FORMULAR DE CONSIMJAMANT IN VEDEREA TRATAMENTULUI/OPERATIEI/PRELEVAREA DE TESUTURI IN SCOP DE DIAG- NOSTIC/ADMINISTRAREA DE SANGE $I DERIVATE SANGUINE/RESPECTAREA REGULILOR/ SPITALULUI/PRELUCRARH DATELOR CU CARACTER PERSONAL ‘Subsemnatul 7 domiciliat in legtinat eu RUC. seria ms enol [ ELE T TT Vin cttae des ah ecient internat seca 1) oprecenant egal l copia In Vth dn A ©). apartnator (sf soi, fat, sora, iu n cau in care pacientul este in incapacitaten de a decide) al pace internat in sectia consimt Ja prelevaren de fesuturi in scop de diagnostic la administrarea de sange i derivate sanguine: + sd respect regulilespitalului; « sdcmni fie prelucrate datele cu caracter personal in canditile eg - sd urmez operatia/tratamentul urmator: [Natura si scopul, beneficile gi riscurile efectuarii/neefectuarii acestet operati/tratament, precum sia celotlalte operatiuni tera peutice, mi-au fost explicate pe injelesul meu de citre Dr. “Mi s-au prezentatriscuril asociate precum si riscurlleimpreviabile(icusi iscul orc de mic de deces) consecingele pe care Je presupune tratamentul/interventia, cit si riscurile pe care le impun investigaile speciale ce fac parte din operatiatratamentul pe care urmeaza sil efectuez. Decar cd sunt consient de acesteriscuri gle accept, ntrucitscopul intervenieltratamentului este spre binele meu, Ca urmare, infeleg necestatea acestei operati/tratament pe care dores sil efectuez 4 recunose ea nu mi se poate da o garantie sau asigurare in ceea ce privesterezultatul final. {mn cazul in care in timpal interventieiterapeutice aparsituati si conditii neprevizute, care impun proceduri suplimentaref de cele descrise mai sus ca fiind acceptate de citre mine (inclusv transfuzia), accept ca medicul desemnat si actioneze in ba pregitiri sale profesionale in consecinga doar daca acesteproceduri sunt absolut justfcate din motive medical $i nu numai in interesul meu personal gi ingpre binele meu, de la acest accept face exceptic" In scopul realizarii operatiei, consimt de asemenea la administrarea anestezici ce mi-a fost indicaté (generald/alt tip)’ Riseurile actului anestezic (infectios, cardiac, vascular, volomic) mi-au fos explicate cu ocazia consultirii mele de citre De : - - In consecing gi tn conditie precizate, imi dau liber ii casnosintal de cau, consimfamantul la respectarea regulifor sptal lui, la pretucrarea datelor cu caracter personal, la operafia/tratamentul/procedurile prezentate, Ia prelevarea de fesuturi in scop de diagnostic, la administrarea de sang xi derivate sanguine. Cortific ca am citit, am infeles si accept pe deplin cele de mai sus si ca urmare le semnez. Semnatura pacientului/reprezentantului legal! ha LUM ee rl Subsemnatul, in calitate de martor, o confirm ca prezentul formular de consimfamant a fost completat in prezenfa mea si semnat de pacient fir ca asupra lui si se fi exercitat vreo constrdngere. Semnatura martoruli eso: ee Consimfimant informat Am infeles benefcile i riscurile investigatiei/proceduri ( sno) invaaie ce urmeaza si mi se facd si sunt de acord/nu sunt de acord cu efectuarea acesteia. De asemenea in cazul aparitie’ in timpul procedurii a unei complicatii ce necesita interventie chirugicalé de urgent, sunt de acord/nu sunt de acord ca aceasta si se efectueze in conformitate cu decizia medicului curan Nume or Prenume ... DataConsimfimant informat - sunt de acord/nu sunt de acord cu participarea in procesul de inviyimant clinic; - sunt de acord/nu sunt de acord cu vizitele gi cu efectuarea de mici manevre efectuate de personalul medical aflat in stagii de pregitire clinicas sunt deacord/au sunt de acord cu depistarca anumitor boli infectioase sau genetice. "Pacientul va sere lar operati/tratamentul pe care intlege si oefectueze gi pe care accept pentru anu exist reclamati ulterio- are bazate pe confucie, de exempla va nota: ,amputatia membrului inferior sub nivelul genunchiului” colectomie dreapta, ACN, ete + Exemplu: extirparea unui organ indicajia de a mu mai resuscita in cazulstopulul cardiorespiratorete > Se specifica obligatoriu ce tip de anestezie se va aplica “Se vor nota datele de identitate ale acestuia,gradul de rudenie, precum gi datele imputernicirii de reprezentare in cazul tutorilor. Acord scris al pacientului Subsemnatulla) Nume .. Prenume sentniennnnnenenins avin domiciliul sau regedinga in Localitatea snneninnsesn ener A DE easy BL sunny Cte ess Pr sense CNP Ser soos urmind a fi supus(a) uurmatorului act medical 1n Spitalul Judetean Satu Mare, pe Sectia de catre medicul Medicul ‘m-a informat asupra urmatoarelor aspecte: diagnostic ‘natura si seopultratamentului propus alternative viabile de tratament: « rscurilegiconsecingele lor: prognosticul boli irs aplicarea tratamentulu dotarea cu aparaturi medicalé a secjiel: dotarea cu materiale sanitare a sectel dotarea sectiei cu medicamentele necesare tratamentului: - medicu! inlocuitor al medicului curant. Bu, Nume sess sesennnnn PERRURN in deplinitatea facultitilor mele mentale, am luat la cunostinta posibilit tratament slingrijie medical, oferte de citre aceasta unitate medicali, conform informatilorardtate mai sus i accept expres gi rd echivoc riscurile de efectuare a actului medical... de catre medicul curant .. in conditiile in care smi-au fost descrise in acest acord. Satu Mare, Data bor ura y KS