ILUSTRE COLEGIO DE ABOGADOS DE

MADRE DE DIOS
MADRE DE DIOS CAPITAL DE LA BIODIVERSIDAD DEL PER

Inscrita en la Partida Electrnica N11129616 del Registro de Personas Jurdicas Creadas por ley

CAMPEONATO DE FULBITO ICAMDD 2017

FICHA DE INSCRIPCIN

NOMBRE DEL EQUIPO

DELEGADO

N NOMBRES Y APELLIDOS DNI

10

.
FIRMA DEL DELEGADO
DNI N
CEL.

Direccin:
Jr. Lambayeque N 159 - 2do piso Puerto Maldonado
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