IDENTITAS PASIEN

Nama : Muslim

Umur : 62 tahun

Tanggal masuk : 29 Desember 2016

3.2 Anamnesis

a Keluhan Utama : Sesak nafas meningkat sejak 1 minggu yang lalu SMRS
b Riwayat Penyakit Sekarang :
- Sesak nafas meningkat sejak 1 minggu yang lalu SMRS. Sesak tidak
menciut, hilang timbul, dipengaruhi aktivitas , tidak dipengaruhi cuaca,
makanan, dan emosi. Sesak terjadi lebih dari 2 kali dalam seminggu. Sesak
pada malam hari lebih dari 3 kali dalam seminggu, mengganggu aktivitas
dan tidur. Sesak sudah dirasakan sejak 3 bulan yang lalu.
- Batuk berdahak sejak 1 bulan yang lalu, mudah dikeluarkan, dahak berwarna
putih, tidak bercampur darah.
- Nyeri dada tidak ada
- Demam tidak ada
- Keringat malam ada sejak 1 minggu yang lalu
- Nafsu makan menurun sejak 1 bulan yang lalu
- Penurunan berat badan dalam 2 bulan terakhir 10 kg
- Nyeri ulu hati sejak 1 minggu yang lalu

c Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat minum OAT disangkal
- Riwayat asma disangkal
- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat DM disangkal
- Riwayat penyakit jantung disangkal

d Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat keluarga minum OAT disangkal
- Riwayat keluarga asma disangkal
- Riwayat keluarga penyakit Jantung dan Diabetes melitus disangkal

e Riwayat Pekerjaan, Sosial, dan Kebiasaan :

- Pekerjaan : Petani
- Kebiasaan : memasak menggunakan kayu bakar
Merokok : ada
Mulai merokok : 20 tahun
 Berhenti merokok : 59 tahun
Jumlah batang / hr : 1 bungkus/hari (12 batang/hari)
Indeks brikman : (59-20) x 12 = 468 (sedang)
Alcohol :-
Narkoba :-

3.3 Pemeriksaan Fisik

a Pemeriksaan Fisik Umum

- Keadaan umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Compos mentis cooperatif
- Tekanan darah : 110/80 mmHg
- Nadi : 108 x/menit
- Napas : 32 x/menit
- Suhu : 36,5 C
- BB : 37 kg
- TB : 160 cm

b Kepala dan Leher

- Konjungtiva : anemis (-/-)
- Sklera : ikterik (-/-)
- JVP : 5-2 cmH2O
- KGB : tidak ada pembesaran KGB

c Paru
- Inspeksi :
Simetris kiri dan kanan dalam keadaan statis dan dinamis

- Palpasi :
Fremitus taktil sama kiri dan kanan

- Perkusi :
Sonor pada kedua lapang paru

- Auskultasi :
Rhonki (+/+) pada kedua lapang paru

Wheezing (-/-), ekspirasi memanjang (+/+)

d Jantung
- Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat terlihat
 - Palpasi : Ictus cordis tidak teraba.
- Perkusi : Jantung dalam batas normal
- Auskultasi : BJ I dan II reguler, bising (-), S3 gallop (-)
e Abdomen
- Inspeksi : Supel, asites (-), sikatrik (-)
- Palpasi : Nyeri tekan di regio epigastrium, nyeri lepas tidak ada
- Perkusi : Timpani
- Auskultasi : Bising usus (+) normal
f Ekstremitas
- Akral hangat, edema (-/-), sianosis (-/-)

3.4 Pemeriksaan Laboratorium

a Hb : 13,0 g/dL
b Leukosit : 8.960 /mm3
c Trombosit : 490.000 /mm3

3.5 Diagnosis Kerja

Suspek TB paru kasus baru + Suspek PPOK eksaserbasi akut + Gastritis akut

6 Diagnosis Banding
Suspek Bronkopneumonia + Suspek Asma persisten sedang dalam serangan
akut sedang

7 Penatalaksanaan

Farmakoterapi
Oksigen kanul nasal 3-4 Liter/menit
Drip aminofilin 9 cc dalam RL 12 jam/kolf
Nebu (Agonis 2 ipatropium bromide + salbutamol) 3x1
Ambroxol 3x30 mg
Curcuma 3x200 mg
Ranitidin 2x150 mg

Non Farmakoterapi
Bedrest
Hindari pencetus
PEMERIKSAAN ANJURAN
1 Cek BTA sputum
2 Rontgen Thorak PA
3 Tes faal paru (spirometri)

FOLLOW UP

31/12/2016

Anamnesa

- Sesak nafas : ada

- Demam : tidak ada
- Batuk berdahak : ada
- Nyeri dada : tidak ada
- Nafsu makan : menurun

Pemeriksaan fisik

- KU : sakit sedang
- Kesadaran : compos mentis cooperative
- Tekanan Darah : 110/80 mmHg
- Nadi : 90 x/menit
- Nafas : 24x/ menit
- Suhu : 36,50 C
- Paru
Inspeksi :
Simetris kiri dan kanan dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi :
 Fremitus taktil sama kiri dan kanan

Perkusi :
Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi :
Rhonki (+/+) pada kedua lapang paru

Wheezing (-/-), ekspirasi memanjang (+/+)

Saran :
- Kurangi aktivitas
- Makan-makan bergizi
- Terapi lanjut

FOLLOW UP

03/01/2017

Anamnesa

- Sesak nafas : ada

- Demam : tidak ada
- Batuk berdahak : ada
- Nyeri dada : tidak ada
- Nafsu makan : menurun

Pemeriksaan fisik

- KU : sakit sedang
- Kesadaran : compos mentis cooperative
- Tekanan Darah : 110/80 mmHg
- Nadi : 97 x/menit
- Nafas : 24x/ menit
- Suhu : 36,50 C
- Paru
Inspeksi :
Simetris kiri dan kanan dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi :
Fremitus taktil sama kiri dan kanan

Perkusi :
Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi :
 Rhonki (+/+) pada kedua lapang paru

Wheezing (-/-), ekspirasi memanjang (+/+)

Saran :
- Kurangi aktivitas
- Makan-makan bergizi
- Terapi lanjut

FOLLOW UP

04/01/2017

Anamnesa

- Sesak nafas : ada

- Demam : tidak ada
- Batuk berdahak : ada
- Nyeri dada : tidak ada
- Nafsu makan : menurun

Pemeriksaan fisik

- KU : sakit sedang
- Kesadaran : compos mentis cooperative
- Tekanan Darah : 110/80 mmHg
- Nadi : 97 x/menit
- Nafas : 24x/ menit
- Suhu : 36,50 C
- Paru
Inspeksi :
Simetris kiri dan kanan dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi :
Fremitus taktil sama kiri dan kanan

Perkusi :
Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi :
Rhonki (+/+) pada kedua lapang paru

Wheezing (-/-), ekspirasi memanjang (+/+)

Saran :
- Kurangi aktivitas
 - Makan-makan bergizi
- Terapi lanjut

FOLLOW UP

05/01/2017

Anamnesa

- Sesak nafas : ada

- Demam : tidak ada
- Batuk berdahak : ada
- Nyeri dada : tidak ada
- Nafsu makan : menurun

Pemeriksaan fisik

- KU : sakit sedang
- Kesadaran : compos mentis cooperative
- Tekanan Darah : 100/70 mmHg
- Nadi : 98 x/menit
- Nafas : 25x/ menit
- Suhu : 36,50 C
- Paru
Inspeksi :
Simetris kiri dan kanan dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi :
Fremitus taktil sama kiri dan kanan

Perkusi :
Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi :
Rhonki (+/+) pada kedua lapang paru

Wheezing (-/-), ekspirasi memanjang (+/+)

Saran :
- Kurangi aktivitas
- Makan-makan bergizi
- Terapi lanjut