y sintomas y los dias que tienen con estos: Vomtos S1/ NO. Exersta acuosa: $1 /NO_ Fiebre: S1/NO. Tos S1/ NO inorrea: SI NO Enupsiones: SI/NO Dificutad respiratoria: SI/ NOInicio del padecimiento: (Semiologia de cada sintoma*) Dolor aqudo oerénico: SI! NO- Sitio: Inadiacienes: Intensidex: Factores causales Factores atenuantos y exacorbantes: Medicamentos utlizados Resuliado de estos ‘Sintomas Generates: Interrogatorio Por Aparatos Y Sistemes: Respiratorio: Problemas al respirar- Respiracion rapide Respiracién lenta Cardiovascular: Agitamiento. S1/ NO Carsancio: Fatiga al comer yal hacer ojorcicio: SI/ NO Clanosis: SI/NO Digestive: Diairoa acuosa: SI/NO Color: SI/NO Moco: SI/NO_ Sanore: SI /NO Diamroa sélida (estrarimionto} SI) NO Sonidos al reseirar Secesiones al respirar: Color de esputo: Hipertensin: S1/NO- Hipotensién: S1/ NO ‘Sopios cardiacos: SI/ NO Detencion dal cracmianto: SIV NO Exoreia normal S1/ NO Bilis on ta oxcrata: SI/NO Frecuenciaen evacuacones: SI/NO Vomitas: $1/NO Forma de expulsar ol vorito: Cantidad de vomito:Consistancia dal vorito Gonitourinario: Poliuia: SI/ NO. Polaquiutia. S1/NO_ Disuria: SIVNO Sangre: SI/NO Nervioso: Hiperantividad: SI/ NO ‘Somnolencia (horas de suetic): Irtitabilidad: SI NO Falta ce movimiento: SI/NO- Misculo os quolético: Falta de movimientos: SI/ NO Movimientos involuntarios y voluntarios: SI/NO ‘Contraccién continua de masculos: SI/NO Piel y Fanoras: Erupcionss (Uceras, fistula, lesions}: Urs: Pato: Dientas (color, formactén, defornidaces) Darmatosis: (cualquier otratipo da losin cuténea): Gléndulas lor: Color: Frecuendiaalorinar: Tenesmo vesical: $I/ NO Pérdida de fuerza: SI/NO Cefaleas: $1/NO Paresias: SI/NO Parestesiasis: SI/NO_ Actalgias (y si va acompafiado de otro sintoma ‘como le febre): SI/ NO ‘Sintomas Gonoral Astonia: S1/ NO. Adinamia: $I/NO Anorexia SI/NO Ataque al estado general: SI/ NO Pardida de peso: SI/NO Detencién del crecimiento y desde cuando: Fiebre: SI/NO Exdmenes De Laboratorio y Resuttados De Cada Uno De Ellos: BH:HD. HCT___CM.H.G Leu ‘Sagmentades__En banda__Glucesa, cl yk Na mone___ EOS _ BaSO. Creatinina, ‘Tratamiento Utilizado: Medicamentos:Dosis: Diasde administracien Aiemativa de macicamantos homecpations Utrasonico: Planias medicinales: Diagnésticos Previos: Do mécicos familiares del IMSS: Do modicos particulares: De médioos de urgencias: EXPLORACION FISICA Peso actual Peso habitual Peso ideal Tala HABITUS EXTERIOR Edadaparenie ___cronolégica Coleracién de tegumeréos normal + “decubito, prono, supine, lateral * onbrazos + sedente + erecto + antalgicio. gatllo, geno pectoral CABEZA Po Mediaas fontinela ant. Ojps, = rofloje consensual = reflejometor + rellejo motormotor Omultimatado;INSPECCION Volumen Normalidad delas tetilas MOVIMIENTOS = amplexion—normales /1no PALPACION Transm. Vor o llanato PERCUSION claro pulmonar SUNO matidez SI/NO AUSCULTACION AREA PRECORDAL, CHQ.DELAPUNTA espacio intercostal ruidos ritmicos— Amigdalas: Paballones auriculeres, + implantacion alta, normal, baja Conducts auditive * secreciones, + cerumen liq., seco = coloracién, hiparhamico, normal membrana auditiva + normale roja * opaca bilo refeja luz Pulsos tiroideos fraquea * _amplaxacién —normalos / no TIRES + supraestemales * intercostales estertores: ‘murmulo vesicular soplos Si/No ruidos agregades Si/No Elaboré la historia clinica