BORANG KEAHLIAN GAMBAR

SUKARELAWAN SUKAN UKURAN

SUKMA 2016 PASPOT
(2 keping)
SARAWAK

SAIZ BAJU T : UKURAN BAHU :

(sila nyatakan) (dalam sm) Bil : ____ / ______

YA, SAYA HENDAK MENJADI SEORANG SUKARELAWAN SUKAN

Arahan : Sila isi kesemua ruang yang telah disediakan dengan JELAS menggunakan huruf besar.
(*) Sila garis yang tidak berkaitan.

BAHAGIAN A : BUTIR DIRI

NAMA PENUH

GELARAN Cik / Puan/ Tuan / Encik / Dr / Datuk / Dato / Prof / Lain-lain (nyatakan)* :
NO KAD PENGENALAN TARIKH LAHIR :
ALAMAT RUMAH

POSKOD : BANDAR :
NEGERI :
NO. TELEFON RUMAH : TEL BIMBIT :
E MEL : FAKS :
JANTINA LELAKI / PEREMPUAN * STATUS : BERKAHWIN / BUJANG*
PEKERJAAN SEMASA
ALAMAT MAJIKAN

POSKOD : BANDAR :
NEGERI :
NO. TELEFON PEJABAT : FAKS :
TAHAP PENDIDIKAN SEKOLAH / SIJIL / DIPLOMA / IJAZAH / SARJANA / KEDOKTORAN*
KETERBATASAN
TIDAK / YA* (sila nyatakan : )
FIZIKAL
MASALAH KESIHATAN TIDAK / YA* (sila nyatakan : )

ALAHAN DIETARI TIDAK / YA* (sila nyatakan : )

LESEN MEMANDU TIDAK / YA* (sila nyatakan : )

BAHAGIAN B : KECEMASAN
NAMA PENUH
PERHUBUNGAN ISTERI / SUAMI / BAPA / IBU / ABANG/ KAKAK / ADIK / LAIN-LAIN*
NO. TELEFON PEJABAT : TEL BIMBIT :

BAHAGIAN C : LATAR BELAKANG SUKAN

PENGLIBATAN SUKAN 1. TAHAP : 1.
(sila nyatakan)
2. 2.
3. 3.
PENGALAMAN ADA
TIADA
SUKARELAWAN SUKAN* (sila nyatakan)
BIDANG SUKARELAWAN
SUKAN YANG BERMINAT
WAKTU KETIKA LAIN-LAIN
BILA-BILA SETIAP
CUTI AM (Sila
DIPERLUKAN MASA HARI
Nyatakan)
BIDANG KEPAKARAN /
KEISTEMEWAAN
(Sila nyatakan)

Saya mengesahkan semua maklumat di atas adalah benar mengenai diri saya. Saya dengan ini menawarkan
diri untuk sama-sama terlibat dan membantu segala usaha murni sebagai sukarelawan sukan dan sedia
berkhidmat. Saya juga akan sentiasa akur segala peraturan-peraturan dan patuh kepada etika
kesukarelawanan.

.
(NAMA : ) Tarikh :

Catatan :

1. Sila kembalikan borang yang telah lengkap diisi berserta gambar berukuran paspot kepada pihak urus setia sukarelawan
sukan SUKMA 2016 sebelum 15 OKTOBER 2015.
2. Sebarang pertanya boleh menghubungi Urus Setia : 013 8443044

UNTUK KEGUNAAN URUS SETIA

TARIKH TERIMA : TARIKH PROSES :

KEPUTUSAN : TERIMA / TIDAK TERIMA* ALASAN :

NAMA URUS SETIA : Tarikh :