REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES, JUSTICIA Y PAZ
SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO

C52614031726407
DATOS PARA LA TRAMITACIÓN
Oficina donde debe tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir
San Bernardino 14/03/2017

DATOS PERSONALES
Cédula de Identidad Primer Apellido Segundo Apellido
V 23.643.790 Naranjo Chacon
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Femenino Andrea Vanessa

DATOS DE NACIONALIDAD
Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento
Estado Municipio Parroquia Día Mes Año
Distrito Capital Libertador Candelaria 02 09 1993
Ciudad País Nacionalidad
caracas Venezuela Venezolana

DIRECCIÓN ACTUAL DE RESIDENCIA
Estado Municipio Parroquia
Distrito Capital Libertador San Bernardino
Ciudad Urbanización Avenida / Calle
Caracas Parque Residencial Anauco Av Los Proceres
No. Casa o Apto. Teléfono Residencial Teléfono Celular Teléfono Trabajo
quinta 4 02125505529 04123683202 0212

DATOS DEL PAGO
Fecha de Pago. Monto Número de Orden Estado del Pago
12/03/2017 12:39:24 PM 51000.00 Bs. 001489338561 Pago Online Realizado
Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud

Firma del Solicitante

La tramitación de este documento de identidad tiene un costo único de acuerdo al valor de la Unidad Tributaria: 12. La
cancelacion comprobada de un monto superior al descrito anteriormente, acarreará sanciones disciplinarias y penales tanto
para el Funcionario Público, como para el Usuario.