Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • Selection

    Uploaded by

    Mihailescu Deea
    4 views13 pages
    Selection

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    PDF or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document
    Selection

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    4 views13 pages

    Selection

    Uploaded by

    Mihailescu Deea
    Selection

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 13
    pancreatice patrund in peretele coledocian, fn care pot ul papilei duo- inctotian, se sustine de unié autori cd nu se anastomozeaza cu ale plexului duoden! (Franksson), in timp ce alti afirma fi urmarite microscopic pind la denale mari, Fibrele nervoase ale sistemului ar inerva partea adiacent a tunicii musculare a duodenului (Jobson). La pisied, s-a constatat e& nervii splanchnici erese tonusul sfincterului coledocian, fn timp ce fibrele din trunchial vagal posterior il inhibi Epincfrina contracti sfincterul, Dupi vagotomic la 1c , creste presiunea in vezica biliara, ca urmare a cresterii revistentei sfincteriene, Alte cere cf sectiunea ramurilor hepatice sead rezistenta sfincterului. © alti opinie sustine et celulele nervoase intriseci sunt responsabile de mentinerea tonusului, ele fiind controlate atat de sim- patie edt si de parasimpat Umplerea vezicii biliare este dependeata de propriul sau tonus si de revistenta sfincterului col docian, Se presupune c& sfincterul are o inervatie reciproca cu vezica biliar’. In clinica se intélnesc des- tule eazuri de colecistectomii, urmate de suferinta bol navilor, care se instaleaz postoperator. Musculatura vezi biliare este stimulatd de fibrele vagale. Se stie c& dupa iliare la om, aproape se sustin i om, datori spasmului sfincterului coledocian vagotomie eapacitatea veri dublea ile biliare contin si 0 serie de fibre aferente, cu teaci de miclin& mai bogatd, care conduc stimulii durerosi de la acest nivel. Fibrele aferente (senzitive) apartin n splanchnic mare drept si au protoneuronul in ganglionii spinali T7 -T8. Prin acelea posterioare pitrund spre dentoncuronii din cornul Parasimpaticul participa foarte redus la trasnmiterea durerit din regiunea calor biliare extrahepatice, O parte din fibrele senzi filor biliare apartin n.frenic drept, care pr raid posterior al miduvei spina ale plexul ccliae si plexul hepatic ajung Ia caile biliare ex- cahepatice. Ele explicd durerea in umarul drept la bol- navii cu afectiuni ale ciilor biliare. Stimulii durer sunt doterminati, in mare parte, de distensic sau de spastoul musculaturié netede, ca si pentru celelalte or- ira vezicii biliare si sistemul sfincterian nflucnte Imumorale, Se stic c& grisimile si alte substante induc tn intestinul subtire producerea de colecistochinina, care pe. cale sanguin 158 contractia verici biliare. Albumina de ow si fine stimu sulfatul de magneziv, produc initial cont tia terului coledocian, iar dup 4-5 minute relaxarea Limp ce verica biliard incepe s& se contracte, Morlina determin’ spasmul sfineterului coledocian, care poate sau nitrit de fi suprimat temporar prin nitroglicer ami. PANCREASUL (pancreas) DEZVOLTAREA PANCREASULUI Pancreasul se dezvolta embriologie din epitelial de origine endodermala al ansei duodenale, prin doi muguri panereatici ventrali si unul dorsal Mugu pancreatici ventrali (gemma panereaticae vantrales) au originea comuni cu diverticulul hepatic sila om, sunt unifi intr-un mugure wnic, diferit de alte vertebrate unde sunt despartiti intre ei, formind ua mugure drept si altul stdng. Canalul sau de exeretie este ductul pancreatic ventral (ductus -ancreaticus ventralis) si fmpreuni cu celelalte canale de excretic, afluentii sii, formeaza sistemul canaticular primitiv (Gystema ductale primitivum) al acestui mugure. Due- tul pancreatic ventral est unit la origine cu. coledocul Din acest mugure se formeaza ulterior parteainferioara a capului pancreasului eu procesul uncinat (figura nr145). Mugurele pancreatic dorsal (gemma pancr dorsalis) ia nastere din partea opusi a peretelui ansei ereste in mezoduoden si duodenale primitive si mezogastrul dorsal. Ti cl are un canal de excretic propriu, numit ductul pancreatic dorsal (duetul pan- cereaticus dorsalis), care cretoarc, ce vin de la an sistemul canalicular primitiv (systema ductale prim tivum) al mugurelui dorsal. Din acest mugure se for- canalele ex- meazi partea superioari a capului pancrea corpul si coada, Evolutia sain mezogastrul poste (dorsal) explici raporturile co: splina, Mugurele pancreatic dorsal aspect glandular mai devreme de Sipldmina 6-a se prezinti cu un corp alungit si cu un panercasului diferentiaza si ia sat eel central, in abil, datori denale, cei doi muguri pancreatici isl schimbat po7iti Mugure pancreatic ventral Duoden ‘Canal terminal comun al Mugure pancreatic ventral Mugure pancreatic dorsal Mugure pancreatic ventral Za Mugure pancreatic dorsal coledocului $/ canalului pancreatic ventral Fig.145. DEZVOLTAREA PANCREASULUL Mugurele jc dorsal se deplaseazi eu des- chiderea canalului siu de exeretie spre stings sau jar cel ventral fmpreuni cu eanalul coledoc, ia pancre: medi directie dorsal si inferior de deschiderea canalului de excrefie al mugurelui pancreatic dorsal in etapele care urmeazi ale organogenezei pancreasului, cei doi rmuguri fuzioneaza, iar intre canalele lor de exeretie se formeaz’ o anastomoz transversal. Fuziunea mugu- tilor se produce cétre sférsitul lunii a 2-a de viati intrauterina, Dupi fuziune si formarea anastomozei fntre canalcle lor de excretic, partea terminal sau duodenal a canalului mugurelui pancreatic dorsal incepe si regreseze, micsorandu-si calibru. fn acel: timp creste calibrul anastomozei dintre ele, inedt din produse, se formeazi canalul pancreatic canalul pancreatic accesor(figura nr.146). Canalul ic, deseris de Wirsung, ia nastere din canatul de excrojie al mugurelui_ pancreatic dorsal in regiunea corespunzitoare corpului si cozii pancreasului, din anastomoza dintre cele dou’ canale si din canalul de exeretie al mugurelui ventral. Acesta din urma for- a canalului pancreatic, fapt duoden, comund cu coledocul. Din partea terminalia canalului de excretic al mugurelui pancreatic dorsal se formeazi canatul sau duetul pancreatic accesor, descris de Santorini. In cea 8-10 % din cazuri, cele doua canale nu se anastomo- zeae’ intre ele, pentru a forma un canal principal unic, si glnda riméne cu canale de exeretie separate. Acest fapt este important, mai ales eind se pune problem: ‘Ansa duodenala si mugurii pancreatici, care ti apartin sunt la inceput intraperitoneale. Ulterior cand se stabileste pozitia definitiva a viscerelor abdominale, ansa duodenala si pancreasul se ascaza In dreapta colocanei vertebrale, pe perciele posterior al ab- domenului, devenind - cu exceptia primei pirti a duodenului si cozii pancreasului -, organe retrope- Fitoneale, Cele dou organe se dispun in monobloc, anteriorde planul vasculnervos al regiunii. Prin disparitia straturilor mezoteliale ale peritoncului parietal al rogiunii si peritoneului visceral duodeno- pancreatic, se formeaza la dreapta coloanei vertebrate fascia de coalescent duodenopancreatica, descrisi de Treitz. Prin dobandirea pozitici definitive a duodenului si pancreasului, se explica pozitia retroduodenalat si 4 a coledacul Insulele pancreatice, descrise de Langerhans care in totalitatea lor formeazti panereasul endocrin, iau nastere in luna a 3-a intrauterina ca muguri celulari solizi, din cpitcliul embrionar al canalelor de excretie glandulard. 156 Ducius occessorius (Santorini) Pars descendens duedeni Ducius choledochus — Ampulla hepotopancreatica Cauda | Porereatis Corpus pancreatis Processus uncinatus Ductus pancreaticus (Wirsung) Fig. 146. DEZVOLTAREA PANCREASULUL Prin unirea mugurilor proveniti din diverse can- ule pancreatice, a edror seeretie licule se formeaza i de insulind incepe fn tuna 5-0 rauter ANOMALII $1 MALFORMATII CONG! INITALE. Pancreasul accesor este 0 anomalic reprezentata de existenta de fesut pancreatic heterotopic (0,5 -5 %) diverse parti ale tubului d in peretele gasiric, duodenal, al ileonului sau chiar la nivelul diverticulului Meckel, Cel mai frecvent el nu contine insule pancreatice. Rarcori se giscste , in spli- 1, ficat sau la nuivelul veziciibiliare. in aceste regiuni fesutul pancreatic aberant poate avea patologie proprie. in peretele organelor el poate fi vizibil microscopic sau chiar macroscopic Pancresul inelar este 0 malformatie relatiy rard si consta dintr-um inel de tesut panere jurul piirli descendente a duodenului, El se int incidental, intraoperator sau la necropsie, Se erede cd se produce print-m viciu de dezvoltare al mugurelui pancreatic ventral, deoarece canalele sale de excretie se deschid in partes terminal a canalului pancreatic (Wirsung) (figura nr.147), stiv abdominal, respectiv pancresului, 187 ANATOMIA PANCREASULUI Pancreasul este o gland anexa mista, a tubului digestiv abdominal, cu 0 componenta exocrind Format din acinii glandulari si canalele de exeretie a sucului pancreatic si 0 componenta endocrind, reprezentati de insulele pancreatice (Langerhans), care secret in- sulina, pe eare o varsi direct in singe Eleste aleatuit din CAP (caput pancreatis), CORP (corpus pancreatis) si COADA. (cauida pancrcatis). in Nomina Anatomica, nu este inscris. colt! pancreasului, care intr-adevar nu constituic 0 entitate anatomicd a pancreasului. ASEZARE. Pancreasul, ca si duodenul este situat intr-o regiune prafundi, retroperitponeala a cavitatii ab- dominale. in aceasta regiune el este asezat la riispdntia n partea supe rena porta-posteriorsi vasele mezenterice vasculard format de trunchial celiac 4, aorta superioare - in partea inferioari. Gregoire, studiind regiunea celiacd in ansamblu, a completat vechea conceplie alui Luschka asupra ci, El a pastra ca limite ale acestei regiuni, diafragma - in parten superioaras Pars superior {duodenum} Pars——_\ descendens Fig. 47. PANCREAS INELAR (punetat - deschiderea particular ‘mezocolonul transvers fn rAdacina sa - inferior trci vertebre toracice si prima pombari fn planul superficial - curbura mic a stomacului si partea superioara a duodenului este meritul sau de a istins la acest nivel, din punct de vedere anatomo- chirurgical, dows regiu rior, pe care a numit-o regiunea duodenopancreatici si tuna alta vasculard, care ocupi planul profund, in care se alla vascle mari pre- sau latero- vertebrale. Radicina mezocolonului transvers in traicctul si spre flexura colic sting intretaic fata anterioard a plrtii descendete a duodenului si a capului pan- ereasului, Din aceasta cauza, cele dowd organe cores- pund ait regiunii supramezocolice, cat si celei infra- mezocolice a cavitutti peritoneale. Insertia definitiva a idacinii mezocolonului transvers si raporturile ei in- time cu pancreasul si duodenul, pun probleme dificile in abordarea lor chirurgicala, deoarece prin ea merg spre colonul transvers vasele si nervii acestuia, Prin poriiunile ce corespund etajului inframezocalic, i: una viscerald, in planul ante~ 158 Corpus ‘Processus uncinatus Ductus pancreaticus Pars horisontalis duodeni eanalelor de exeretie) reprezentate de partea inferioara a capului_ pancrea- are ale sului cu procesul uncinat si partile corespu duodenulvi, regiunea duodenopaneretica se intinde sub aria regiunii celiace , descrisa de Luschka si acceptata de Gregoire. raportata la coloana inferioara a acesteia se intinde mult mai jos, ajungand la marginea superioard a Iui L4 sau dliscul intervertebral dintre L3-L4 Relatia anatomica stransa dintre pancreas si duoden deriva din originea embriologica @ pan- creasului - dup cum s-a aritat mai sus. Accasta relatic se reflect elinic, direct sau indirect, in intreaga patologie a regiunii duodenobilopancreatice. Patologia, in mare misura comu si relafiile anatomofunctionale pancreaticoduodenale, explica totodata de ce explorarca lor clinica si paraclinica este totdeauna asociata (figura nr.148).. Retroperitoneal, pancreasul sc intinde transversal, din potcoava duodenala pina in hilul splinei. limita inf vertebral Papilla duodeni minor Popiia duodeni Ductus choledachus Ductus pancreaticus ‘accessorius Coput pancreatis Corpus pancreatis: Ductus pancreaticus ‘incisura poncreatis Fig. 148, PANCREAS FORMA SI RAPORTURILE PANCREASULUI. Panercasul, in traicctul sau din potcoava duo- denala pand la hill splinci are o lungime de cca 15-18, cm, Greutatea sa este de 70-90 g, Capul pancreasului are o prelungire inferioara, in forma de cérlig, numitd procesul uncinat (processus uncinatus) numit clasic si micul pancreas sau pan- creasul accesor (pancreas accessorium). Acesta este sitwat posterior de vasele mezenterice superioare, mai precis, intre ele si duoden. Ca origine embriotogica el provine din mugurele pancreatic ventral, fire ppro- ccesul uncinat si restul capului se afl un gant, format de vasele mezenterice superioare, numit incizwra pancrea- sui (ineisura pancreatis). Circumferinta capulut pre- Zinta un sant determinat de duoden, La acest nivel tesutul pancreatic se muleazi pe duoden si cele dowit ‘organe aderd strins unul de altul prin tracturi conjune- tive, vase si nervi, care merg spre ansa duodenal, Din aceasti cauzi si tn plus, prin faptul ca ductul pan- creatic se deschide in partea descendent a duode- nului, cle dowd organe nu pot fi des; ventiile pe pancreas sau duoden, fara riscuri de necrozi duodenal. Atacul chirurgical al capului pancreasului se adreseazi in egali masura ansci 159 uodenale si cai biliare principale si constituie unul din capitolele grele, temerare, ale chirurgie’ abdominale. (© tumors sau un chist al capului pancreasului se rezolva aproape de regula print-o duodenopancreatectomic cefalicd, insotita de derivatia biliodigestiva si panerea- ticojejunala. Fiind turtit fn sens antero-posterior, capul pancresului prezinti fat’ anterioara si alta posterioara Corpul pancreasului situat anterior de coloana vertebral si aorta, are pe sectiunea transversal’ forma triunghiulara, El prezinta: 0 fart anterioard (faci anterior), fata posterioari (facies posterior) si fara inferioard (facies inferior), delimitate de marginea superioarii (margo superior), margi (margo anterior) si marginea inferior (margo in- ferior).in vecinatatea capului, corpul pancresului pr inti o proemineatitin bursa omentala, determinata, de coloana vertebraki, mumitt therculul imental (suber omentale). El este despirtit de tuberculul omental al lobului sting hepatic prin omentul Coada pancrewsului este mobili $i reprezints ex- tremitatea sting a pancresului (figura nr.148), RAPORTURILE CAPULUI. Raporurile anterioare ale capului pancresuhii se realizeazd cu ridicina mezocolonului transvers, care il incruciseazi orizontal si cu peritoncul parietal pos- supramezocolicS fata anterioara a eaAise: ta pal capului se afl pe poretele posterior al bursei omentale si prin ca vine in raport eu fata posterioars a stomacului, respectiv cu partea sa pilorica, Sub- peritoneal, in partea superioara trece descendent a.gastroducdenala si ramurile ei terminale, In- framezocolic vine in raport cu ansele jejunale, Sub- peritoneal, fata anterioari a capuli este traversatii de a.colicd medie, care patrunde in ridacina_mezoco- lonului transvers, Spre stinga, procesul uncinat se afl posterior de vena mezenteric superioard si uneori, dnd este mai hing si fat de artera Roporturile posterioare ale capului se realizeaz’t eu formatiunile situate la dreapta coloanci vertebrale, dintre care unele sunt cuprinse fntre parenchimul pancretic si fascia de coalescenta duodenopancreatica, iar altele posterior de fascie. fntre fascia si pancreas are raporturi cu canalul coledoc, ce trece oblic spre peretele postero-medial al uodenului descendent, printr-um sant sau chiar eanal sSpat in parenchim, Tot la acest nivel se afl arcada vasculara posterioard a capului pancreasului, ganglionii Vgastrica sinistra V. lienalis Corpus panereatis A.mesenterica superior: Vmesenterica superior Processus uncinatus limfatici, iar spre stanga trunchiul v.porte si originea ei (Gigura nr.149). Posterior de fascie, vine in raport cu v.cava inferioard, v.renalidreapti, partea termi La stinga, sul drept al vaccnale stingi si ganglionii limfatici posterior de capul panercasului se afl pil diafragmei. RAPORTURILE CORPULUI. Corpul pancreasului se proiccteaza, eu mici variati, pe vertebra 1 alombara. Dintre cele trei fete care le poseda, cea anterioara si posterioard sunt mai late, iar cea inferioar mult mai ingusta. Radacina mezocolonului transvers dupa ce fncruciseaza_capul pancresului, merge spre stanga si usor ascendent si corespunde marginii anterioare a pancreasului, La nivelul acestei margini, foita suporioard a ri reflecti pe fata anterioard a corpului pancreasului con- stituind peritoneul parietal posterior, ce corespunde bursei omentale. Foita inferioara @ radacinii mezo- colonului transvers se continua pe fata inferioara a pancreasului si fa nivelul marginii inferioare se con- tinui cu peritoneul parietal posterior al spatiului in- framezocolic. Duodenum - pars superior V.portae Pars Fig. 149. PANCREAS (aspect posterior) A.hepatica communis A. hepatica propria. Glandula suprarenalis. Coput pancreatis Incisura pancreatis. Processus). uncinatus)} mesenteric A.testicuiaris | (a.ovarica) > Duodenum (pars herisontale ). Truncus celigcus Diaphragma / A.lienalis V.lienalis Cauda pancreatis = vimesenterica Pe interior Ys Quodenum (pars ascendens} Fig.150. PANCREAS (aspect anterior) Fata anterioara a corpului are raporturi prin bursa omentald cu fata posterioard a stomacului. Acest raport explicd aderentele care se fac intre cele dona organe in ulcerul gastric, precum si fistulele gastro- pancreatice, De asemenca, datorita acestui raport, tumorile, chistele pencreatice de la nivelul corputui pancreasului evolucazi mai cu seamii anterior, spre bursa omental (Figura nr.150). Urm ‘cu partea inferioard a glandei suprarenale stangi si cu fata anterioard a rinichiului sting in partea mijlocie sau in jumatatea superioard a acestuia. Dintre elemen- tole pediculului renal sting, pancreasul vine in contact direct cu v.renali stangi, ea fiind situat& cel mai anterior in hilul rinichiutui, Ea merge de-a lungul fetci posterioare spre dreapta si dupii ce trece prin pensa aorticomezentericdi se varsi fn v.cavi inferioar’. Tot pe fata posterioara, corpul pancresului are raporturi eu i raporturile cu pilicrul sting al diafrag- vasele licnale (splenice), care merg in lungul su spre 161 hilul splinei, Vena lienalé trece print-un sant in parenchimul pancreatic. Posterior de pancreas ca se uneste cu v.mezentericd inferioard, formand un trunchi ventos comun splenomezaraic, Tot posterior, dar mai la dreapta, spre cap, acest trunchi se uneste cu v.mezer superioara si formeazi vena port. Artera lienala, situata superior de vend are obisnuit, un trai 1uos si merge cu aproximatie fa lungul marginiisuper- joare a pancresului si partial pe fata posterioara a corpului. Tangent a marginea supe: trece trunchiul celiac, ale cirui pulsatii ca siale aortei se por simti la indivizi slabi, prin plapare in partea inferioaré a regiunii epigastrice (pe linia median). fn fesutul conjunctiv retropancreatic se gisese si ganglioni lim- fatici. RAPORTURILE COZ PANCRESULUI. Coada pancreasului este singura parte mobili a organului, fiind cuprinsi i Higamentul tienorenat (ligienorenale). Ea ajunge impreuna cu vasele liewale in contact cu partea inferioard a splinei, retrohilar sau se afl la oarecare distant de splind (1-3 cm). Vasele fienale se gisese normal, pe fata anterioarit a cozii pancreasul Pancreasul se proiecteari pe peretele anterior al abdomer epigastru, iar coada ajunge pani in hipocondrul sténg. La indi cu ptoza visverati, se poate palpa in cpigastru fata anterioard a pancresului prin intermediul peretelui anterior al ab- domenului si omentului mic. El, poate fi etichetat gresit, drept o tumors abdominal’, in asemenca situatii. ui slabi si STRUCTURA PANCREASULUL Pancreasul, diferit de alte organe parenchimatoase abdominale, nu posed’ o capsula conjunctiva propric. Pe fetete invelite de peritoneu tesutul conjunetiv din lamina propria si din stratul subseros al acestuia, pittrunde in spatile interlobulare, deci so continua cu fesutul conjunctiy al organului, Pe fata posterioars, {esutul conjunctiv retropancreatic patrunde in glanda. Pancreasul exocrin (pars exocrina pancrealis) este format din lobuli pancreatici (Jobulus pancreaticus) despartiti prin septert interlobulare (septum inter- lobulare). Lobuli, vizibili cu ochiul liber, sunt formati la sindul lor din acini pancreatici (acinus. panereaticus) separati intre ei de tesut conjunctiv lax, care se continu cu cel din septurile interlobulare. Acinii cu canaliculele lo de excretie sunt glande de tip tubuloalveotar (tubu- loacinar). Ei sunt formati di ‘eu un pol spre lumenul acinului si altal pe membrana bazala. Ele contin granule de zimogen, Sub membrana bazali a acinilor se gisesc celule mioepiteliale ramiti- cate. In afara ci se afl reteaua de fibre de reticulin’, capilare, celule conjunctive si terminatiuni nervoase. Sistemul canalicular al lobulilor este format din trei tipuri de canalicule. Primele sunt cele care pleact acini, numite canalicule centroacinare, formate din celule turtite, Urmeazi canaticulele intercalare cu celule cuboidale, care se continu cu cele intra si inter- Jobulare, al cixor epitclin este inalt sau columnar. Celulele ssistemului canalicular secret activ bicar- bonati, iar celulele acinare, enzimele sucului pancre- atic, care participa in intestinul subtire ta procesele de igestie. colule acinare seeretoare, 162 Acestea sunt enzime proteolitice (tripsinogen si chemotripsinogen), amilaza pancreaticd, tipaza care scindcaza grisimile neutre in glicerol si acizi grasi ribonucteaza si dezoxiribonucteaza. Canalele interlobulare conflueaza intre cle si se deschid, in ultima instant, prin canale de calibru mai rept in ductul pancreatic (ductus Wirsung) si in ductul pancreatic ac- Santorini) Ductul sau canalul pancreatic strabate glanda in tot mare si in ungh pancreaticus cesor (ductus pancreaticus aecesorius fungul si si este situat fn parenchim mai aproape de fata posterioard a pancreasului, impreuna ex cole- docul el se deschide in ampula hepatopancreaticd, la nivelul papilei duodenale mari, Ductul pancreatic ac cesor, normal, colecteazi sucul pancreatic din paren- chimul pirtii superioare si anterioare a capului pancreasului si se deschide la nivelul papilei duedenale mici. Injectiri ale canalelor excretoare cu mase plastice si in clinied Wirsungografii (pancreatografii) cu sub- stanfa de contrast (Iipiodol), au aratat ed in cea 34% din cazuri canalul pancreatic accesor este obliterat, functia excretorie fiind preluati de canalul pancreatic (Rienkoff si Pickrell 1945), Uneori se intalnese eazuri

    You might also like