Lampiran 1 : Contoh Buku Kas Umum

Buku Kas Umum (model tabelaris)

Bulan:.....................Tahun
Masuk ..................................... Keluar ................................
Tgl Urai Jml Ma Ma Ma Ma Lain-
Lai
Uraian Jml Ma Ma Ma Ma
. an n-
lain
lain

Penutupa
n
Tgl.

Penutupa
n

Buku Kas Umum (model tabelaris)

Bulan:.....................Tahun
Masuk ...................................... Keluar ..................................
Tgl Uraian BPK Jml
Uraian BPK Jml
.

Penutupan

Tgl.

Penutupan
Lampiran 2 : Contoh Buku Penolong atau Buku Kas Pembantu
Buku Kas Pembantu
Masuk ................................................... Keluar ...............................................
Tgl. Uraian Jumlah Tgl. Uraian No. Buku Jumlah

Penutupan Penutupan
Lampiran 3 : Contoh Buku Pembelian Perlengkapan

Bentuk Buku Pembelian Alat-alat

No Nama Harga Jumlah Faktor
Bali Tgl. Banyaknnya Dibeli Dari Perusahaan Ket.
. Barang Satuan Harga No.
Lampiran 4 Contoh Buku Inventaris
Buku Inventaris
No. Nama Barang Terima Tgl. Banyaknya Diperoleh dari Harga satuan Jumlah harga Ket.
Lampiran 5 Buku Kegiatan Pendidikan
Buku Kegiatan Pendidikan
No Kelas dan Jumlah
Hari dan Tanggal Jenis Kegiatan Uraian Kegiatan Tempat Kegiatan Keterangan
. santri yang ikut
Lampiran 6 Contoh Buku Kegiatan Harian Kelas
Buku Harian Kelas

Sumber
Paraf
Jam Nama Bahan Santri yang hadir Ket.
Hari/tgl Guru
Pelajara Guru/Pelaksan Kelas Pelajaran tempat
.
n a Bab/halama
Kelas
n I II III IV
Jumat 1.
.........../ 2.
.........../ 3.
20....... 4.
5.
6.
7.
8.
Sabtu 1.
............/ 2.
............/ 3.
20........ 4.
5.
6.
7.
8.
Untuk PDMP dan PDMU diisi Kelas I dan II
Wali Kelas

(..........................................)
Lampiran 7 Contoh Buku Agenda dan Buku Ekspedisi

Buku Agenda Madrasah Diniyah Takmiliyah

Surat Masuk

No. Diterima Tanggal No. Surat Tanggal Surat Asal Perihal Keterangan

Surat Keluar

Dialamatkan/tujua Dikirim
No. No. Surat Tgl. Surat Ringkasan Keterangan
n Tanggal
Lampiran 8 Contoh Buku Lampiran Keadaan Santri

Lampiran Bulan : .......................................................................

Pendidikan : .....................Di....................Kec. .................
Kab./Kodya : ..............................Prop. ...............................

1. Keadaan santri

Banyak Sntri Absen .

No. Kelas Perlengkapan Pendidikan Kegiatan Ekstra Kulikuler Ket.
Lk Pr Jml ........%
Lampiran 9 Contoh Buku Laporan Keadaan Guru

1. Keadaan Guru

Mulai Kerja
Nama dan Ijazah dan Ijazah Instansi Ruang
No. Urut Di MDT Ket.
Jabatan Tahunannya Tambahan Sebelumny Gaji/Gol
Sekarang
a

2. Laporan Guru
Laporan Bulanan Guru
Nama Guru : ................................NIP..................... Nama Lembaga : ........................................
Status Guru : ..................Neg/Honorer/Terdaftar/swasta Status Lembaga : ........................................
Waktu Mengajar : Pagi/Siang/Sore Alamat Lembaga : ........................................
Menerima Gaji Dari : ............................................................ Kec. : ........................................
Kab. : ........................................
Prop. : ........................................
Lampiran 10 Contoh Buku Tamu

Buku Tamu

No. Keperluan Saran/Pendapa Asal Jam Tanda

Tgl. Nama Ket.
Urut Jabatan t Instansi Datang Tangan
Lampiran 11 : Daftar Hadir Guru dan Pegawai

Daftar Hadir Guru

Bulan : ......................................................... MDP : .....................................................

No L/ Tanggal
Nama Guru Jabatan
. K 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Lampiran 12 Contoh Buku Induk Santri
Photo
Buku Induk Santri
Nomor Pokok : ............................... santri

1. Nama lengkap santri : ...............................................................

2. Tempat dan tanggal lahir : ...............................................................
3. Kebangsaan : ...............................................................
4. Agama : ...............................................................
5. Alamat lengkap santri : ...............................................................
6. Dari sekolah dan kelas : ...............................................................
7. Diterima di kelas : ...............................................................
8. Ditempatkan di kelas : ...............................................................
9. Nama orang tua(ayah dan ibu) : ...............................................................
10.Pekeejaan orang tua : ...............................................................
11. Nomor telepon : ...............................................................
12. Alamat orang tua : ...............................................................
13.Pengahasilan orang tua : ...............................................................
14. Besar uang sekolah sebulan :
15. Nama wali (bila orang tua meninggal
Atau berjauhan) : ...............................................................
16.Pekerjaan wali : ...............................................................
17. Nomor telepon : ...............................................................
18. Penghasilan setahun : ...............................................................
19. Alamat : ...............................................................
20. Besar uang sekolah : ...............................................................
21. Perubahan uang sekolah dan
tanggal perubahan : ...............................................................
22. Meninggalkan sekolah : ...............................................................
a. Belum tamat .............................................................................................
Keluar dari kelas atau semester ...............................................................
Sebab keluar ............................................................................................
b. Tamat menerima ijazah tanggal .....................No. ...................................
Nilai ujian ................................................................................................
c. Mwlanjutkan sekolah ..............................................................................
23. Keterangan lain ...................................................................................................
Lampiran 13 Contoh Buku Kumpulan Santri atau Legger

Kelas ............................................................... Tahun ...............................................................

MATA PELAJARAN
NOMOR POKOK
NOMOR URUT

NAMA MURID

PRAKTEK IBADAH
AQIDAH AKHLAK
QURAN HADIST
RAPOR KE

TARIKH ISLAM

BAHASA ARAB

KETERANAGN
KERAJINAN
KELAKUAN
RATA-RATA
TANGGAL

JUMLAH

ABSEN
SAKIT
FIQIH

IZIN
1 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19 20 21
2 3
I
II
III
I
II
III
Lampiran 14 Contoh Daftar Hadir Santri

Daftar Hadir Santri

Kelas :
Mata Pelajaran :
Guru :

No Tanggal
Nama Santri
. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst
Lampiran15 Contoh Buku Catatan Kepribadian Santri

Buku Catatan Pribadi Santri

1. Perkembangan moral dan kegiatan keagamaan

No PARAF
NAMA SANTRI KELAS TANGGAL CATATAN-CATATAN
. GURU

2. Perkembangan sosial
No PARAF
NAMA SANTRI KELAS TANGGAL CATATAN-CATATAN
. GURU
Lampiran 16 Contoh Buku Sarana Pendidikan

a. Daftar pembelian alat-alat Pendidikan

No Jumlah Nomor
Nama Barang Tgl. Beli Harga Satuan Jumlah Satuan Dibeli Dari Ket.
. satuan Faktur

b. Buku Inventaris
No Jumlah Nomor
Nama Barang Tgl. Beli Harga Satuan Jumlah Satuan Dibeli Dari Ket.
. satuan Faktur
Lampiran 17
Penjelasan Tentang Nomor Statistik Madrasah Diniyah Takmiliyah
Contoh
1. Nomor Statistik Madrasah Diniyah Takmiliyah sebagai berikut : 331.2.00.00.0000
2. Pada Nomor Statistik tersebut terdiri dari 12 ( dua belas ) digit, dengan penjelasan sebagai berikut:
311.2.00.00.0000 Uraian Digit Nomor Statistik
Jumlah Digit Uraian Angka
311 Tiga Angka Untuk angka 311 ditetapak sebagai kode Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah
2 Satu Angka Angka 2 adalah ditetapkan untuk kode Madrasah Swasta, sedangkan untuk kode 1 adalah
kode Madrasah Negeri.
00 Dua Angka Kode Profinsi terkait
000 Dua Angka Kode Kabupaten/Kota terkait
Kode/nomor lembaga madrasah Diniyah terkait.
Empat Angka
0000

Keteranagn :
1. Untuk 311 ditetapkan sebagai Kode Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah
2. Untuk 321 ditetapkan sebagai Kode Madrasah Diniyah Takmiliyah Wusthu
3. Untuk 331 ditetapkan sebagai Kode Madrasah Diniyah Takmiliyah Ulya
4. Untuk 341 ditetapkan sebagai Kode Madrasah Diniyah Takmiliyah Aly
Lampiran 18 Piagam Penyelengaraan Madrasah Diniyah Takmiliyah Awwaliyah

No.
KANTOR KEMENTRIAN AGAMA
KABUPATEN/KOTA ...........................................

PIAGAM PENYELENGGARAAN
MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWWALIYA

Atas nama Menteri Agama Republi Indonesia, dengan berdasarkan kepada keputusan menteri agama No. 3 tahun
1983, dengan ini Keala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota..................... memberikan Piagam Penyelenggaraan
Madrasah Diniyah Takmiliyah Awwaliyah , kepada :

1. Nama : .....................................................................
2. Tingkat : .....................................................................
3. Nomor Statistik Madrasah Diniyah : .....................................................................
4. Alamat : .....................................................................
Jalan : .....................................................................
Kel./Desa : .....................................................................
Kecamatan : .....................................................................
Kab./Kodya : .....................................................................
5. Tanggal Berdiri : .....................................................................
6. Nama Yayasan/Badan/Lembaga : .....................................................................

Kepada Madrasah Diniyah Takmiliyah tersebut diberikan hak menurut hukum untuk menyelenggarakan pendidi
-kan dan pengajaran sesuai denagn kurikulum yang ditetapkan Menteri Agama.

............................................................20.......
Kepada Kantr Kementerian Agama
Kabupaten/Kota

.......................................................................
NIP.
Lampiran 19 Contoh Ijazah Madrasah Diniyah Takmiliyah Awwaliyah

No.
Logo MDTA
atau
Kementerian
Agama RI

I J AZ AH
MADRASAH DINIYAH TAKMUILIYAH AWWALIYAH

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Madrasah Diniyah Takmiliyah Awwaliyah ..........................................
................................................ Menerangkan bahwa :

.........................................................
Lahir pada tanggal .......................................... di................................................Anak dari ...................................................
Dinyatakan :
LU LU S
Dalam mengikuti ujian akhir Madrasah Diniyah Takmiliyah Awwaliyah yang diselenggarakan pada tanggal .....................
........................di ...........................................

Pas Photo

.............................. 14 ................... H
12 .................. M

KEPALA
MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH
AWWALIYAH .......................

....................................................................
 Daftar Nulai Akhir Madrasah Diniyah Takmiliyah Awwaliyah ...............
Tahun Pelajaran ................................................
No. Induk : ....................................
Nama : ....................................
No. UA : ...................................
.
Nilai
No. Bidang Studi
1 Al-Quran
2 Hadits
3 Aqidah
4 Akhlak
5 Fiqih
6 Sejarah kebudayaan Islam
7 Bahasa Arab
8 Praktek Ibadah
Jumlah

..............................................................................
Kepala Madrasah Diniyah Takmiliyah Awwaliyah
..............................................................................

..............................................................................

Catatan : Daftar nilai ini dibuat menyatu dengan ijazah atau terletak di lembar belakang ijazah
Lampiran 20 : Contoh Buku Raport Madrasah Diniyah Takmiliyah Awwaliyah

BUKU RAPORT
MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWWALIYAH

NAMA MADRASAH DINIYAH : .....................................................................................

NOMOR STATISTIK : .....................................................................................
MADRASAH DINIYAH (NSMD) : .....................................................................................
DESA/KELURAHAN : .....................................................................................
KECAMATAN : .....................................................................................
KABUPATEN/KOTA : .....................................................................................
PROPINSI : .....................................................................................

NAMA MURID

............................................................................

Nomor Induk : ................................

KEMENRETIAN AGAMA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN/KOTA .............................................
PROPINSI ...........................................
 ARTI ANGKA-ANGKA PADA DAFTAR NILAI

10 = terpuji 5 = hampir cukup

9 = baik sekali 4 = kurang
8 = baik 3 = kurang sekali
7 = lebih dari cukup 2 = buruk
6 = cukup 1 = buruk sekali

PENJELASAN ARTI NILAI PRESTASI RATA-RATA KELAS DAN

RAKING/TINGKAT

1. Nilai prestasi ialah adalah yang menggambarkan hasil kerja yang dicapai murid dalam suatu mata pelajaran
2. Nilai rata-rata kelas ialah nilai yang menggambarkan prestasi rata-rata dari semua murid dalam satu kelas untuk
satu mata pelajaran yang bersangkutan.
Dengan membandingkan nilai prestasi dengan nilai rata-rata kelas dapat diketahui kedudukan murid dalam kelas
-nya apakah murid tersebut termasuk rata-rata, di bawah atau di atas rata-rata kelas.
3. Rangking/tingkat dihitung berdasarkan jumlah murid dalam kelas bersama-sama denagan kelas pararelnya.

KELAKUAN, KERAJINAN DAN KEBERSIHAN

Penilaian terhadap kelakuan, karajinan dan kebersihan digunakan penilaian sebagai berikut :
B : baik
C : cukup
K : kurang
Nama MDT : ..................................... Kelas : .....................................
Alamat : ..................................... Semester ke : .....................................
..................................... Tahun Pelajaran: .....................................
Nama Murid : ..................................... Nomor Induk : .....................................

No Mata Pelajaran Nilai Prestasi Nilai Rata-rata Kelas

Angka Huruf Angka
1. Bacaan Tadarus Al-Quran
2. Ilmu Tajwid
3. Hafalan Bacaan Shalat
4. Hafalan Surat Pendek
5. Praktek Amalan Shalat
6. Hafalan Ayat Pilihan
7. Doa dan Adab Harian
8. Tahsinul Kitabah
9. Dinul Islam
10. Muatan Lokal
Jumlah
Peringkat Kelas Ke :
...............................................................................................................................dari....................................murid

Nilai

1. Kelakuan
Kepribadian 2. Kerajinan
3. Kebersihan

1. Sakit ................................................................................................. Hari

Ketidakhadiran 2. Izin ................................................................................................... Hari

3. Tanpa Keterangan ............................................................................ Hari
Catatan untuk Orang Tua/wali

Diberikan di : ................................. Keputusan :

Dengan memperhatikan hasil yang dicapai pada
Tanggal : ................................. semester I dan II, maka ini ditetapkan Nilai ke kelas
........................( ........................)
Tinggal di kelas ......................( ........................)
Mengetahui :
Orang tua/wali Wali Kelas Kepala MDT

( ...............................) ( ................................... ) ( ....................................... )

Lampiran 21 Piagam Penyelengaraan Madrasah Diniyah Takmiliyah Wustha

No.
KANTOR KEMENTRIAN AGAMA
KABUPATEN/KOTA ...........................................

PIAGAM PENYELENGGARAAN
MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH WUSTHA

Atas nama Menteri Agama Republi Indonesia, dengan berdasarkan kepada keputusan menteri agama No. 3 tahun
1983, dengan ini Keala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota..................... memberikan Piagam Penyelenggaraan
Madrasah Diniyah Takmiliyah Wustha, kepada :

1. Nama : .....................................................................
2. Tingkat : .....................................................................
3. Nomor Statistik MDT : .....................................................................
4. Alamat : .....................................................................
Jalan : .....................................................................
Kel./Desa : .....................................................................
Kecamatan : .....................................................................
Kab./Kodya : .....................................................................
5. Tanggal Berdiri : .....................................................................
6. Nama Yayasan/Badan/Lembaga : .....................................................................

Kepada Madrasah Diniyah Takmiliyah tersebut diberikan hak menurut hukum untuk menyelenggarakan pendidi
-kan dan pengajaran sesuai denagn kurikulum yang ditetapkan Menteri Agama.

............................................................20.......
Kepada Kantr Kementerian Agama
Kabupaten/Kota

.......................................................................
NIP.
Lampiran 22 Contoh Ijazah Madrasah Diniyah Takmiliyah Wustha

No.
Logo MDTA
atau
Kementerian
Agama RI

I J AZ AH
MADRASAH DINIYAH TAKMUILIYAH WUSTHA

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Madrasah Diniyah Takmiliyah Wustha .................................................
................................................ Menerangkan bahwa :

.........................................................
Lahir pada tanggal .......................................... di................................................Anak dari ...................................................
Dinyatakan :
LU LU S
Dalam mengikuti ujian akhir Madrasah Diniyah Takmiliyah Wustha yang diselenggarakan pada tanggal ..........................
........................di ...........................................

Pas Photo

.............................. 14 ................... H
12 .................. M

KEPALA
MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH
WUSTHA ..........................

....................................................................
 Daftar Nulai Akhir Madrasah Diniyah Takmiliyah Wustha ...............
Tahun Pelajaran ................................................
No. Induk : ....................................
Nama : ....................................
No. UA : ...................................
.
Nilai
No. Bidang Studi
1 Al-Quran
2 Hadits
3 Aqidah
4 Akhlak
5 Fiqih
6 Sejarah kebudayaan Islam
7 Bahasa Arab
8 Praktek Ibadah
Jumlah

..............................................................................
Kepala Madrasah Diniyah Takmiliyah Wushta
..............................................................................

..............................................................................
Lampiran 23 : Contoh Buku Raport Madrasah Diniyah Takmiliyah Wustha

BUKU RAPORT
MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH WUSTHA

NAMA MDT : .....................................................................................

NOMOR STATISTIK MDT : .....................................................................................
MADRASAH DINIYAH (NSMD) : .....................................................................................
DESA/KELURAHAN : .....................................................................................
KECAMATAN : .....................................................................................
KABUPATEN/KOTA : .....................................................................................
PROPINSI : .....................................................................................

NAMA MURID

............................................................................

Nomor Induk : ................................

KEMENRETIAN AGAMA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN/KOTA .............................................
PROPINSI ...........................................
 ARTI ANGKA-ANGKA PADA DAFTAR NILAI

10 = terpuji 5 = hampir cukup

9 = baik sekali 4 = kurang
8 = baik 3 = kurang sekali
7 = lebih dari cukup 2 = buruk
6 = cukup 1 = buruk sekali

PENJELASAN ARTI NILAI PRESTASI RATA-RATA KELAS DAN

RAKING/TINGKAT

1. Nilai prestasi ialah adalah yang menggambarkan hasil kerja yang dicapai murid dalam suatu mata pelajaran
2. Nilai rata-rata kelas ialah nilai yang menggambarkan prestasi rata-rata dari semua murid dalam satu kelas untuk
satu mata pelajaran yang bersangkutan.
Dengan membandingkan nilai prestasi dengan nilai rata-rata kelas dapat diketahui kedudukan murid dalam kelas
-nya apakah murid tersebut termasuk rata-rata, di bawah atau di atas rata-rata kelas.
3. Rangking/tingkat dihitung berdasarkan jumlah murid dalam kelas bersama-sama denagan kelas pararelnya.

KELAKUAN, KERAJINAN DAN KEBERSIHAN

Penilaian terhadap kelakuan, karajinan dan kebersihan digunakan penilaian sebagai berikut :
B : baik
C : cukup
K : kurang
Nama MDT : ..................................... Kelas : .....................................
Alamat : ..................................... Semester ke : .....................................
..................................... Tahun Pelajaran: .....................................
Nama Murid : ..................................... Nomor Induk : .....................................

No Mata Pelajaran Nilai Prestasi Nilai Rata-rata Kelas

Angka Huruf Angka
1. Bacaan Tadarus Al-Quran
2. Ilmu Tajwid
3. Hafalan Bacaan Shalat
4. Hafalan Surat Pendek
5. Praktek Amalan Shalat
6. Hafalan Ayat Pilihan
7. Doa dan Adab Harian
8. Tahsinul Kitabah
9. Dinul Islam
10. Muatan Lokal
Jumlah
Peringkat Kelas Ke :
...............................................................................................................................dari....................................murid

Nilai

1. Kelakuan
Kepribadian 2. Kerajinan
3. Kebersihan

1. Sakit ................................................................................................. Hari

Ketidakhadiran 2. Izin ................................................................................................... Hari

3. Tanpa Keterangan ............................................................................ Hari
Catatan untuk Orang Tua/wali

Diberikan di : .................................
Keputusan :
Tanggal : .................................
Dengan memperhatikan hasil yang dicapai pada
semester I dan II, maka ini ditetapkan Nilai ke kelas
........................( ........................)
Tinggal di kelas ......................( ........................)
Mengetahui :
Orang tua/wali Wali Kelas Kepala MDT

( ...............................) ( ................................... ) ( ....................................... )

Lampiran 24 Piagam Penyelengaraan Madrasah Diniyah Takmiliyah Ulya

No.
KANTOR KEMENTRIAN AGAMA
KABUPATEN/KOTA ...........................................

PIAGAM PENYELENGGARAAN
MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH ULYA

Atas nama Menteri Agama Republi Indonesia, dengan berdasarkan kepada keputusan menteri agama No. 3 tahun
1983, dengan ini Keala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota..................... memberikan Piagam Penyelenggaraan
Madrasah Diniyah Takmiliyah Ulya, kepada :

1. Nama : .....................................................................
2. Tingkat : .....................................................................
3. Nomor Statistik MDT : .....................................................................
4. Alamat : .....................................................................
Jalan : .....................................................................
Kel./Desa : .....................................................................
Kecamatan : .....................................................................
Kab./Kodya : .....................................................................
5. Tanggal Berdiri : .....................................................................
6. Nama Yayasan/Badan/Lembaga : .....................................................................

Kepada Madrasah Diniyah Takmiliyah tersebut diberikan hak menurut hukum untuk menyelenggarakan pendidi
-kan dan pengajaran sesuai denagn kurikulum yang ditetapkan Menteri Agama.

............................................................20.......
Kepada Kantr Kementerian Agama
Kabupaten/Kota

.......................................................................
NIP.
Lampiran 25 Contoh Ijazah Madrasah Diniyah Takmiliyah Ulya

No.
Logo MDTA
atau
Kementerian
Agama RI

I J AZ AH
MADRASAH DINIYAH TAKMUILIYAH ULYA

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Madrasah Diniyah Takmiliyah Ulya .................................................
................................................ Menerangkan bahwa :

.........................................................
Lahir pada tanggal .......................................... di................................................Anak dari ...................................................
Dinyatakan :
LU LU S
Dalam mengikuti ujian akhir Madrasah Diniyah Takmiliyah Ulya yang diselenggarakan pada tanggal ..........................
........................di ...........................................

Pas Photo

.............................. 14 ................... H
12 .................. M

KEPALA
MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH
ULYA..........................

....................................................................
 Daftar Nulai Akhir Madrasah Diniyah Takmiliyah Ulya ...............
Tahun Pelajaran ................................................
No. Induk : ....................................
Nama : ....................................
No. UA : ...................................
.
Nilai
No. Bidang Studi
1 Al-Quran
2 Hadits
3 Aqidah
4 Akhlak
5 Fiqih
6 Sejarah kebudayaan Islam
7 Bahasa Arab
8 Praktek Ibadah
Jumlah

..............................................................................
Kepala Madrasah Diniyah Takmiliyah Ulya
..............................................................................

..............................................................................

Catatan : Daftar nilai ini dibuat menyatu dengan ijazah atau terletak di lembar belakang ijazah
Lampiran 23 : Contoh Buku Raport Madrasah Diniyah Takmiliyah Ulya

BUKU RAPORT
MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH ULYA

NAMA MDT : .....................................................................................

NOMOR STATISTIK MDT : .....................................................................................
DESA/KELURAHAN : .....................................................................................
KECAMATAN : .....................................................................................
KABUPATEN/KOTA : .....................................................................................
PROPINSI : .....................................................................................

NAMA MURID

............................................................................

Nomor Induk : ................................

KEMENRETIAN AGAMA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN/KOTA .............................................
PROPINSI ...........................................
 ARTI ANGKA-ANGKA PADA DAFTAR NILAI

10 = terpuji 5 = hampir cukup

9 = baik sekali 4 = kurang
8 = baik 3 = kurang sekali
7 = lebih dari cukup 2 = buruk
6 = cukup 1 = buruk sekali

PENJELASAN ARTI NILAI PRESTASI RATA-RATA KELAS DAN

RAKING/TINGKAT

1. Nilai prestasi ialah adalah yang menggambarkan hasil kerja yang dicapai murid dalam suatu mata pelajaran
2. Nilai rata-rata kelas ialah nilai yang menggambarkan prestasi rata-rata dari semua murid dalam satu kelas untuk
satu mata pelajaran yang bersangkutan.
Dengan membandingkan nilai prestasi dengan nilai rata-rata kelas dapat diketahui kedudukan murid dalam kelas
-nya apakah murid tersebut termasuk rata-rata, di bawah atau di atas rata-rata kelas.
3. Rangking/tingkat dihitung berdasarkan jumlah murid dalam kelas bersama-sama denagan kelas pararelnya.

KELAKUAN, KERAJINAN DAN KEBERSIHAN

Penilaian terhadap kelakuan, karajinan dan kebersihan digunakan penilaian sebagai berikut :
B : baik
C : cukup
K : kurang
Nama MDT : ..................................... Kelas : .....................................
Alamat : ..................................... Semester ke : .....................................
..................................... Tahun Pelajaran: .....................................
Nama Murid : ..................................... Nomor Induk : .....................................

No Mata Pelajaran Nilai Prestasi Nilai Rata-rata Kelas

Angka Huruf Angka
1. Bacaan Tadarus Al-Quran
2. Ilmu Tajwid
3. Hafalan Bacaan Shalat
4. Hafalan Surat Pendek
5. Praktek Amalan Shalat
6. Hafalan Ayat Pilihan
7. Doa dan Adab Harian
8. Tahsinul Kitabah
9. Dinul Islam
10. Muatan Lokal
Jumlah
Peringkat Kelas Ke :
...............................................................................................................................dari....................................murid

Nilai

1. Kelakuan
Kepribadian 2. Kerajinan
3. Kebersihan

1. Sakit ................................................................................................. Hari

Ketidakhadiran 2. Izin ................................................................................................... Hari

3. Tanpa Keterangan ............................................................................ Hari
Catatan untuk Orang Tua/wali

Diberikan di : .................................
Tanggal : ................................. Keputusan :
Dengan memperhatikan hasil yang dicapai pada
semester I dan II, maka ini ditetapkan Nilai ke kelas
........................( ........................)
Tinggal di kelas ......................( ........................)
Mengetahui :
Orang tua/wali Wali Kelas Kepala MDT

( ...............................) ( ................................... ) ( ....................................... )

Lampiran 27 Contoh Surat Rekomendasi dari Kabid/Kasi Pekapontren/Org. Sejenis untuk Penyelenggaraan
Madrasah Diniyah Takmiliyah

KOP SURAT

No :
Lamp :
Perihal : Rekomendasi ...............................

Kepada Yth.
Direktur Pendidikan Diniyahdan Pondok Pesantren
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Kementerian Agama RI
Di-
Jakarta

Dengan Hormat,

Kami rekomendasikan bahwa Madrasah Diniyah Takmiliyah .....................................................................................

(diisi nama Madin) .................................................................. adalah :

1. Benar berada di wilayah ......................................... (diisi sesuai dengan naungan wilayah kerja kantor
yang
bersangkutan) ...................................... denagn no statistic ............................................................dan
2. Benar ........................................... (diisi sesuai denagn perihal pengajian surat proposal) ...............................
dan
3. Kami bertanggung jawab sepenuhnya isi rekomendasi yang kami buat apabila dikemudian hari tidak sesuai
Dengan kenyataan, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaumana semestinya.

...........................................20...........
Kabid/Kasi
Pekapontren/Org. sejenis
Prop/Kab.

.........................................................
NIP. ................................................
Lampiran 28 Contoh Surat Penyelenggaraan Madrasah Diniyah Takmiliyah

............................................, 20........

Nomor :
Sifat :
Lampiran :
Hal : Penyelenggaraan MDT .................................*)

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota ...............................
Di ..............................

Assalamualaikum Wr. Wb.

Dengan hormat, bersama ini kami sampaikan kepada Bapak tentang penyelenggaraan Madrasah Diniyah
Takmaliyah ........................................................... alamat .........................................................................................
untuk dapat kiranya kami memperoleh SK Penetapan Pendirian, Piagam Penyelenggaraan Madrasah Diniyah
Takmaliyah dan Nomor Statistik.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan persyaratan yang diperlukan untuk
pendaftaran tersebut.

Demikian, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Wassalam.

Kepala MDT .....

ttd dan stempel

( .................................. )

*) Cantumkan tingkat Madrasah Diniyah Takmiliyah yang bersangkutan.