tmmob TMMOB

ELEKTRK MHENDSLER
FOTORAF
ODASI
ENERJ YNETCS KURSU KAYIT FORMU
Ad Soyad : ......................................
Baba Ad : ................... Ana Ad: ..............
T.C. Kimlik Numaras : ......................................
Doum Yeri - Tarihi : ...... - / / ..
Nfusa Kaytl Olduu Yer : ......................................
Katlmak stenilen Eitim Program : BNA Enerji Yneticisi Eitimi SANAY Enerji Yneticisi Eitimi

Meslei (Bina Enerji Yneticisi Eitimi iaretleyenler) : Makina Mhendisi Elektrik Mhendisi
Teknik retmen ( Makina) Teknik retmen (Elektrik)

Meslei (Sanayi Enerji Yneticisi Eitimi iaretleyenler) : Makina Mhendisi . Mhendisi

Kaytl Olduu Meslek Odas : ......................................
Meslek Odas Sicil No : ... Mesleki Tecrbe (Yl) : ..
alt yeri ve Adresi : ........................................
....................................

Sertifikay almak istediiniz yeri iaretleyiniz: Eitim aldm EMO ubesi kamet ettiim ilin bal olduu EMO ubesi

deme ekli : KENDM FRMA

Fatura/Makbuz Kesilecek Firma / Kii Ad : ........................
Fatura Adresi : ......................................
Vergi Dairesi : ...... Vergi No : .......
Telefon: .................................. Faks : .................................
Cep Telefonu : ...................................................
E Posta :........................................ @ ..........................................
NEML NOT: ......... no lu hesaba (yatrlan hesaba aklama olarak:
Kursiyer ad-soyad ve Enerji eitim creti eklinde olacaktr TL cret yatrmanz ve dekontu 0 .. .. no lu
faksa gndermeniz gerekmektedir. Belirlenen Kurs cretine belge creti ve KDV dahil deildir. Fatura/makbuz firmaya kesilecek
ise bankaya yaplan demeyi mutlaka firma adyla yapnz.
Bavuruda bulunduum Enerji Yneticisi Eitiminin tm artlarna ve kurs Formda bilgileri bulunan bavuru
grevlilerinin tm szl ve yazl uyarlarna uymay batan kabul ediyorum. Kurs sahibinin yetkilendirme kursuna kabul
ve uygulamalar srasnda kendi ihmalim neticesinde ortaya kacak, kendimi ve edilmesi Uygundur/Uygun Deildir.
evremi etkileyecek her trl problemin, kaza ve hasarlarn tm sorumluluunu
stleniyorum. Deerlendirmeler iin gerekecek bilgiyi salayacam, yukarda
sunulan bilgilerin doruluunu beyan ederim. Bilgilerin doru olmadnn ube Enerji Yneticisi Eitimi Sorumlusu
ispatlanmas durumunda hibir hak talep etmeyeceimi taahht ederim. Ad-Soyad-mza
Bavuru tarihi:
Bavuru sahibi, imza:

BU BLM FRMA / KURUM TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR

Yukarda kiisel bilgileri ve imzas bulunan ahs halen firmamzda /kurumumuzda .. (1)olarak almaktadr.
Ad Soyad : .. Grevi : ..
mzas :
BU BLM EMO TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR (2)
2 Adet Fotoraf Kurs cretinin Yatrldna Dair Belge Nfus Czdan Fotokopisi
Aidat Borcu Yoktur Yazs (TMMOBye Bal Olduu Odasndan Alnan)
Mesleinde en az 2 (iki) yllk tecrbeye sahip olduuna dair belge (nceki ve/veya mevcut iyerinden alnan belge)
Noter onayl diploma veya k sureti (faklte sekreterliinden veya kamu kurumunda alanlar iin kurumlardan alnan onayl belgeler kabul
BELGE DZENLEME TARH
BELGE NUMARASI
KURS TARH

(1)
Mhendis, ..efi,. Mdr gibi nvan yazlacaktr. MEM.F.02-EY Yr.Tar.: 24.12.2010 De. No / Tar.:00/--
(2)
Eksik belge olmas halinde kayt ilemi iptal edilir.