Ucha|Cedera Kepala Berat dengan Perdarahan Subaraknoidv

Cedera Kepala Berat dengan Perdarahan Subaraknoid

Ucha Clarinta, Rekha Nova Iyos

Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung

Abstrak
Cedera kepala merupakan penyebab utama yang paling sering mengakibatkan kematian dan kecacatan permanen setelah
kecelakaan. Perdarahan subaraknoid merupakan salah satu akibat kerusakan primer otak yang diakibatkan oleh cedera
kepala. Beberapa faktor yang berhubungan terhadap outcome adalah usia, skor awal Glasgow Coma Scale (GCS), refleks
pupil, keadaan hipotensi dan waktu prehospital. Di Indonesia kejadian cedera kepala setiap tahunnya diperkirakan
mencapai 500.000 kasus. Dari jumlah diatas , 10% penderita meninggal sebelum tiba di rumah sakit. Dari pasien yang
sampai di rumah sakit , 80% dikelompokan sebagai cedera kepala ringan, 10 % termasuk cedera sedang, dan 10 % termasuk
cedera kepala berat. Data primer diperoleh dari alloanamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Seorang
pria 55 tahun, dibawa ke rumah sakit dengan penurunan kesadaran setelah mengalami kecelakaan 5 jam yang lalu. Pasien
pingsan selama lebih dari 3 jam. Setelah sadar, pasien mengalami gangguan kesadaran dan gangguan status mental.
Terdapat perdarahan yang keluar dari hidung pasien namun tidak ada cairan yang keluar dari telinga. Temuan fisik yaitu
tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 80 x/menit, respirasi 18x/menit, suhu 36,5C. Pemeriksaan penunjang rontgen dan
computed tomography (CT) scan kepala terdapat fraktur os. Occipitalis kiri, dengan Hematom subaraknoid mengisi sulci &
falk cerebri, hematom intrasinus maksilaris kiri, ethmoidalis kiri & sfenoidalis. Pasien didiagnosis cedera kepala berat dan
ditatalaksana secara terpadu meliputi primary survey dan secondary survey. Cedera kepala bisa menyebabkan kematian
tetapi juga penderita bisa mengalami penyembuhan total. Jenis dan beratnya kelainan tergantung kepada lokasi dan
beratnya kerusakan otak yang terjadi. Cedera kepala merupakan masalah yang serius karena merupakan penyebab
kematian yang paling sering terutama pada kecelakaan kendaraan. Untuk menentukan tingkat keparahan pada penderita
cedera kepala digunakan pemeriksaan kesadaran dengan menggunakan GCS.

Kata kunci: cedera kepala berat, glasgow coma scale, perdarahan subaraknoid

Severe Trauma Capitis with Subarachnoid Haemorrage

Abstract
Head injury is the leading cause of the most frequent cause of death and permanent disability after accident. Subarachnoid
Hemorraghe is one of the primary result of brain damage caused by head injury. The sooner of operation is performed on
patients subarachnoid hemorraghe greater benefits provided. Several factors related to the outcome were age, baseline
score Glasgow Coma Scale (GCS), pupillary reflexes , hypotension and prehospital time. In Indonesia the incidence of head
injuries are estimated at 500,000 cases each year. From this estimate, 10% of patients die before arriving at the hospital.
The patients who reach the hospital, 80% classified as mild head injury, 10 % including mild head injury, and 10% including a
severe head injury. Primary data were obtained from allonamnesis, physical examination, and radiology finding. A 55 years
old man, was taken to hospital with head pain after an accident 5 hours ago. The patient had fainted 3 hours. After fainted
the patient had a mental disorder , conscious and seemed to moderate pain. There are bleeding or fluid from the nose
findings: blood pressure 120/70 mmHg, heart rate 80x/ minute, respiration 18x/menit, temperature 36.5C.
Investigations X-ray and Computed Tomography (CT) scan there is found as fracture os. Occipitalis sinistra with hematom
sub arachnoid, hematom intasinus maxillaris sinistra, ethmoidalis sinistra & sfenoidalis. Patients diagnosed with severe
head injury and managed in an integrated manner covering primary survey and secondary survey. Head injuries can cause
death but also the patient may experience a complete healing. The type and severity of abnormalities depending on the
location and severity of the brain damage that occurs. Head injury is a serious problem because it become one of the most
common causes of death in accident crashs. The level of severeness of injuries are based on the outcome of GCS.

Keywords: glasgow coma scale, severe head injury, subarachnoid hemorrage

Korespondensi : Ucha Clarinta, S.Ked, alamat Jl. Soemantri Brojonegoro 1, HP 085768561992, e-mail
uchaclarinta@yahoo.com

Pendahuluan
Cedera kepala merupakan salah satu terutama karena peningkatan penggunaan
masalah kesehatan yang dapat menyebabkan kendaraan bermotor. World Health
gangguan fisik dan mental yang kompleks.1 Organization (WHO) memperkirakan bahwa
Cedera kepala adalah salah satu penyebab pada tahun 2020 kecelakaan lalu lintas akan
kematian utama dikalangan usia produktif menjadi penyebab penyakit dan trauma ketiga
antara 15-44 tahun.2,3 Secara global insiden terbanyak di dunia.4
cedera kepala meningkat dengan tajam Indonesia adalah negara berkembang

J Medula Unila | Volume 4| Nomor 4| Januari 2016 | 188

Ucha | Cedera Kepala Berat dengan Perdarahan Subaraknoid
yang masih memiliki angka kejadian kecelakaan
yang tinggi. Data kecelakaan lalu lintas yang
diperoleh dari profil Kesehatan Indonesia
tahun 2011 secara nasional berjumlah 104.824
kejadian dengan jumlah kematian mencapai
29.952 orang, 67.098 orang mengalami luka
berat dan 89.856 luka ringan.5 Trauma kepala
adalah trauma mekanik terhadap kepala baik
secara langsung ataupun tidak langsung yang
menyebabkan gangguan fungsi neurologi yaitu
gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial baik
temporer maupun permanen.6
Trauma kepala mengakibatkan kelainan
struktural atau fisiologis pada fungsi otak oleh
faktor eksternal yang diindikasikan sebagai
onset baru atau perburukan dari satu atau
lebih gejala klinis berikut kehilangan
kesadaran, kehilangan memori tepat setelah
terjadinya trauma.7 Kelainan status mental
setelah terjadinya trauma (kebingungan,
disorientasi, pemikiran yang lambat dan lain-
lain), defisit neurologis (kelemahan, kehilangan
keseimbangan, perubahan penglihatan, praxis,
paresis atau plegia, kelainan sensoris, afasia
dan lain-lain) yang dapat terjadi sementara
atau presisten, lesi intrakranial. Faktor
eksternal yang dimaksud misalnya pukulan
pada kepala, kepala menabrak objek,
percepatan atau perlambatan pada otak tanpa
trauma eksternal pada kepala, penetrasi benda
asing, atau faktor eksternal lainnya.8
Komplikasi yang sering terjadi pada pasien
cedera kepala adalah perdarahan di otak,
penurunan kesadaran, perubahan perilaku
yang tidak begitu terlihat, dan defisit kognitif
yang dapat terjadi dan tetap ada.9
Perdarahan subaraknoid (PSA)
merupakan gangguan mekanikal sistem
vaskuler pada intrakranial yang menyebabkan
masuknya darah ke dalam ruang subaraknoid.10
Perdarahan ini biasanya terjadi pada beberapa
keadaan klinis, yang paling umum adalah
trauma kepala.11
Cedera kepala merupakan keadaan
yang serius, sehingga diharapkan para dokter
mempunyai pengetahuan praktis untuk
melakukan pertolongan pertama pada
penderita.12 Tindakan pemberian oksigen yang
adekuat dan mempertahankan tekanan darah
yang cukup untuk perfusi otak dan
J Medula Unila | Volume 4| Nomor 4| Januari 2016 | 189
menghindarkan terjadinya cedera otak
sekunder merupakan pokok-pokok tindakan
yang sangat penting untuk keberhasilan
kesembuhan penderita. Sebagai tindakan
selanjutnya yang penting setelah primary
survey adalah identifikasi adanya lesi masa
yang memerlukan tindakan pembedahan, dan
yang terbaik adalah pemeriksaan dengan CT-
scan kepala.13
Pada penderita dengan cedera kepala
ringan dan sedang hanya 3-5% yang
memerlukan tindakan operasi dan sisanya
dirawat secara konservatif. Prognosis pasien
cedera kepala akan lebih baik bila
penatalaksanaan dilakukan secara tepat dan
cepat.14
Kasus
Seorang pria 55 tahun datang ke
Rumah Sakit Abduk Muluk melalui Unit Gawat
Darurat (UGD) dengan penurunan kesadaran
setelah mengalami kecelakaan lalu lintas
tunggal terjatuh dari motor sejak 5 jam
sebelum masuk rumah sakit. Kepala pasien
terbentur aspal jalanan dan pasien tidak
sadarkan diri pasca kecelakaan. Keluarga
mengatakan pasien sempat mengalami muntah
satu kali setelah berada di Rumah Sakit Abdoel
Muluk. Pasien pingsan selama lebih dari 3 jam
dan tidak terdapat kejang pasca kecelakaan.
Namun, setelah sadar, pasien mengalami
gangguan kesadaran dan gangguan status
mental. Pasien menjadi gelisah dan berbicara
melantur. Pasien tidak ingat kejadian. Terdapat
perdarahan yang keluar dari hidung pasien
namun tidak ada cairan yang keluar dari
telinga. Terdapat luka-luka lecet pada lengan
dan kaki. Terdapat luka pada kepala bagian
belakang dan mengeluarkan darah. Buang air
besar dan buang air kecil normal. Pasien tidak
pernah mengalami kecelakaan sebelumnya.
Pasien tidak merokok, tidak minum alkohol dan
tidak mengkonsumsi narkoba saat
mengendarai motornya. Pasien juga tidak
memiliki riwayat alergi makanan dan alergi
obat-obatan.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan
kesadaran composmentis, Glassgow Coma
Scale (GCS) Eye 1 Verbal 2 Motorik 5, tekanan
darah 120/70 mmHg, nadi 80x/menit,
Ucha | Cedera Kepala Berat dengan Perdarahan Subaraknoid

pernafasan 18 x/menit, Suhu 36,5C, trauma
stigmata terdapat vulnus laceratum post
hecting di regio oksipital sinistra.
Dari pemeriksaan darah rutin didapatkan
hasil peningkatan leukosit. Dari pemeriksaan
CT-scan didapatkan hasil fraktur os. Oksipitalis
kiri, hematom subaraknoid mengisi sulci & falx
cerebri dan hematom intrasinus maksilaris kiri,
etmoidalis kiri & sfenoidalis.
Pembahasan
Pasien didiagnosis sebagai cedera kepala
berat et causa subaraknoid hemoragik. Dasar
diagnosis berdasarkan anamnesis, menurut
mekanisme terjadinya, pasien termasuk
mengalami cedera kepala tumpul yang
biasanya berkaitan dengan kecelakaan mobil-
motor, jatuh atau pukulan benda tumpul.
Menurut informasi dari keluarga pasien, pasien
mengalami kecelakaan tunggal yaitu terjatuh
dari motor dengan kepala terbentur.
Berdasarkan beratnya cedera, pasien
termasuk mengalami cedera kepala berat
dimana GCS digunakan secara umum dalam
deskripsi beratnya cedera penderita kepala.15
GCS pasien saat dibawa ke UGD (<24 jam)
adalah 8.
Dengan GCS, cedera kepala dapat
diklasifikasikan menjadi: 1) cedera kepala
ringan, bila GCS 13-15, 2) cedera kepala
sedang, bila GCS 10-12 dan 3) cedera kepala
berat, bila GCS 3-9.16
Pasien juga megalami sindrom
pascakonkusi dimana memiliki gejala psikis dan
neurologis kompleks yang timbul setelah
konkusi. Gejala-gejalanya dapat berupa
gangguan psikis, kognitif dan emosi/perilaku.17
Patofisiologi nya proses patologis pada
daerah system limbik dan/atau neurokorteks
serta jaras-jaras asosiasinya dapat
menyebabkan gejala neurobehaviour (defisit
fungsi kognitif dan/ atau gejala neuropsikiatri).
Lesi pada akson telah diakui sebagai pencetus
gejala sisa cedera otak. Lokasi yang sering
terlibat adalah forniks yang penting untuk
fungsi memori dan kognitif.18

Tabel 1. Skor GCS Pasien

Jenis Respon Respon Skor

Buka Mata Spontan 4
Perintah 3
Nyeri 2
Tidak ada respon 1
Verbal Orientasi baik 5
Disorientasi 4
Kata-kata tidak tepat 3
Suara tanpa arti 2
Tidak ada respon 1
Motorik Menuruti perintah 6
Melokalisasi nyeri 5
Fleksi terhadap nyeri 4
Dekortikasi 3
Deserebrasi 2
Tidak ada respon 1
Total 8

Kriteria diagnostic menurut Diagnostik
and Statistical Manual of Mental Disorders
(DSM-IV) sebagai berikut: 1) adanya riwayat
cedera kepala yang menyebabkan konkusi
serebral yang signifikan, 2) defisit kognitif
dalam hal atendi dan/atau memori dan 3)
muncul sekurangnya 3 dari 8 gejala berikut
yaitu kelelahan, gangguan tidur, nyeri kepala,
pusing, iritabilitas, gangguan afektif,
perubahan kepribadian, apati yang muncul

J Medula Unila | Volume 4| Nomor 4| Januari 2016 | 190

Ucha | Cedera Kepala Berat dengan Perdarahan Subaraknoid
setelah trauma dan menetap selama 3 bulan
meliputi gejala memburuk setelah trauma,
gangguan fungsi sosial dan demensia akibat
trauma kepala.19
Pasien pada kasus ini terdapat tanda-
tanda rangsang meningeal yang positif dari
hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan. Dimana
pada pasien ini terdapat kaku kuduk yang
positif. Selain itu pasien juga mengalami kaku
di bagian punggung (leher kebawah). Hal ini
dapat terjadi dikarenakan terdapat benda asing
(perdarahan) yang terdapat di dalam rongga
subaraknoid.20 Rangsang meningeal adalah
tanda-tanda adanya perangsangan selaput
otak. Terjadi oleh karena beberapa sebab
seperti, infeksi (meningitis), zat kimia (bahan
kontras), darah (perdarahan subaraknoid
(SAH)), atau invasi neoplasma (meningitis
carcinomatosa).21
Gambar 1. CT Scan Kepala Pasien
Dari pemeriksaan radiologi didapatkan
hasil CT-scan tampak lesi hiperdens mengisi
sulci & falx cerebri (slice 11-19), struktur
mediana tidak terdeviasi, sistema ventrikel tak
menyempit, sulci & gyri normal, tampak defek
fraktur os occipital kiri (slice 1-12), tampak
pemadatan intrasinus maksilaris kiri,
ethmoidalis kiri & sfenoidalis (slice 1-7), celula
mastoidea kanan & kiri baik. Kesan fraktur os
occipitalis kiri, dengan hematom sub araknoid
J Medula Unila | Volume 4| Nomor 4| Januari 2016 | 191
mengisi sulci & falx cerebri, hematom
intrasinus maksilaris kiri, etmoidalis kiri &
sfenoidalis.
Berdasarkan klasifikasinya dan setelah
dilihat dari hasil pemeriksaan radiologi CT-scan,
pasien mengalami lesi fokal, yaitu terdapat
perdarahan di intrakranial yang lebih tepat nya
di subarachnoid space.
Perdarahan subaraknoid terjadi akibat
pembuluh darah di sekitar permukaan otak
pecah, sehingga terjadi ekstravasasi darah ke
ruang subaraknoid. Perdarahan subaraknoid
umumnya disebabkan oleh rupturnya
aneurisma sakular atau perdarahan dari
arteriovenous malformation. Pada gambaran
radiologi, gambaran perdarahan subaraknoid
terdapat di cavum subaraknoid. Pendarahan
masuk ke dalam sulcus dan memberikan
gambaran hyperdense sulcus.22
Penatalaksanaan awal penderita cedera
kepala pada dasarnya memiliki tujuan untuk
memantau sedini mungkin dan mencegah
cedera kepala sekunder serta memperbaiki
keadaan umum seoptimal mungkin sehingga
dapat membantu penyembuhan sel-sel otak
yang sakit. Penatalaksanaan cedera kepala
tergantung pada tingkat keparahannya, berupa
cedera kepala ringan, sedang, atau berat.23
Prinsip penanganan awal meliputi survei
primer dan survei sekunder. Dalam
penatalaksanaan survei primer hal-hal yang
diprioritaskan antara lain airway, breathing,
circulation, disability, dan exposure, yang
kemudian dilanjutkan dengan resusitasi. Pada
penderita cedera kepala khususnya dengan
cedera kepala berat survei primer sangatlah
penting untuk mencegah cedera otak sekunder
dan mencegah homeostasis otak.24
Penanganan beberapa kasus cedera kepala
memerlukan tindakan operatif. Indikasi untuk
tindakan operatif ditentukan oleh kondisi klinis
pasien, temuan neuroradiologi dan
25
patofisiologi dari lesi.
Penatalaksanaan medika mentosa di
ruangan meliputi pemberian ringer lactat
inravena 20 tetes/menit, pemberian ringer
lactat disini sebagai resusitasi cairan intravena
dengan jalan memberikan cairan isotonik agar
sirkulasi tetap berjalan lancar. Pasien juga
diberikan oksigen via nasal kanal 3 liter/menit
Ucha | Cedera Kepala Berat dengan Perdarahan Subaraknoid
untuk mempertahankan ventilasi yang tetap
terkontrol, dengan sasaran tekanan CO2 (pCO2)
35-40 mmHg, sehingga terjadi vasokontriksi
pembuluh darah di otak yang menurunkan
aliran darah ke otak dan menurunkan tekanan
intrakranial. Antibiotik yang diberikan adalah
ceftriaxon 1x2 gr sebagai profilaksis sekaligus
terapi infeksi karena pada pasien terdapat luka
terbuka. Pasien juga diberi ranitidin 2x1 amp
untuk mengatasi efek samping dari pemberian
ceftriaxone berupa gangguan pencernaan
seperti mual, muntah, dll. Analgetik yang
diberikan pada pasien adalah ketorolac yang
digunakan untuk penatalaksanaan nyeri jangka
pendek namun penggunaannya tidak lebih dari
5 hari. Obat ini menghambat sintesis
prostaglandin, memediasi produksi analgesik
perifer, juga sebagai antipiretik dan
antiinflamasi.
Secara umum digunakan panduan
(indikasi tindakan operatif) jika volume masa
hematom mencapai lebih dari 40 ml di daerah
supratentorial atau lebih dari 20 cc di daerah
infratentorial, kondisi pasien yang semula
sadar semakin memburuk secara klinis,
terdapat tanda fokal neurologis semakin berat,
terjadi gejala sakit kepala, mual, dan muntah
yang semakin hebat, terdapat pendorongan
garis tengah sampai lebih dari 3 mm, terjadi
kenaikan tekanan intrakranial lebih dari 25
mmHg, terjadi penambahan ukuran hematom
pada pemeriksaan ulang CT-scan, dan terdapat
gejala akan terjadinya herniasi otak/terjadi
kompresi/obliterasi sisterna basalis.26
Pasien dirawat di bangsal selama 17 hari
dengan keadaan awal masuk mengalami
penurunan kesadaran, GCS pada saat masuk
adalah 8. Mulai hari ke-3 sampai ke-9
perawatan di bangsal, kesadaran pasien
perlahan-lahan semakin meningkat, GCS pasien
menjadi 11. Pasien tampak gelisah,
mengalami sulit tidur dan bicara yang kacau.
Tekanan darah dalam batas normal. Dari
pemeriksaan fisik neurologis, rangsang
meningeal positif dimana pasien mengalami
kaku kuduk. Pada hari perawatan ke 12-15
kesadaran pasien semakin membaik dengan
GCS 13. Pasien sudah mulai bisa diajak
berinteraksi dengan lingkungan sekitar. Kaku
kuduk sudah semakin berkurang. Pada hari
J Medula Unila | Volume 4| Nomor 4| Januari 2016 | 192
keperawatan ke 16 kesadaran pasien sudah
mulai membaik, dengan GCS 14 dan kaku
kuduk yang sudah mulai menghilang. Pada hari
perawatan ke-17 pasien sudah dapat
dipulangkan. Saat pulang, pasien sudah
memenuhi kriteria untuk dipulangkan, yaitu: 1)
GCS 15 dan CT tidak diindikasikan, 2)
pencitraan kepala atau servikal normal dan
GCS kembali 15, 3) adanya perbaikan dari
semua tanda dan gejala klinis, 4) tidak ada
faktor lain yang membutuhkan perawatan di
rumah sakit, 5) adanya transportasi pulang
yang mendukung dan ada yang merawat di
rumah dan 6) jika tidak ada yang merawat di
rumah, pulangkan pasien jika tidak ada risiko
komplikasi yang berarti.
Simpulan
Cedera kepala merupakan masalah yang
serius karena merupakan penyebab kematian
yang paling sering terutama pada kecelakaan
kendaraan. Jenis dan beratnya kelainan akibat
cedera kepala tergantung pada lokasi dan
beratnya kerusakan otak. Terjadinya cedera
kepala, kerusakan dapat terjadi dalam dua
tahap yaitu cedera primer yang merupakan
akibat langsung dari benturan, dan cedera
sekunder yang terjadi akibat proses patologis
yang timbul sebagai tahap lanjutan dari
kerusakan otak. Aspek aspek terjadinya cedera
kepala dikelompokan menjadi beberapa
klasifikasi yaitu berdasarkan mekanisme cedera
kepala, beratnya cedera kepala dan
morfologinya. Kerusakan otak sering kali
menyebabkan kelainan fungsi yang menetap,
yang bervariasi tergantung kepada kerusakan
yang terjadi, apakah terbatas (terlokalisir) atau
lebih menyebar (difus). Kelainan fungsi yang
ditimbulkan juga tergantung pada bagian otak
mana yang terkena. Gejala yang terlokalisir
bisa berupa perubahan dalam gerakan, sensasi,
berbicara, penglihatan dan pendengaran.
Kelainan fungsi otak yang difus bisa
mempengaruhi ingatan dan pola tidur
penderita, daan bisa menyebabkan
kebingungan dan koma. Untuk menentukan
tingkat keparahan pada penderita cedera
kepala digunakan pemeriksaan kesadaran
dengan menggunakan GCS.
Daftar Pustaka
1. Irawan H, Setiawan F, Dewi, Dewanto G.
Ucha | Cedera Kepala Berat dengan Perdarahan Subaraknoid
Perbandingan glasgow coma scale dan
revised trauma skor dalam memprediksi
disabilitas pasien trauma kepala di rumah
sakit atma jaya. Maj Kedokt Indon. 2010;
60(1):437-42.
2. Japardi I. Cedera kepala. Jakarta: PT
Bhuana Ilmu Populer; 2004.
3. Riyadina W. Profil cedera akibat jatuh,
kecelakaan lalu lintas dan terluka benda
tajam atau tumpul pada masyarakat
Indonesia. Jur. Peny Tdk Mlr Indo. 2009;
1(1): 1-11.
4. Mass AIR, Stocchetti N, Bullock R.
Moderate and severe traumatic brain
injury in adults. Lancet Neurol. 2008; 7(2):
728-41.
5. Oktaviana, F. Gambaran kecelakaan lalu
lintas pada kendaraan bermotor roda dua
di RSUPN cipto mangunkusumo tahun
2003-2007 [skripsi]. Jakarta: Universitas
Indonesia; 2008.
6. Sidharta P, Mardjono M. Neurologi klinis
dasar. Jakarta: Dian Rakyat; 2005.
7. Brain Injury Association of Michigan.
Traumatic brain injury provider training
manual. Michigan Department Of
Community Health; 2005.
8. Bordignon KC, Arruda WO. CY scan
findings in mild head trauma: a series of
2000 patients. Arq Neuropsiquiatr. 2002;
60: 204-10.
9. Corwin, E.J. Buku saku patofisiologi edisi
ke-3. Jakarta: EGC; 2009.
10. Gruenthal M. Subarachnoid hemorrhage
instant diagnosis and treatment. Edisi ke-
6. USA: Mosby Inc; 2004.
11. Setyopranoto I. Penatalaksanaan
perdarahan subaraknoid: CDK-199. 2012:
39(11).
12. Ali J, Brasel K, Burris DG, Cioffi WG,
Cooper A, Hollands M, et al. Advanced
trauma life support for doctors. USA:
American College of Surgeon; 2004.
13. Markam S, Atmadja DS, Budijanto A.
Cedera tertutup kepala. Jakarta: Balai
Penerbit FK UI;1999.
14. Sidharta, Priguna. Neurologi klinis dalam
J Medula Unila | Volume 4| Nomor 4| Januari 2016 | 193
praktek umum. Jakarta: Dian Rakyat;
2009.
15. Jenny B. Develepment of glassgow coma
scale and outcome scale. Nepal J Neurosci.
2005;2(1):24-8.
16. Bederson JB, Connolly ES, Batjer HH,
Dacey RG, Dion JE, Diringer MN, et al.
Guidelines for the management of
aneurysm subarachnoid hemorrhage.
2009; 40(3):994-1025.
17. Teasdale G, Matthew P. Mechanism of
cerebral concussion, contusion and other
effects of head injury. Philadelphia; WB
Saunders Co; 2003.
18. Iverson GL, Brooks BL, Lovell MR, Collins
MW. No cumulative effects for one or two
previous concussions. Br J Sports Med.
2006; 40(1):725.
19. Boake C, McCauley SR, Levin HS, et al.
Diagnostic criteria for post concussion
syndrome after mild to moderate
traumatic brain injury. J Neuropsychiatry
Clin Neurosci. 2005; 17(3):3506.
20. Adams RD, Victor M. Principles of
neurology. Edisi ke-4. United States of
America: Mc Graw Hill Co; 2000.
21. Lumbantobing S.M. Vertigo tujuh keliling.
Jakarta: Balai Penerbit Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia; 2007.
22. Rabinstein AA, Weigand S, Atkinson JL,
Wijdicks EF. Patterns of cerebral infarction
in aneurysmal subarachnoid hemorrhage.
2005; 36(2): 992-7.
23. Hafid A, Jong WD. Buku Ajar Ilmu Bedah.
Edisi ke-2. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC; 2007.
24. Ariwibowo, Haryo. Art of therapy. Sub
Ilmu Bedah. Yogyakarta: Pustaka Cendekia
Press of Yogyakarta; 2008.
25. Brain Injury Association of Michigan.
Traumatic brain injury provider training
manual. USA: Michigan Departement Of
Community Health. 2008.
26. Coles JP. Imaging after brain injury. Br J
Anaesth. 2007; 99(1):49-60.
27. Ghajar J. Traumatic brain injury. Lancet.
2000;356(1):923-29.