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REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES, JUSTICIA Y PAZ


SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO

C52614031726407
DATOS PARA LA TRAMITACIN
Oficina donde debe tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir
San Bernardino 14/03/2017

DATOS PERSONALES
Cdula de Identidad Primer Apellido Segundo Apellido
V 23.643.790 Naranjo Chacon
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Femenino Andrea Vanessa

DATOS DE NACIONALIDAD
Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento
Estado Municipio Parroquia Da Mes Ao
Distrito Capital Libertador Candelaria 02 09 1993
Ciudad Pas Nacionalidad
caracas Venezuela Venezolana

DIRECCIN ACTUAL DE RESIDENCIA


Estado Municipio Parroquia
Distrito Capital Libertador San Bernardino
Ciudad Urbanizacin Avenida / Calle
Caracas Parque Residencial Anauco Av Los Proceres
No. Casa o Apto. Telfono Residencial Telfono Celular Telfono Trabajo
quinta 4 02125505529 04123683202 0212

DATOS DEL PAGO


Fecha de Pago. Monto Nmero de Orden Estado del Pago
12/03/2017 12:39:24 PM 51000.00 Bs. 001489338561 Pago Online Realizado
Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud

Firma del Solicitante

La tramitacin de este documento de identidad tiene un costo nico de acuerdo al valor de la Unidad Tributaria: 12. La
cancelacion comprobada de un monto superior al descrito anteriormente, acarrear sanciones disciplinarias y penales tanto
para el Funcionario Pblico, como para el Usuario.