You are on page 1of 9

UNIVERSITAS DEPARTEMEN ILMU BEDAH

ISLAM
INDONESIA STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda Yunan Syahban Maskat Tanda Tangan
NIM 09711192
Tanggal Ujian 25 Mei 2016
Rumah sakit RSUD dr. Soediran. M.S
Gelombang Periode

A. Identitas
Nama : Ibu.S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 36 tahun
Alamat : Cangkring Kidul 01/06 Tirtomoyo
Agama : Islam
Mondok di bangsal : Anggrek
Pekerjaan : IRT
Tanggal masuk : 21 Mei 2016
Nomer CM : 544787

B. Anamnesis
Diberikan oleh : Tempat/Tanggal/pukul : IGD/21 Mei 2016/22.00
Keluhan Utama : Nyeri bahu sebelah kiri

Riwayat Penyakit Sekarang :


Pasien datang ke IGD karena kecelakaan lalu lintas 3 jam SMRS. Pasien
mengeluhkan nyeri bahu sebelah kiri, dan susah digerakan, nyeri dirasakan terus
menerus sehingga membuat pasien mengeluh kesakitan, saat kecelakaan pasien
sempat tidak sadar, dan saat sadar pasien sudah berada di RS. Pasien juga merasakan
pusing dan mual namun tidak sampai muntah. Di kepala pasien tidak ada luka atau
bekas benturan, namun di tangan dan kaki terdapat luka lecet. Kaki pasien sebelah kiri
bengkak dan sulit digerakan.
Kecelakaan terjadi saat pasien mengendarai sepeda motor sabtu sore dini hari
dimana pasien jatuh sendiri dari sepeda motor karena saat di jalan sepeda motor yang
dikendarai berada terlalu dipinggir jalan sehingga pasien terjatuh.

Riwayat Penyakit Dahulu :


Riwayat HT tidak ada
Riwayat DM tidak ada
Riwayat Alergi obat tidak ada
Riwayat Alergi Makanan tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :


Riwayat HT tidak ada
Riwayat DM tidak ada

Anamnesis Sistem

Sistem Cerebrospinal : pingsan (+), pusing (-), bengkak (-), perdarahan (-)

Sistem Cardiovaskular : berdebar-debar (+) nyeri dada (-)

Sistem Respiratorius : sesak nafas (-), nyeri dada (-)

Sistem Gastrointestinal : mual (+), muntah (-), nyeri di perut (-)

Sistem Urogenitale : BAK dbn

Sistem Integumentum : luka lecet di tangan dan kaki

Sistem Musculoskeletal : nyeri di bahu kiri (+)

Resume Anamnesis :
Pasien KLL dengan sepeda motor, sempat pingsan dan nyeri pada bahu kiri.

C. Pemeriksaan Fisik

I. Status Generalis

Kondisi Umum : Tampak kesakitan


Kesadaran : Compos mentis, GCS E4 V5 M6
Status Gizi : baik
Status Antopometri : tidak diperiksa
Tanda vital :
Tekanan darah :123/72 mmHg
Nadi : 85x/mnt
Respirasi : 20x/mnt
Suhu : 36,5 C
Warna Kulit : Putih Langsat

Pemeriksaan Kepala
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Pemeriksaan Leher
JVP normal, tidak ada pembesaran limfonodi maupun kelenjar tiroid

Pemeriksaan Thoraks
Bentuk dada normochest

Cor I : ictus cordis terlihat SIC VI midclavicula sinistra (+)


P : ictus cordis teraba SIC VI midclavicula sinistra (+)
P : Batas jantung atas : SIC II lateral garis parasternal dextra
Batas jantung kanan : SIC IV lateral garis parasternal dextra
Batas jantung kiri : SIC VI 1 jari lateral garis midclavicula
sinistra
Batas pinggang jantung SIC III linea parasternal sinistra,
A : BJ I dan II reguler,
Pulmo I : dinding dada lebih tinggi dari dinding perut, retraksi (-),
pengembangan pulmo dextra = sinistra
P : vokal fremitus dextra = sinistra
P : suara sonor di seluruh lapang paru, dextra = sinistra
A : suara dasar vesikuler normal seluruh lapang paru

Pemeriksaan Abdomen :
Abdomen I : dinding abdomen lebih rendah dari dinding dada, distensi (-)
A : peristaltik usus (+)
P : timpani (+) di puncak perut
P : nyeri tekan abdomen (-)

Pemeriksaan ekstremitas :
Edema kaki (-/-), akral dingin (-/-)

II. Status Lokalis


Regio : Humerus sinistra
Inspectio : Oedem (+), deformitas (+) darah (-)
Palpasi : nyeri tekan (+)
Percutio : tidak dilakukan
Auscultatio : tidak dilakukan
Gerakan : nyeri gerak aktif (+), nyeri gerak pasif (+)

C. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Ro.Humerus AP/Lateral sinistra


Darah rutin
Lab darah
WBC : 12,3 K/uL
HB : 11,6 gr/dl
HCT : 36,9 %
PLT : 234 K/uL
Kimia Darah
GDS : 133 mg/dl
Ureum : 20 mg/dl
Kreatinin : 0,54 mg/dl
SGOT : 25 U/L
SGPT : 17 U/L

E. DIAGNOSIS BANDING

1. Fraktur collum humerus sinistra


2. Dislokasi caput humeri

F. DIAGNOSIS KERJA
Fraktur collum humerus sinistra

G. USULAN TERAPI / TINDAKAN

Program ORIF frakture collum humerus sinistra.


Post ORIF :
Inj. Cefoperazon 1 gr/12 jam
Inf.Paracetamol /8 jam

H. PROGNOSIS

Ad Vitam : Bonam
Ad Sanam : Bonam
Ad Functionam : Bonam
Ad Cosmeticam : Bonam
FOTO SEBELUM OPERASI
FOTO SETELAH OPERASI
LAPORAN
MINI CLINICAL EXAMINATION (MINI CEX)
FRAKTUR COLLUM HUMERUS SINISTRA

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat Dalam Mengikuti


Ujian Profesi Kedokteran Bagian Ilmu Bedah Ortopedi
RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso Wonogiri

Disusun oleh :
Yunan Syahban Maskat
09711192

Pembimbing :
dr. Amir Purnama Sidi, Sp.OT

SMF ILMU BEDAH ORTOPEDI


RSUD DR. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO WONOGIRI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
YOGYAKARTA
2016

You might also like