PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN MAMPANG PRAPATAN
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Jl.KaptenP.TendeanNo.9Telp : 7971115 Fax : 79192187
Email : rsudmampangprapatan@gmail.com
JAKARTA
KodePos 12790

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : 26 /-1.778.14
Paket Pekerjaan : Belanja Bahan Laboratorium
Pada hari ini Senin, tanggal 11 Juli 2016, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Satriawan
NIP : 196207051987031007
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen RSU Kecamatan Mampang Prapatan
Dalam hal ini bertindak dalam wewenang dan jabatannya untuk dan atas nama Pemerintah
Kota Administrasi Jakarta Selatan, mengajukan pemesanan barang/pekerjaan kepada :

Nama Perusahaan : PT. Saba Indomedika

Alamat Perusahaan : Jl. Panjang no. 7 9 Jakarta 11520
Telp : 021 583566886
Untuk melaksanakan pekerjaan :
Organisasi SKPD : RSU Kecamatan Mampang Prapatan
Nama Kegiatan : Pengadaan Belanja Bahan Labolatorium
Lokasi : RSU Kecamatan Mampang Prapatan
Tahun Anggaran : 2016
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Rincian Barang:

Volume
NO Nama Barang Spesifikasi Harga Satuan Jumlah
Jml Satuan

EightCheck-3WP EightCheck-3WP
1 7 vial Rp. 287.334 Rp. 2.011.338
(normal) 1.5 ml (normal) 1.5 ml

EightCheck-3WP EightCheck-3WP
2 7 vial Rp. 287.333 Rp. 2.011.331
(Low) 1.5 ml (Low) 1.5 ml

EightCheck-3WP EightCheck-3WP
3 7 vial Rp. 287.333 Rp. 2.011.331
(high) 1.5 ml (high) 1.5 ml

Jumlah Rp. 6.034.000

Terbilang : Enam juta enam ratus tiga puluh tujuh ribu empat
PPN 10% Rp. 603.400
ratus rupiah
Total Rp. 6.637.400
2. Tanggal barang diterima : 11 Juli sampai dengan tanggal 11 Agustus 2016;
3. Waktu penyelesaian : selama 30 (Tiga puluh) hari kalender terhitung mulai tanggal 11 Juli
sampai dengan tanggal 11 Agustus 2016
4. Alamat pengiriman barang : Rumah Sakit Umum Kecamatan Mampang Prapatan
Jl. KaptenTendean No.9
Jakarta Selatan
5. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Jasa akan
dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari bagian sisa Pesanan
yang belum di kerjakan

Jakarta, 11 Juli 2016

Untuk dan atas nama

Pejabat Pembuat Komitmen Menerima dan menyetujui:
Rumah Sakit UmumKecamatan Untuk dan atas nama
Mampang Prapatan PT. Saba Indomedika

Satriawan Drs. Hartawan Setiawan, Apt

NIP 196207051987031007 Direktur