RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

PERAWAT KLINIK III INTENSIVE CARE UNIT

Identitas :

Nama Perawat/Bidan :

Unit Kerja :

Pendidikan Formal :

STR Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

SIP Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

Pelatihan yang diikuti :

NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :

dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
(clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Kode Untuk Perawat Kode Untuk Mitra Bestari

1. Kompeten Sepenuhnya 1. Disetujui Berwenang Penuh

2. Memerlukan Supervisi 2. Disetujui Dibawah Supervisi

1
 3. Tidak Kompeten 3. Tidak Disetujui Karena Tidak
Kompeten atau Bukan
Kewenangannya

Jakarta,

( )

PERAWAT KLINIK III INTENSIVE CARE UNIT

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

2
 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I
1
dan PK II
2 Melakukan Triple Manuver ( Head Lift, Chin Lift, Jaw Trust )
3 Melakukan Penilaian Status Neurologis
4 Menyiapkan Alat Vena Sectie
5 Melakukan Konseling pada Pasien
6 Memberikan Motivasi Spiritual
7 Memandikan pasien dengan pasien menggunakan Ventilator
8 Melakukan suction pada pasien yang terpasang ETT dan
tracheostomy
9 Melakukan perawatan balon trachel tube
10 Perawatan Cateter vena central, arteri line, swn ganz
11 Mempersiapkan pemasangan monitoring invasive ( tekanan vena
sentral, takanan arteri sistemik dan tekanan pulmonal)
12 Melakukan persiapan pemasangan tracheostomi tube

PERAWAT KLINIK III INTENSIVE CARE UNIT

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

1 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi PK
I dan PK II
2 Melakukan Perawatan WSD
3 Memberikan Therapi Obat Narkotika
4 Melakukan koordinasi dengan penunjang medic
5 Melakukan koordinasi dengan penunjang non diagnostic
6 Memberikan Training bekerjasama dengan Diklat Keperawatan
7 Memberikan training bekerjasama dengan Diklat Rumah Sakit
8 Pemberian oksigen T-Pice,jacson rees.
9 Melakukan manual ventilasi dengan terpasang ETT
10 Melakukan pemasangan brething cirkiut ventilator dan SST
11 Pencabutan sheet arteri dan vena
12 Pemberian adrenalin via ETT
13 pemberian obat premedikasi sedasi dan hipnotik
14 Memberikan nutrisi pada pasien dengan Gastrostomy
(Gastrostomy Feeding Tube)
15 Persiapan pemasangan chest tube
16 Melakukan penukuran spirometri via ETT

REKOMENDASI MITRA BESTARI

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

3
Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra Bestari :

No Nama Spesialisasi Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

( ) ( )

4
 RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA
Jalan Raya Pondok Gede Jakarta Timur

Telp. (021) 8000693 95, 8000701 702, Fax. (021) 8000702

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

PERAWAT KLINIK IV INTENSIVE CARE UNIT

Identitas :

Nama Perawat/Bidan :

Unit Kerja :

Pendidikan Formal :

STR Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

SIP Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

Pelatihan yang diikuti :

NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :

dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
(clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

5
 Kode Untuk Perawat Kode Untuk Mitra Bestari

4. Kompeten Sepenuhnya 4. Disetujui Berwenang Penuh

5. Memerlukan Supervisi 5. Disetujui Dibawah Supervisi

6. Tidak Kompeten 6. Tidak Disetujui Karena Tidak

Kompeten atau Bukan
Kewenangannya

Jakarta,

( )

6
PERAWAT KLINIK IV INTENSIVE CARE UNIT

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I ,
1
PK II dan PK III

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

1 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi PK
I, PK II dan PK III
2 Pengelolaan pasien dengan ventilasi mekanis non invasive
3 Melakukan pengelolaan pasien dengan ventilasi mekanis invasive
Pengelolaan pasien dengan Resusitasi otak
4 Management ventilasi mekanis meliputi modus dan penyapihan
5 Melakukan pengelolaan terapi trombolitik
6 Melakukan pemberian obat induksi anestesi
7 Melakukan pengelolaan kardioversi dan defibrilasi
8 Melakukan Intubasi
9 Melakukan pemantaun kapnografi
10 Melakukan pemantauan pacu jantung TPM dan PPM
Monitoring hemodinamik invasif ( CVP, Arteri line, swanganz, AP
11
)

7
 REKOMENDASI MITRA BESTARI

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra Bestari :

No Nama Spesialisasi Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

( ) ( )

8
 RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA
Jalan Raya Pondok Gede Jakarta Timur

Telp. (021) 8000693 95, 8000701 702, Fax. (021) 8000702

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

PERAWAT KLINIK V INTENSIVE CARE UNIT

Identitas :

Nama Perawat/Bidan :

Unit Kerja :

Pendidikan Formal :

STR Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

SIP Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

Pelatihan yang diikuti :

NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :

dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
(clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

9
 Kode Untuk Perawat Kode Untuk Mitra Bestari

7. Kompeten Sepenuhnya 7. Disetujui Berwenang Penuh

8. Memerlukan Supervisi 8. Disetujui Dibawah Supervisi

9. Tidak Kompeten 9. Tidak Disetujui Karena Tidak

Kompeten atau Bukan
Kewenangannya

Jakarta,

( )

10
PERAWAT KLINIK V INTENSIVE CARE UNIT

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I ,
1
PK II , PK III dan PK IV

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi
1
PK I, PK II, PK III dan PK IV
2 Melakukan skor analisis sistim prognosis pasien

11
 REKOMENDASI MITRA BESTARI

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra Bestari :

No Nama Spesialisasi Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

( ) ( )

12