Administração em Enfermagem - Módulo 2

A Organizao Hospitalar e do Servio de Enfermagem
A qualidade nos servios de sade

Observa-se nas ltimas dcadas, em vrios pases, uma mobilizao em torno
da aplicao de programas de qualidade nas organizaes hospitalares, com o objetivo
de incrementar seu gerenciamento e melhorar a eficincia destes servios (Camacho,
1998).
Dentro deste contexto, desenvolve-se no Brasil, j h alguns anos, instrumentos
oficiais de avaliao do desempenho das organizaes hospitalares do Sistema nico de
Sade, utilizando-se um conjunto de critrios que os hospitais devem preencher, a partir
de padres preestabelecidos, tendo por base a aplicao de conceitos e tcnicas da
qualidade total (Quinto Neto, 2000). Fenmeno semelhante pode ser observado nos
hospitais da rede privada suplementar, que fazem uso de certificaes proferidas por
organizaes avaliadoras de reconhecimento internacional como diferencial de mercado,
demonstrando uma crescente preocupao com a qualidade.
Atualmente, a adoo dos programas de qualidade no setor sade est
fortemente relacionada ao crescimento dos custos da assistncia hospitalar, quando
comparados ao gasto total em sade. Nos ltimos anos a agenda mundial de reforma do
setor sade adota um conjunto de aes com o objetivo de reduzir os custos da
assistncia sade dentro de uma poltica de ateno administrada. Neste sentido, os
governos de vrios pases estimularam, dentre outras medidas, a concorrncia entre os
hospitais; passaram a limitar o pagamento total das faturas, a encorajar um melhor
gerenciamento das organizaes de sade atravs de programas de qualidade, a limitar
procedimentos e acesso a subgrupos populacionais mais susceptveis, e, por fim, a
desviar alguns custos para os usurios (Costa, 1996).
1
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Este material deve ser utilizado apenas como objeto de estudo deste curso. Os crditos deste contedo so dados a seus respectivos autores.
Entretanto, existem nas organizaes hospitalares algumas especificidades de
natureza econmica (Campos, 1998) e organizacional (Foucault, 1981; Azevedo, 1993;
Nogueira, 1994; Mintzberg, 1995) que podem se colocar como possveis obstculos
introduo de programas de qualidade. sobre estas questes que este mdulo procura
se aprofundar, pontuando inicialmente algumas dessas caractersticas para demonstrar
as dificuldades na implementao destes programas nas organizaes prestadoras de
assistncia sade:
a) as leis de mercado no se aplicam bem ao setor em face das necessidades
humanas e prioridades no-mercantis, que se impem independentemente dos custos de
produo, valor de mercado e preos praticados;
b) a concorrncia no um elemento forte no ambiente destas organizaes,
pois este um segmento cronicamente carente em alguns pases;
c) a variabilidade da assistncia demandada enorme e cada paciente se
comporta subjetivamente de maneira diferente, o que dificulta uma rgida padronizao do
processo de trabalho em sade e a racionalizao da oferta de servios;
d) no h simetria de informao neste mercado, pois os clientes so
geralmente leigos e no tem capacidade de julgar seu tratamento, nem suas
necessidades, o que dificulta o exerccio das suas opes de consumo;
e) o consumo do servio imediato produo e, portanto, no h tempo para
o controle prvio da qualidade, nem estoque para inspeo final;
g) a produo do servio executada por uma grande variedade de
profissionais de diversos nveis de escolaridade e formao, com interesses corporativos
distintos;
h) a categoria mdica apresenta forte resistncia aos programas por sentir-se
fiscalizada e tolhida na conduta clnica dos pacientes ante o controle externo;
Por outro lado, h fortes argumentos utilizados para a adoo de programas de
qualidade total na administrao hospitalar, pois no suficiente reunir o melhor corpo
clnico para que a organizao preste assistncia de qualidade, j que esta depende de
um conjunto de outros fatores comuns s organizaes de vrios setores (Nogueira
1999).
2
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Segundo Berwick (1994), a interveno dos programas no se faz diretamente
sobre o ato clnico, mas fundamental nos processos administrativos da organizao
hospitalar e a gesto profissionalizada, para que se alcance a qualidade nestes servios.
Os setores administrativos (faturamento, contas mdicas, almoxarifado), os
servios de apoio logstico (lavanderia, transporte), enfim, todas as reas da organizao
que garantem o funcionamento dos setores operacionais e se comportam como
"amortecedores" seriam os objetos destes programas. Eles impedem que os setores
operacionais finalizadores desperdicem seu tempo na resoluo de problemas
administrativos, que no seu foco de trabalho, e se concentrem nas suas funes com
melhores resultados. Alm disso, argumenta-se ainda que o instrumental estatstico
desenvolvido pelos autores da qualidade, aliado ao instrumental da epidemiologia de
servios de sade, utilizada na rotina da administrao hospitalar, se constitui numa
importante ferramenta de gesto, podendo contribuir significativamente para melhoria da
qualidade da assistncia (Donabedian apud Malik, 1998).
De acordo com Berwick (1994), o Programa de Demonstrao Nacional de
Melhoria da Qualidade de Servios de Sade, experincia realizada nos EUA,
surpreendeu pela adeso e pelos resultados alcanados em termos de treinamento de
pessoal, na busca da satisfao da clientela, que passou a ser ouvida com base em
pesquisas de opinio realizadas; na capacitao gerencial para definir e resolver
problemas; no alcance de metas estabelecidas; e, sobretudo, pela possibilidade de ser
um caminho vivel para mudana intra-organizacional necessria ao setor. Para seus
responsveis, os princpios bsicos da qualidade total poderiam ser aplicados com xito
na administrao hospitalar, mesmo considerando-se suas especificidades.
No Brasil se gasta, historicamente, pouco mais de 80 dlares per capita com
sade anualmente e com desperdcio significativo de recursos (Medici, 1995). Este fato,
aliado crise de gesto do setor sade no Brasil, que se expressa pela precariedade da
assistncia hospitalar (Mezomo, 1994), tem justificado o esforo para implantao de
programas de qualidade, com o objetivo de atender ao apelo da promoo da melhoria
dos servios prestados e reduo de desperdcios. Assim, trabalham em conjunto
instituies pblicas e privadas para a elaborao de instrumentos de avaliao a partir
da experincia acumulada em outros pases (Schiesari, 1999). A institucionalizao do
3
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
processo de acreditao hospitalar no Brasil com a aplicao sistemtica dos manuais de
acreditao a expresso concreta deste esforo. Neste sentido, a evoluo e
adequao destes programas ao setor sade apontam para o mesmo processo histrico
vivenciado em outros setores j h alguns anos, como passamos a observar.
O movimento da qualidade ao longo da histria

A qualidade como objeto de ateno gerencial pode ser identificado desde os
primrdios da atividade manufatureira, ainda no perodo em que predominava a produo
em carter artesanal. A observao por parte dos mestres-artesos aos aprendizes era o
principal instrumento de controle da qualidade, cujo objetivo era evitar falhas no processo
de manufatura.
No incio do sculo 20, com a evoluo das organizaes manufatureiras para
indstria e a produo em larga escala, houve enormes mudanas nos processos de
trabalho, e elevao da produtividade, a partir da aplicao dos estudos de Henry Ford,
que culminaram na clssica diviso do trabalho em tempos e movimentos. O uso intenso
de mquinas para auxiliar a produo em massa e a forte preocupao com a
uniformidade dos produtos deu origem atividade de inspeo, posteriormente
organizada sob forma de departamento no interior das fbricas. Sua responsabilidade
consistia em inspecionar o produto final e separar os defeituosos, para evitar que sua
comercializao comprometesse o nome da empresa no mercado.
Pode-se caracterizar este perodo como a primeira fase do movimento da
qualidade e o incio da atividade voltada para este objetivo de forma cientfica e
sistematizada, utilizando-se para isso, medidas e gabaritos com modelos padro (Garvin,
1992). Esta forma de trabalho foi desenvolvida, sobretudo, na indstria blica. A
administrao cientfica introduzida por Taylor e a criao de postos de inspetores de
fbrica consolidam esta etapa nos anos 20 do sculo passado.
A evoluo da atividade de inspeo trouxe no seu bojo a formao de
Departamentos de Engenharia de Produo que se utilizam do instrumental estatstico
voltado para a medio e o controle da qualidade. O controle de qualidade do produto
final foi etapa seguinte neste processo, cujo carter cientfico foi dado por W. Shewhart,
atravs da obra Economic control of quality of manufactured product, publicado em 1931
4
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(Garvin, 1992). Este autor era responsvel pelo grupo de pesquisas da Bell Telefhones
Laboratories, envolvido com a qualidade dos novos e complexos sistemas de
comunicao que estavam sendo implantados nos Estados Unidos.
Na concepo deste grupo de pesquisa era impossvel que duas peas fossem
exatamente iguais, pois existiria certo grau de variabilidade inerente ao produto, em
funo de matria-prima, da mquina ou do operador, fato que determinou uma nova
postura diante dos problemas de variao da produo. A ateno passou a ser dada ao
grau de variao suportvel, que no levasse efetivamente a problemas. Essas idias
deram origem ao controle estatstico por amostragem, com a criao de tcnicas de
limites de variao aceitvel durante todo o processo fabril e no apenas no final da
produo.
A influncia da Segunda Guerra Mundial elevou a exigncia de qualidade e
confiabilidade nos armamentos e a necessidade de volume maior de produtos. Este fato
teve como conseqncia direta a diminuio do tempo disponvel para a inspeo final.
Dessa forma, o uso do controle estatstico do processo por amostragem passou
a predominar, permitindo ganho de produtividade e qualidade na indstria. Nos anos 40, o
controle de qualidade estava consolidado como uma disciplina acadmica nos cursos de
engenharia, o que estabeleceu uma nova etapa do processo.
Nos anos 50 e 60 houve uma grande evoluo no gerenciamento das
empresas, sobretudo, no Japo, motivadas pela necessidade de reconstruo da
economia nipnica aps a Segunda Grande Guerra. Nessa poca, desenvolveram-se
quatro elementos bsicos no processo de evoluo da qualidade: a Quantificao dos
Custos da Qualidade, o Controle Total da Qualidade, a Engenharia da Confiabilidade e o
Programa de Zero Defeito. Inicia-se, assim, a Era da Garantia da Qualidade, cujo objetivo
era prevenir os problemas, porm usando mais do que tcnicas estatsticas para esta
finalidade. Dessa forma, E. Deming, J. M. Juran e Armand Feigenbaun empreenderam
grandes esforos no exerccio de prticas gerenciais voltadas para a qualidade nas
organizaes japonesas, fundamentadas em teorias desenvolvidas nas dcadas
anteriores (Wood, 1994). Nesse perodo foram sistematizadas abordagens para soluo
de problemas organizacionais tornando-se conhecidas como o PDCA (Plan, Do, Check,
Action) ou Ciclo de Deming.
5
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
A Quantificao dos Custos da Qualidade foi primeiramente apresentada em
1951, por J. Juran, em seu livro Quality control handbook. Ele abordava a questo dos
custos da no-qualidade, enfatizando o quanto a organizao perdia em funo de
defeitos na produo, representada pelo sobretrabalho e retrabalho, e na insatisfao dos
clientes com os produtos de baixa qualidade. Juran considerava que os custos evitveis
era o mapa da mina das empresas, pois poderiam impedir prejuzos financeiros e
melhorar a competitividade da empresa no mercado (Garvin, 1992).
Em 1956, Armand Feigenbaum props um conceito mais avanado, o Controle
Total da Qualidade, partindo da premissa que a qualidade do produto objeto de todos na
organizao, desde a concepo, passando pela fabricao, at a chegada dos produtos
s mos dos clientes. Portanto, na sua viso a qualidade no um trabalho isolado do
Departamento de Controle, na verdade objetivo de toda organizao, da alta gerncia
aos setores operacionais. A qualidade passou a ser ento uma questo de sobrevivncia
no mercado concorrencial e um objetivo de nveis gerenciais mais elevados, a partir do
incio da cadeia produtiva, perpassando desde a concepo do projeto da organizao at
seus produtos.
A partir desse conceito, foram criadas as equipes interfuncionais, com o objetivo
de discutir os processos de padronizao dos produtos, que se iniciavam na formulao
do projeto, na escolha de bons fornecedores, no controle da produo e na satisfao dos
clientes, inclusive no perodo da ps-venda, mantendo-se o controle estatstico por
amostragem, mas no se limitando a ele.
Um outro componente importante desenvolvido, pelos mesmos autores, com
forte crena na probabilidade e na estatstica foi a Engenharia de Confiabilidade, cujo
objetivo era garantir a durabilidade e a funcionalidade dos produtos ao longo do tempo.
Estas idias tiveram forte influncia da indstria aeroespacial que permitiu expandir a
garantia dos produtos tornando-se um importante diferencial competitivo.
A outra idia desenvolvida nesse perodo, o Programa de Zero Defeito, tinha
como objetivo realizar, de uma s vez, a fabricao de um produto sem defeitos, evitando-
se a necessidade de refaz-lo. Este conceito exigia muita ateno no processo fabril e
motivao dos que estavam envolvidos na sua realizao. Este quarto e ltimo
componente da era da Garantia da Qualidade e determinou novos rumos ao movimento,
6
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
quando se passou a considerar aspectos comportamentais no gerenciamento das
organizaes, pois o instrumental desenvolvido at ento no prevenia, nem resolvia os
problemas que originavam a m qualidade, no encontrava os obstculos ao fluxo de
trabalho - o retrabalho e o sobretrabalho - e nem suas repercusses no desempenho da
empresa. Era, portanto, um processo ainda ineficiente e ineficaz.
Posteriormente, a preocupao com os custos de produo e a incorporao do
conceito da satisfao do cliente representou um substancial avano. O acirramento do
mercado concorrencial, com clientes cada vez mais exigentes, amparados pela criao de
leis e cdigos de defesa do consumidor, e, sobretudo, a necessidade de as empresas
produzirem mais e melhor com custos menores ao mesmo tempo deram uma nova
amplitude aos programas de qualidade. Com o aumento da competitividade e o
nivelamento tecnolgico, a busca da qualidade passou a ser um diferencial importante
para as empresas.
A aplicao dos programas de qualidade deu origem s certificaes ISO, que
incorporam rigorosos parmetros de avaliao do desempenho organizacional e vinculam,
de acordo com a classificao da organizao avaliada, a possibilidade de auferir maior
volume de recursos e expanso de mercado.
Na sua abordagem gerencial contempornea, a Gesto Estratgica da
Qualidade envolve o uso de tcnicas comportamentais, a utilizao do conceito de
clientes internos e externos, cuja satisfao o objetivo maior, a quebra da dicotomia
entre o fazer e o pensar tpico da administrao taylorista, a formao de equipes que
pensam e executam os projetos, e a nfase nos processos e fluxos de trabalho, a partir
da estruturao organizacional adequada.
A qualidade passou a ser um objetivo perseguido pela cpula estratgica das
organizaes, tornando-se objeto de interesse das grandes corporaes nos dias atuais,
tanto no setor fabril como no setor de servios. Apesar de divergncias, o prmio Baldrige
considerado o Nobel da qualidade das empresas, que concorrem anualmente, havendo
uma forte correlao entre as que alcanam os primeiros lugares e uma posio favorvel
no mercado (Wisner & Eakins, 1997).
Na atualidade, a qualidade encarada como um conjunto de atributos
essenciais sobrevivncia das organizaes num mercado altamente competitivo, objeto
7
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
da gerncia estratgica, lder do processo, que envolve planejamento estratgico,
estabelecimento de objetivos e mobilizao de toda organizao. o clmax de uma
tendncia que teve incio no comeo do sculo 20 (Garvin, 1992), e que envolve, tambm
na atualidade, a responsabilidade social das empresas com o seu ambiente externo,
potencializando seu uso em vrios setores da economia e mais notadamente no setor de
servios.
A organizao hospitalar e suas singularidades

O hospital com as caractersticas observadas nos dias atuais algo muito
recente. Uma organizao como instrumento de interveno teraputica com o objetivo de
alcanar a cura de doentes uma inveno relativamente nova. Segundo Foucault
(1981), os primeiros hospitais datam do final do sculo 18. nesse perodo que a
Academia de Cincias da Frana busca uma padronizao para os hospitais existentes, a
partir de uma srie de viagens de pesquisa, cujo objetivo era estudar aspectos fsicos e
funcionais para transformar os depsitos de doentes da poca em instituies que
buscassem a assistncia sade, um local de prtica mdica. Antes do sculo 18, os
hospitais serviam para separar os enfermos da sociedade, para esperar a morte, no
havendo quase nenhuma interveno sobre a doena ou o doente.
A formao mdica, que no inclua atividade hospitalar, passou, aps essa
fase, a ser uma atividade rotineira, com visita e evoluo hospitalar dos pacientes
realizadas por mdicos, cujo trabalho era observar o comportamento dos doentes e tentar
auxiliar a natureza no processo de cura.
As guerras levaram necessidade da criao de hospitais militares,
abundantes na Europa em sculos passados. Sua disciplina foi incorporada por estas
instituies e influenciaram o funcionamento hospitalar tal como conhecemos hoje, com
fichamento dos pacientes, identificao por leitos e a separao por doenas. Assim, o
hospital passa a ser um campo documental normatizado, alm de um espao de cura
(Foucault, 1981).
Atualmente a organizao hospitalar uma das mais complexas, no apenas
pela nobreza e amplitude da sua misso, mas, sobretudo, por apresentar uma equipe
multidisciplinar com elevado grau de autonomia, para dar assistncia sade em carter
8
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
preventivo, curativo e realibilitador a pacientes em regime de internao, onde se utiliza
tecnologia de ponta de rotina e crescentemente. E se constitui, ainda, num espao de
prtica de ensino-aprendizagem e produo cientfica (Azevedo, 1993).
De acordo com Mintzberg (1995), a organizao hospitalar caracteriza-se por
ser uma burocracia profissional do ponto de vista estrutural, onde o setor operacional tem
importncia, traciona e concentra o poder na organizao. O seu mecanismo de controle
d-se por padronizao de habilidades realizadas por rgos fiscalizadores externos das
diversas categorias profissionais. Isto lhe confere autonomia e independncia da gerncia
estratgica, pois suas habilidades profissionais so definidas fora da organizao em
cursos profissionalizantes, ou seja, o estado da arte um atributo das prprias
corporaes que desenvolvem seu trabalho no hospital. Tal condio enfraquece a
vinculao com a organizao e confere dificuldades adicionais como alta resistncia s
mudanas.
As organizaes hospitalares, pblicas ou privadas, esto inseridas num
ambiente complexo e singular que as condiciona a um funcionamento inadequado diante
da lgica da acumulao lucrativa dos mercados. Pois, independentemente de sua
natureza, ambas as condies esto subordinadas a princpios ticos e legais que
normatizam o setor sade e s polticas governamentais, que colocam os hospitais frente
a uma diversidade de interesses divergentes a contemplar.
Segundo Nogueira (1994), evidenciam-se os interesses dos usurios, que
demandam assistncia das mais variadas formas; os interesses dos trabalhadores da
sade, que buscam seu sustento e boas condies de trabalho; os interesses dos
acionistas em se tratando de hospital privado, que objetiva o lucro; os interesses da rede
de fabricantes e distribuidores de insumos, das empresas seguradoras e planos de sade,
que estabelecem uma relao comercial com os hospitais; e, finalmente, os interesses
dos poderes formalmente constitudos na gerncia hospitalar e no governo, que tm nos
objetivos tcnicos e no alcance de metas programticas da poltica de sade o seu foco.
No setor hospitalar observa-se uma grande resistncia aos programas de
qualidade em funo dos mdicos, que historicamente detm o poder dentro destas
organizaes e no vem com bons olhos a idia de conteno de custos, nem uma
9
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
avaliao do seu trabalho numa perspectiva de medir a qualidade, por se sentirem
fiscalizados e terem medo de perder sua autonomia na conduo clnica dos pacientes.
H tambm o fator financeiro, que no atrai a participao da categoria mdica
nestes processos. Remunerados, em sua maioria, pela produo de servios, os mdicos
no desejam desperdiar o horrio de trabalho com programas dessa natureza (Berwick,
1994). Alm disso, a formao mdica ainda fundamentada no modelo flexneriano, que
d nfase clnica em sua dimenso biolgica e nos quais os aspectos sociolgicos,
polticos e administrativos ficam relegados ao segundo plano. Estas questes so pouco
observadas nos currculos das escolas mdicas, por isso h obstculos adeso dos
mdicos aos programas de qualidade, por deficincia, limitao na sua formao
(OMS/OPS, 1994).
Elementos para crtica construtiva aos programas de qualidade aplicados

ao setor sade
As idias sobre a qualidade vm ao longo de geraes incorporando novos
elementos com a evoluo das organizaes e da sociedade. Entretanto, a
implementao de programas de Qualidade Total tem apresentado algumas dificuldades
e grandes fracassos, mesmo sendo considerado por alguns tericos um conjunto de
tcnicas universais, aplicveis a qualquer tipo de organizao.
Em face desta realidade, e fazendo uma leitura deste fenmeno sob a tica da
sociologia das organizaes, possvel enxergar de forma mais apropriada s razes
pelas quais isto acontece.
Quatro dimenses devem ser introduzidas nesta anlise. A primeira diz respeito
noo de antropofagia (Wood Jr. & Caldas, 1999), ou seja, a simples transposio de
pacotes gerenciais criados em uma realidade sociocultural especfica para outra com
grande possibilidade de gerar problemas de conflito entre os pressupostos bsicos da
tcnica e os valores centrais da sociedade em que se encontra a organizao que ir
adotar tal tcnica. A procura de respostas prontas e solues rpidas no permitem uma
anlise mais detalhada no sentido da desconstruo da tcnica para que se identifiquem
seus pressupostos e os compare com os valores bsicos da cultura local, identificando,
assim, possveis adequaes ao modelo que se quer programar.
10
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Uma segunda dimenso a ser levada em considerao a questo da
eficincia. A eficincia sem dvida um conceito importante. A noo de eficincia tem
como pressuposto um tipo especfico de racionalidade, qual seja, a racionalidade
instrumental. Este tipo de racionalidade refere-se ao clculo utilitrio das conseqncias e
implica, necessariamente, uma dimenso econmica que envolve a relao custo-
benefcio. No se pretende aqui diminuir a importncia dessa dimenso, mas apenas
registrar que uma anlise desse tipo deve estar sempre vinculada a uma anlise da
natureza da organizao.
Assim, as organizaes pblicas de forma geral e os hospitais, mais
especificamente, devem subordinar o conceito de eficincia a critrios superiores de
eficcia, efetividade e relevncia, tambm indicadores do desempenho organizacional,
includos nos Nove Pilares da Qualidade de Donabedian (Nogueira, 1994). Uma
organizao pblica que trata diretamente com a vida das pessoas no podem ser
dirigidas pela lgica da acumulao lucrativa, sob pena de pr em cheque a prpria razo
de sua existncia. A eficincia uma dimenso importante da vida das organizaes, mas
no a nica e, em algumas circunstncias, nem a mais importante (Penteado, 1991;
Sander, 1981).
A terceira e possvel explicao para os fracassos dos programas de qualidade
est em grande parte relacionado com a falta de profundidade da anlise organizacional
na sua implementao. A viso da qualidade limitada aos seus aspectos instrumentais
no permite enxergar com clareza a complexidade das organizaes. Assim, as coalizes
de poder interno, os objetivos organizacionais operativos e a cultura institucional so
elementos importantes que precisam ser considerados antes da sua implementao. A
adoo de programas de qualidade a partir da aplicao de manuais resumidos de
avaliao de critrios de excelncia, aliados a simples definio de metas mobilizadoras e
elaborao de planos de melhoria, sem uma viso mais ampla e profunda do ambiente
organizacional, tem conferido insucesso freqente a inmeras experincias, sobretudo
quando se tem uma perspectiva de resultados no curto prazo (Misoczky e Vieira, 2001;
Vieira et al., 2001; Bouckaert, 1995; Rago, 1994).
Uma quarta dimenso, a percepo da qualidade e conseqentemente seu
gerenciamento, varia amplamente e programa-se em funo do grupo dominante interno
11
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
na arena poltica da organizao, que o conduz de acordo com seus interesses
corporativos, negociando as divergncias e conflitos de forma a permitir sua hegemonia.
Os programas de qualidade, por conseguinte, tornam-se prejudicados por
passar uma viso homognea de convivncia harmnica por todos os membros da
organizao em funo de objetivos formais (Vieira & Carvalho, 1999). Os objetivos
formais podem no expressar na realidade a misso organizacional, ou seja, o que
realmente ela busca. Aquilo que no est escrito e no colocado explicitamente nos
seus estatutos, mas se constitui nos seus objetivos operativos, , muitas vezes, o que
justifica o funcionamento das organizaes.
Por outro lado, a satisfao dos clientes, um dos elementos fundamentais da
qualidade total, apresenta alguns problemas, pois sua identificao no precisa e as
relaes que se estabelecem so difusas, no se enquadrando necessariamente numa
relao comercial do tipo cliente-consumidor. Isto observado, sobretudo, em
organizaes prestadoras de servios tais como os manicmios judiciais, cujo cliente no
necessariamente quem est na organizao (os pacientes), mas a sociedade que se
utiliza do servio, para no conviver com elementos supostamente nocivos a ela. Esta
dificuldade na identificao do cliente torna embaraosa a avaliao de um dos critrios
de excelncia dos programas de qualidade, e exemplifica a impropriedade da aplicao
deste princpio indistintamente para todas as organizaes (Vieira, 1997).
Para que algum seja cliente de algum ou de alguma organizao so
necessrios que sejam preenchidos dois requisitos bsicos. O primeiro diz respeito ao
elemento escolha. Um cliente tem que ter o direito de escolha sobre o que lhe oferecido.
Isso chama a ateno para a falcia do conceito de cliente interno, por exemplo, pois em
uma cadeia produtiva onde o trabalho de um indivduo em uma organizao depende
necessariamente do trabalho de outro, esse no tem escolha a fazer. O segundo requisito
refere-se ao tipo de contrato entre o indivduo e quem vai lhe oferecer o produto ou
servio. Tal contrato deve ter fundamento comercial. Portanto, em uma organizao
pblica ou em um hospital ou escola, s para dar alguns poucos exemplos, o conceito de
cliente perde validade, uma vez que o contrato que fundamenta a relao nesses casos
do tipo "contrato social", fundamentado no direito e na cidadania, em que o fato de um
servio ou produto ser pago atravs de impostos no significa necessariamente que o
12
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
contrato seja de natureza mercantil. Aqui novamente chama-se a ateno para o fato de
que ser cliente diz respeito a um tipo especfico de relao que se estabelece no mbito
do mercado, onde produtos ou servios que constituem um negcio so trocados pela
moeda corrente ou similar. No caso de um hospital, qual o negcio? a vida das
pessoas. Parece que reduzir uma funo to nobre a uma dimenso simplista e primria
envolve questes de natureza tica que vo muito alm do imediatismo gerencial.
A aplicao de programas de qualidade total desvinculada destes pressupostos
pode ser frustrante, na medida em que a sua percepo e operacionalizao nas
organizaes esto submetidas a elementos estruturais, como a cultura e a natureza
institucional, a lgica do poder interno e a definio dos objetivos operativos. Neste caso,
o "sucesso" algo relativo, em face dos agrupamentos e coalizes internas, cujos
objetivos no so necessariamente os mesmos (Vieira, 1997).
Alm desses elementos acrescente-se que o gerenciamento da Qualidade Total
tem sua origem na engenharia e entende a organizao a partir de uma abordagem
mecanicista (Morgan, 1996). A organizao, entretanto, um fenmeno social e as leis da
engenharia, no caso analisado neste artigo, ou da biologia, metfora tambm utilizada em
larga escala para entender os fenmenos sociais, no podem ser aplicadas na ntegra
sem um exame mais profundo de suas limitaes.
No setor sade, os programas de qualidade tm forte tendncia a enfatizar a
avaliao das condies dos hospitais, focalizada na infra-estrutura, nos processos e
resultados. Esta proposta, apesar de identificar elementos importantes e imprescindveis
para a qualidade dos servios, restringe-se ao diagnstico e posicionamento das
organizaes com base em modelos referenciais. A identificao de problemas apenas
o primeiro passo na busca da qualidade nos servios. Os manuais de qualidade que se
limita a isto, no fornecem elementos para melhoria necessria. Apontam os problemas,
mas no apontam uma metodologia gerencial para alcanar as solues.
Os programas de qualidade tm sua matriz na teoria sistmica clssica que
apresenta limitaes em face da compreenso do jogo de foras da arena organizacional
e dos conflitos de interesse tpicos destas organizaes. Para desenvolver programas de
qualidade e processos de mudana sustentveis com possibilidades de xito no setor de
sade, a teoria sistmica insuficiente, pela complexidade do setor e os inmeros
13
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
tradeoff a considerar, sobretudo quanto satisfao do cliente em conflito direto com a
racionalidade tcnica do processo de trabalho em sade.
Na atualidade, a Gesto Estratgica da qualidade prope uma abordagem
sobre as organizaes que engloba uma multiplicidade de fatores muito difceis de
enquadrar num esquema prescritivo simplificado. H necessidade, portanto, de entender
profundamente a organizao. Para isso, necessria uma abordagem da realidade
organizacional que fundamente a ao gerencial a partir de um conjunto amplo de teorias
no-circunscritas ao ambiente intra-organizacional. Neste sentido, a evoluo dessas
prticas no setor sade deve enfatizar aspectos gerenciais aliados aos processos
assistenciais (Quinto Neto & Gastal, 1997), fundamentados na perspectiva do direito a
sade como um bem pblico, dentro do contexto da cidadania.
Estas disjunes terico-conceituais apresentadas e os problemas
metodolgicos dos programas tm levado aplicao de medicao tpica para
problemas organizacionais profundos, ou a simples maquiagem de algumas
inconvenincias gerenciais mais simples, como reduo de filas, restringindo-se, muitas
vezes, aplicao de um pequeno conjunto de tcnicas (5S, 5W 2H), incompatveis com
o grande nmero de variveis e elementos estruturais promotores da qualidade que os
programas devem a princpio manejar.
Consideraes finais
A qualidade total aplicada s organizaes hospitalares algo instigante, capaz

de provocar grandes discusses tericas e um desafio a sua aplicabilidade prtica. Este
processo nos coloca diante de vrios questionamentos, motivo pelo qual deve continuar a
ser exaustivamente estudada, como forma de desenvolver modelos de gesto mais
adaptados s peculiaridades e especificidades destas organizaes, considerando a
complexidade do seu ambiente institucional.
Obstculos importantes podem ser encontrados nas organizaes hospitalares
por questes gerais relacionadas aos programas e, principalmente, em face dos
elementos estruturais e das especificidades dessas organizaes, j delineadas
14
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
anteriormente, que podem inviabilizar seus resultados quando aplicados de forma
superficial.
A experincia do Programa Nacional de Demonstrao de Melhoria da
Qualidade, nos EUA, aponta para a hiptese de que a aplicao de Programas de
Qualidade Total nos hospitais leva diretamente a uma maior eficincia com reduo de
custos, e que ser fundamental para a sobrevivncia de muitas organizaes de sade,
uma importante base para a competitividade destas organizaes nos prximos anos
(Berwick, 1994).
Entretanto, a aplicao de programas de qualidade, sob a tica da eficincia de
mercado, tem focalizado apenas aspectos instrumentais e analisa de forma reduzida o
ambiente institucional das organizaes, sobretudo, no setor pblico. Ao que parece, as
medidas intra-organizacionais dos programas de qualidade tm tido baixo impacto sobre
os custos do setor sade, o que determina um alcance limitado dos programas neste
sentido, quando no se observa o modelo de ateno como um todo. A superao destes
problemas no sistema de sade exige, sem dvida, uma abordagem mais complexa em
termos de poltica de sade.
No Brasil ainda cedo para tirarmos concluses deste movimento no setor
hospitalar. Uma avaliao emprica dos seus resultados faz-se necessria, mas
certamente os elementos apontados neste artigo servem como referencial crtico para
evitar o uso indevido do instrumental da qualidade e para no alimentarmos falsas
expectativas.
SITUAES INDUTORAS DE STRESS NO TRABALHO DOS
ENFERMEIROS EM AMBIENTE HOSPITALAR E A SUA ORGANIZAO
..." Sempre se esperou que os enfermeiros respondessem obrigao de

cuidar fosse em que circunstncias fosse". Salvage (1990).
INTRODUO
15
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
As situaes indutoras de stress no trabalho dos profissionais de sade,
embora sejam, por muitos, reconhecidas, tm sido um pouco discutias nos estudos de
investigao realizados.
Sabe-se, porm, que os servios de sade, os hospitais em particular,
constituem organizaes bastante peculiares, concebidas quase exclusivamente em
funo das necessidades dos utentes. Dotados de sistemas tcnicos organizacionais
muito prprios, proporcionam aos seus trabalhadores, sejam eles tcnicos de sade ou
no, condies de trabalho precrias, sendo, na maior parte das vezes, piores do que as
verificadas na grande maioria dos restantes setores de atividade.
Assim sendo, o trabalho em ambiente hospitalar contribui no s para a
ocorrncia de acidentes de trabalho, como tambm para desencadear freqentes
situaes de stress e de fadiga fsica e mental.
Por estas e outras razes, consideramos de grande interesse proceder a uma
abordagem dos fatores de stress do ambiente de trabalho, particularmente no nvel da
Organizao Hospitalar, e da sua relao com a sade mental dos indivduos. Isto,
porque as circunstncias indutoras de stress devem ser identificadas e analisadas
adequadamente, para que seja possvel uma interveno eficaz, no sentido de modific-
las ou de minimizar os seus efeitos negativos.
Antes, porm, de abordarmos algumas das situaes de stress, mais comuns
na profisso de enfermagem, consideramos de interesse referir algumas caractersticas e
funes da Organizao Hospitalar, bem como os aspectos tcnicos e relacionais do
trabalho dos profissionais de sade, preconizada pela OMS no seu "Programa Sade
Para Todos No Ano 2000".
A ORGANIZAO HOSPITALAR: CARACTERIZAO GERAL
Uma organizao um sistema composto por atividades humanas de diversos

nveis, constituindo um conjunto complexo e multidimensional de personalidades,
pequenos grupos, normas, valores e comportamentos, ou seja, um sistema de atividades
conscientes e coordenadas de um grupo de pessoas para atingir objetivos comuns.
(Chiavenato,1995).
16
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
De acordo com o autor supracitado, a interdependncia de uma organizao e
o seu meio envolvente uma condicionante essencial, especialmente no caso das
organizaes de sade, as quais esto sujeitas as numerosas e mutveis influncias,
nomeadamente: Demogrficas e de mobilidade; Econmico-financeiras; Sociais e
culturais; Legislativas; Tecnolgicas e funcionais.
Verifica-se, assim, que as organizaes hospitalares so sistemas complexos
compostos por diversos departamentos e profisses, tornando-as, sobretudo uma
organizao de pessoas confrontadas com situaes emocionalmente intensas, tais como
vida, doena e morte, as quais causam ansiedade e tenso fsica e mental.
Relativamente s funes da Organizao Hospitalar, e sendo o Hospital uma
organizao formal e institucionalizada de prestao de servios, grande maioria dos
autores colocam a tnica nos cuidados a prestar aos seus utentes.
Com efeito, nos ltimos anos, muito se tem falado de "humanizao hospitalar",
verificando-se que os estudos desenvolvidos sobre esta temtica tm como objetivo
primordial a qualidade de servios prestados a quem procura e necessita de cuidados
hospitalares, ou seja, os seus utentes. As condies de trabalho, a motivao e, em
conseqncia, o bem-estar dos profissionais de sade tem sido relegado para segundo
plano, ou mesmo completamente descurado.
De salientar, que a prpria Direo Geral dos Hospitais (1992), embora se
preocupe com as duas dimenses fundamentais do trabalho na organizao hospitalar (o
utente* e o trabalhador da instituio), em relao dimenso humana do tcnico de
sade, esta no parece ser contemplada, interessando, sim, os aspectos tcnicos, o
saber e o saber fazer.
Sendo assim, o ser, o saber ser, o saber estar e, sobretudo o bem-estar do
tcnico de sade, e neste caso especfico o dos enfermeiros, so aspectos que no
parecem ser fonte de preocupao para os investigadores e mesmo para o sistema
poltico.
17
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
A PROFISSO DE ENFERMAGEM E SUAS CARACTERSTICAS
Faremos aqui uma breve abordagem profisso de enfermagem, por serem os

enfermeiros, enquanto tcnicos de sade, que constituem a nossa preocupao, dado
que somos enfermeiros. De referir que, quando mencionarmos este grupo profissional,
utilizaremos o termo enfermeiros no mesmo sentido de enfermeiras.
A profisso de Enfermagem, desde as suas origens, est ligada noo de
"cuidar", noo esta que se refere prestao de cuidados e que est relacionada
tambm com a noo de sobrevivncia das pessoas.
suma importncia salientar, como marco de referncia da profisso de
enfermagem, a enfermeira Florence Nightingale, de origem inglesa que, na metade do
sculo XIX, realizou trabalhos sobre higiene, sade pblica, direo e administrao
hospitalar, sendo que, para ela, a ao de enfermagem tem como objetivo primordial: "Pr
o doente nas melhores condies para que a natureza possa atuar" (Ribeiro et al., 1996).
O CONCEITO DE ENFERMAGEM
A enfermagem, numa perspectiva recente, tem sido alvo de vrias tentativas de

definio, com os objetivos de poder articular, de forma clara, os papis e funes do
profissional de enfermagem. Apesar da evoluo das definies de Enfermagem, no
existe, no entanto, uma s definio universalmente aceita.
Das definies clssicas de enfermagem, destacamos a definio formulada
por Virginia Henderson (1966), que descreve a funo da enfermagem como: "ajudar o
indivduo, saudvel ou doente, na execuo das atividades que contribuem para
conservar a sua sade ou a sua recuperao, de tal maneira, devendo desempenhar esta
funo no sentido de tornar o indivduo o mais independente possvel, ou seja, a alcanar
a sua anterior independncia".
Segundo esta perspectiva, o enfermeiro deve ajudar o doente na satisfao das
suas necessidades, apelando para o autocuidado e, em caso algum, substituir a pessoa
nas atividades que ela possa realizar por si. De salientar que o modelo de Henderson
18
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ainda hoje exerce enorme influncia, tanto no contexto da disciplina de enfermagem,
como no exerccio da profisso.
A reviso da literatura, depois da definio postulada por Henderson, revela um
grande nmero de tentativas para definir com maior exatido profisso de enfermagem,
algumas das quais passamos a descrever.
Yura e Cols. (1976) definem a enfermagem do seguinte modo: "enfermagem ,
no essencial, o encontro do enfermeiro com um doente e sua famlia, durante o qual o
enfermeiro observa, ajuda, comunica, entende e ensina; alm disso, contribui para a
conservao de um estado timo de sade e proporciona cuidados durante a doena at
que o doente seja capaz de assumir a responsabilidade inerente plena satisfao das
suas necessidades bsicas; por outro lado, quando necessrio, proporciona ao doente
em estado terminal ajuda compreensiva e bondosa".
Para Boore (1981), a competncia fundamental da enfermagem ... "Ajudar os
indivduos e grupos a funcionar de forma mais tima, em qualquer estado de sade em
que se encontrem".
Ainda segundo este autor, a enfermagem inclui as funes de cuidar na sade
e na doena, na sua mxima extenso, desde a concepo at morte. Este modelo
contempla, assim, a importncia dos fatores psicossomticos e psicossociais da vida, que
afetam a sade e a doena.
Neste sentido, o objetivo da enfermagem ser, pois, a promoo, conservao
e restabelecimento da sade, dando especial ateno aos fatores biolgicos, psicolgicos
e scio-culturais, e com absoluto respeito pelas necessidades e direitos da pessoa a
quem se presta esse tipo de servio (Brunner, 1983).
Salienta-se ainda que, ser Profissional de Enfermagem implica, alm do
conhecimento de uma srie de tcnicas e habilidades, a apreenso das necessidades
psicolgicas da pessoa saudvel ou doente.
Para tal, o enfermeiro deve possuir uma elevada capacidade emptica, no
sentido de saber colocar-se no lugar do outro, estando, ao mesmo tempo, consciente de
que as utilizaes de estratgias psicolgicas, no ambiente hospitalar, resultam no s
em benefcio para a pessoa doente, mas tambm para si prprio (Zurriaga, et al.,1995).
19
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Principais Caractersticas do Trabalho dos Enfermeiros
Na instituio hospitalar, o trabalho dos tcnicos de sade desenvolve-se em
unidades de cuidados organizadas segundo as vrias especialidades mdicas.
Neste contexto, os enfermeiros inseridos nessas unidades realizam o seu
trabalho em equipes de 15, 20, 30 ou mais elementos, consoante s necessidades e o
tipo de cuidados exigidos.
Em termos de espao fsico, a maioria das unidades de cuidados destina aos
enfermeiros um gabinete para o chefe, uma sala de trabalho, onde se realizam todas as
atividades dos profissionais de enfermagem, executando os cuidados diretos ao doente.
Como tal, os enfermeiros no possuem um espao para reunies de equipe, ou para
alguns momentos de pausa.
No que se refere ao tipo de horrio, os enfermeiros devem trabalhar 35 horas
semanais distribudas por turnos de 8 horas, que podem ser praticadas no perodo da
manh (das 8 s 16 horas), da tarde (das 16 s 24 horas) e da noite (das 24 s 8 horas).
Na maioria das vezes o nmero de horas de trabalho pode ainda prolongar-se
por diversos motivos, tais como excesso de atividades a realizar, tempo gasto na
passagem de turno (a transmitir informao) atraso por parte dos colegas, ou ainda por
situaes inesperadas e urgentes relacionadas com os doentes. Verifica-se, porm, que o
acrscimo de horas de trabalho, fora do horrio normal de servio dos enfermeiros, no
objeto de qualquer compensao.
Do exposto, torna-se fcil compreender alguns dos constrangimentos
vivenciados pelos enfermeiros, tanto no contexto do seu trabalho, como no exerccio das
suas funes. Tais constrangimentos refletem-se, sobretudo no nvel dos sentimentos de
identidade e autonomia.
Contudo, referem alguns autores, tal problema advm tambm da prpria
atitude destes profissionais de sade, os quais tm permitido que o seu trabalho seja
organizado para dar resposta prioritariamente s prescries feitas determinada
doena, assim como s regras institucionais (Lopes, 1997).
No entanto, todos os enfermeiros sabem que tm uma forte razo social para
existirem, pelo que ningum pode conceber uma organizao de sade onde tais
profissionais no estejam includos. Mas, apesar disso, e muito embora se trate do maior
20
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
grupo profissional do setor da sade, no lhes , por vezes, dada oportunidade de
participar nas decises das suas polticas, seja a nveis mais elevados ou a nveis mais
intermdios.
Para melhor compreendermos algumas das causas desta problemtica,
importante referir que, devido evoluo tcnica e ao conhecimento cientfico (desde o
incio do sculo XX), os enfermeiros passaram a acumular uma diversidade de papis,
tais como: o de gestor da unidade de cuidados, o de apoio pessoa doente e, tambm,
com um relevo especial, o de colaborador no trabalho do mdico.
Segundo Lopes (1997), neste amplo conjunto de funes sempre foi concedido
aos enfermeiros certo "espao de poder", tratando-se, porm de um poder virtual, dado
que havia sempre algum a controlar tal poder, mesmo que de uma forma subjetiva. Por
isso, os enfermeiros ocuparam sempre um papel essencial nas instituies hospitalares,
mas ocupando sempre um lugar de retaguarda.
Deste modo, os profissionais de enfermagem se foram organizando e deixando
que os organizassem no sentido de que aceitariam o dever de cuidar das pessoas sem
nunca exigirem o direito de determinar o modo como satisfariam tal dever. Como tal,
sempre se esperou que os enfermeiros respondessem obrigao de cuidar fosse a que
circunstncias fossem (Salvage, 1990).
Posto isto, os enfermeiros ocupam o seu tempo numa multiplicidade de tarefas
e atividades polivalentes. No entanto, sabe-se que so constantemente dominados por
uma sensao de ambivalncia, por no estarem a realizar aquilo que lhes compete,
devido enorme quantidade de tarefas que obrigatria e quotidianamente devem
executar em tempo til.
Tal realidade, quando percebida, provoca sentimentos de irritao e de
frustrao nos enfermeiros, sentindo-se condicionados por fatores do contexto que os
levam a reagir margem do seu ideal profissional e pessoal.
Perante isto, as tomadas de deciso na organizao do trabalho dos
enfermeiros devem ser em funo das necessidades da pessoa e no de interesses
pessoais, institucionais ou de outros tcnicos, de normas ou rotinas. Para tal, impe-se
uma reestruturao no funcionamento dos servios atravs de novas dinmicas das
relaes interpessoais no trabalho, anulao e libertao de comportamentos
21
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
estereotipados, definio de objetivos qualitativos, em sntese, uma filosofia, como
cidado e ser humano que .
FATORES ESPECFICOS DE STRESS NO TRABALHO
A realidade do trabalho do enfermeiro, como j foi referida, bem diferente da

dos restantes tcnicos de sade. O enfermeiro um profissional de sade que presta
cuidados globais a um doente. Para alm dos cuidados de higiene, de alimentao e
outros, o enfermeiro d apoio psicolgico ao doente e famlia, administra medicao e
monitoriza todos os sinais e sintomas inerentes situao do doente, tendo ainda que
cumprir as suas carncias sociais.
No desenvolvimento das suas atividades verificam-se, assim, uma polivalncia
que, no entanto, no acompanhado de uma autonomia, o que leva os conflitos e
ambigidade de papel.
Por outro lado, o trabalho de enfermagem extremamente desgastante, no s
pelos aspectos apontados, mas tambm devido s exigncias relativas a prtica de
horrios rgidos e ao trabalho por turnos.
Assim, torna-se fcil compreender a problemtica da profisso de enfermagem,
da qual se diz ser de uma submisso consentida, que se v confrontada com situaes
difceis e perante as quais no pode deter-se a pensar em relaes de poder, de
autonomia e de status, devendo, antes, agir.
Por isso, o trabalho dos enfermeiros, em ambiente hospitalar, um tipo de
trabalho desenvolvido em circunstncias altamente stressantes, as quais podem levar a
problemas como: Desmotivao; Insatisfao profissional; Absentismo; Rotao e
tendncia a abandonar a profisso.
O CONCEITO DE STRESSOR
Antes de referimos alguns dos fatores especficos de stress no trabalho dos
enfermeiros, consideramos necessrio clarificar o conceito de stressor (fonte, situao,
circunstncia ou acontecimento indutor de experincias de stress).
22
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Segundo a teoria transacional, a condio de stressor depende do tipo de
avaliao que a pessoa faz da situao, da sua vulnerabilidade mesma, ou seja, das
suas caractersticas individuais e das estratgias de coping (Lazarus, 1991, 1993).
No entanto, tendo em conta as condies de trabalho e o bem-estar da pessoa,
torna-se necessrio identificar elementos do contexto em cuja presena o indivduo pode
desenvolver experincias de stress e vivenciar as conseqncias negativas do mesmo.
Ivancevich e Matteson (1980), citados por Peir (1993), propem quatro
categorias de stressores: Do ambiente fsico; De nvel individual (desempenho de papel e
desenvolvimento da carreira); De nvel grupal (relaes interpessoais e presses de
grupo); De nvel organizacional.
Refiro aqui, algumas situaes indutoras de stress em ambiente hospitalar, e a
sua relao com o bem-estar psicolgico, utilizando, para o efeito, os termos stressor,
fatores, fonte, situao e circunstncia indutora ou desencadeadora de stress, no mesmo
sentido.
O tipo de trabalho
O trabalho por turnos
O trabalho por turnos uma prtica freqente e necessria no nvel de vrias
organizaes, nomeadamente nas instituies hospitalares. Trata-se de um tipo de
horrio de trabalho que afeta consideravelmente os tcnicos de sade.
Estudos realizados tm demonstrado que os trabalhadores que praticam este
tipo de horrio apresentam, com maior freqncia, queixas de fadiga crnica e alteraes
gastrintestinais que os trabalhadores que tm um horrio normal. As influncias so tanto
biolgicas como emocionais, devido s alteraes dos ritmos circadianos, do ciclo sono-
viglia, do sistema termo-regulador e do ritmo de excreo de adrenalina.
Para alguns autores, os efeitos deste stressor podem ser minimizados
utilizando as estratgias seguintes: recuperao adequada dos dficits de sono e reservar
e planear algum tempo para a vida familiar e social (Peir, 1993).
Sobrecarga de trabalho
O excesso de trabalho quer em termos quantitativos como qualitativos, uma
fonte freqente de stress. Por sobrecarga quantitativa entende-se o excesso de atividade
23
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a realizar, num determinado perodo de tempo. A sobrecarga qualitativa refere-se a
excessivas exigncias em relao com as competncias, conhecimentos e habilidades do
trabalhador (Peir, 1993). Por outro lado, considera o autor, o trabalho demasiado leve
pode resultar tambm num importante stressor.
Tambm a atribuio de poucas tarefas durante o dia ou a atribuio de tarefas
muito simples, rotineiras e aborrecidas, em relao s habilidades e destreza do
trabalhador, pode ser causa de stress no trabalho.
Tm-se constatado relaes significativas entre a sobrecarga de trabalho,
desenvolvimento de ansiedade, diminuio da satisfao do trabalho e comportamentos
nefastos para a sade como, por exemplo, aumento do consumo de tabaco (Peir, 1993).
O contedo do trabalho
Nos estudos sobre o contedo do trabalho, a motivao intrnseca do mesmo, o
desenho das tarefas e de postos de trabalho, e a prpria ao humana no trabalho
relacionada com as tarefas, tm sido identificadas uma srie de caractersticas inerentes
s atividades do trabalho que, se estiverem presentes de forma adequada, representam
um importante potencial motivador e podem contribuir para o bem-estar psicolgico dos
trabalhadores. Porm, se estiverem inadequadamente representadas (quer seja por
excesso ou por defeito), podem constituir uma fonte importante de stress. Dessas
caractersticas, referiremos apenas, aquelas que consideramos de especial interesse para
o presente artigo.
Oportunidade para o controle

Trata-se de um aspecto que pode produzir stress ou, pelo contrrio, bem-estar
psicolgico, na medida em que o ambiente de trabalho permita ao indivduo controlar as
atividades e realizar as tarefas.
Para compreender melhor esta caracterstica do trabalho, convm distinguir
entre o controle intrnseco do extrnseco. O primeiro refere-se influncia que o sujeito
tem sobre o contedo do seu prprio trabalho (planificao e determinao dos
procedimentos a utilizar). O segundo faz referncia a aspectos do ambiente de trabalho
24
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(salrios, horrios, polticas da organizao, benefcios sociais etc.), (Santos, A., 1988;
Peir, 1993).
Oportunidade para o uso de habilidades

Outra caracterstica de relevo para o bem estar psicolgico ou, pelo contrrio,
para o desenvolvimento de stress no trabalho a oportunidade que o contexto scio-
profissional oferece ao indivduo, para utilizar e desenvolver as prprias habilidades. Se
estas oportunidades forem demasiado escassas ou, pelo contrrio, excessivas, podem
converter-se numa fonte de stress (Santos, A., 1988; Peir, 1993).
O desempenho de papel
Uma das experincias mais freqentes de stress no trabalho a que se origina
pelo desempenho de papis na organizao. Um grande nmero de estudos avalia o
stress de papel, atravs de duas componentes: o conflito de papel e a ambigidade de
papel, e consideram como situaes indutoras de stress algumas caractersticas do
contexto social e organizacional que incidem sobre ele.
Conflito e ambigidade de papel

Segundo Peir et al (1992), o termo "papel" pode ser definido como o conjunto
de expectativas e solicitaes sobre os comportamentos que se esperam da pessoa que
ocupa uma determinada posio (pessoa focal).
Essas expectativas e solicitaes so emitidas pelos membros do conjunto de
papel, que inclui todas as pessoas e/ou grupos que so afetados de alguma maneira pelo
comportamento da pessoa focal e que tm, ou pretendem ter, capacidade de exercer
influncias sobre o comportamento daquela, emitindo expectativas e solicitaes para
isso.
Quando os membros do conjunto de papel enviam pessoa focal exigncias e
expectativas incompatveis entre si, pode produzir-se uma situao indutora de stress, ou
seja, o conflito de papel. Quando as expectativas e solicitaes so emitidas com
insuficiente informao pode produzir-se uma outra situao indutora de stress, a
ambigidade de papel. Uma vez avaliadas e constatadas, por parte do sujeito, as
25
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
dificuldades ou a impossibilidade de enfrentar adequadamente essas situaes surgem s
experincias subjetivas de stress de papel.
So exemplos de situaes indutoras de stress de papel: As discrepncias
entre a prioridade das tarefas a realizar e os objetivos; A sobrecarga de papis
quantitativa ou qualitativa, por acumulao de funes e solicitaes provenientes de um
ou de vrios papis que a pessoa tem de desempenhar; O grau de autonomia e a
delimitao de objetivos; O "feedback" recebido dos colegas de trabalho e a participao
na tomada de decises.
O conflito de papel apresenta relaes significativas e positivas com a tenso
no trabalho, ansiedade, depresso relacionada com o trabalho, sintomas neurticos,
queixas somticas (fadiga, insnias), obesidade e doenas coronrias. Apresenta tambm
relaes negativamente significativas com a satisfao do trabalho, a motivao para o
trabalho, o desempenho e compromisso organizacional, a participao e a auto-estima
(Peir e Salvador, 1993).
As relaes interpessoais e grupais

As relaes interpessoais e grupais so habitualmente valorizadas de forma
positiva. Diversos tericos da motivao tm assinalado que a afiliao um dos motivos
bsicos do ser humano. Sendo assim, os ambientes de trabalho que promovem o
contacto entre as pessoas parecem ser mais benficos que aqueles que o impedem ou
dificultam.
Com efeito, as oportunidades de relao com os outros no trabalho uma
varivel que aparece positivamente relacionada com a satisfao do trabalho, e
negativamente com a tenso e a ansiedade (Gardell, 1971). Isto no significa que as
relaes interpessoais no trabalho resultem sempre positivas. Por vezes, podem
converter-se em severos e importantes stressores.
Tipos de relaes
A qualidade das relaes interpessoais um aspecto de grande importncia no
ambiente de trabalho. Como nos refere Cooper (1973), umas boas relaes entre os
membros do grupo de trabalho o fator central da sade individual e organizacional.
26
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Porm, as relaes ambguas, pautadas pela desconfiana, pouco cooperativas
e predominantemente destrutivas, podem originar elevados nveis de tenso e de stress
entre os membros de um grupo de trabalho.
Um estudo realizado por Henderson e Argyle (1985), sobre o tipo de relaes
no trabalho, revelou que os indivduos que diziam ter pelo menos um colega de trabalho
seu amigo, dentro e fora do contexto do trabalho, apresentavam significativamente menos
experincias de stress.
Relaes com os superiores

No mundo do trabalho, o superior hierrquico, chefe ou diretor, um ponto de
referncia importante para a maior parte das pessoas e pode ser uma das fontes de
recompensas ou de sanes. Assim, as relaes com o superior imediato podem
contribuir para a satisfao do trabalho e bem-estar psicolgico ou, pelo contrrio, ser
fonte de stress e de tenso.
Segundo McLean (1979), um tratamento pautado pela desconsiderao e os
favoritismos, por parte do superior, relacionam-se positivamente com a tenso e a
presso no trabalho. Alm disso, uma liderana muito estreita e demasiada rgida sobre o
trabalho dos subordinados tambm pode resultar em stress.
Relaes com os colegas

As relaes entre colegas podem ser fontes potenciais de stress e ser
altamente nocivas para a sade mental. No entanto, se forem pautadas pela
compreenso, tolerncia e esprito de auto-ajuda, tais relaes podem ser muito
gratificantes e contribuir, significativamente, para um bom ambiente de trabalho.
Beehr (1981) aponta como principais fatores de stress nas relaes
interpessoais entre os membros de um grupo numa organizao a competio e
rivalidade, a falta de apoio em situaes difceis e a falta de relaes entre iguais.
Relaes com os utentes*

Estudos realizados sobre stress em profissionais prestadores de servios
(enfermeiros, assistentes sociais, mdicos e outros) tm demonstrado que o trabalho com
27
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
pessoas e as relaes com elas, especialmente se estas apresentam problemas pessoais
e familiares (doentes, pessoas com problemas sociais, marginalizados, etc.), pode levar
as experincias de stress.
De fato, tm sido feitas diversas investigaes com o objetivo de esclarecer os
processos pelos quais os profissionais que prestam servios e ajuda a outras pessoas
comeam a manifestar sentimentos de despersonalizao, esgotamento emocional,
frieza, indiferena e rejeio emocional perante essas pessoas. Estas e outras
manifestaes de natureza psicolgica, comportamental e psicossomtica, tm sido
caracterizadas como "sndrome de burnout" ou de "estar queimado" (Leiter e Meechan,
1986).
Relaes grupais
Nas relaes de grupo so considerados como principais stressores: A falta de
coeso; As presses de grupo; O clima grupal e os conflitos de grupo.
Embora se reconhea que a falta de coeso nos grupos pode constituir uma
fonte importante de stress, apenas existe evidncia emprica do stress gerado pela
excessiva ou escassa coeso de um grupo e suas conseqncias (por exemplo, em
condies de trabalho de risco ou perigo, a coeso pode representar um forte apoio
emocional e instrumental) (Peir, 1993).
No que respeita s presses de grupo, estas podem resultar em experincias
de stress, s presses exercidas pelo grupo para que os membros se acomodem s
normas e expectativas do mesmo. Tais presses podem resultar em fonte de stress se
com elas se pretender reduzir, modificar ou anular, valores e crenas relevantes para o
indivduo, levando as vrias alteraes psicolgicas e comportamentais (Laing, 1971).
O clima de uma equipe ou grupo de trabalho tambm considerado um
stressor importante para os seus membros.
O termo "clima de grupo" (ou de equipa) refere-se ao ambiente interno existente
entre os membros dos grupos nas organizaes e, est intimamente relacionado com o
grau de motivao dos indivduos (Chiavenato, 1995).
Segundo este autor, quando existe uma elevada motivao entre os membros
de um grupo, o clima do grupo de trabalho traduz-se por relaes gratificantes de
28
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
satisfao, interesse e colaborao e, pelo contrrio, uma fraca motivao entre os
membros (por frustraes ou por impedimento satisfao das suas necessidades)
reflete-se no clima de grupo dando origem a problemas emocionais, que se manifestam
por: depresso, desinteresse, apatia e insatisfao, podendo, em casos extremos, chegar
a estados de agressividade.
O desenvolvimento da carreira
De maneira geral, os diferentes postos de trabalho esto associados a
determinados tipos de responsabilidades, recompensas e oportunidades.
Por isso, as pessoas aspiram alcanar certas posies e progredirem na sua
carreira, na medida em o seu contexto profissional lhes der oportunidades para tal. Sendo
assim, a carreira profissional de um indivduo pode converter-se numa fonte de
preocupaes em alguns aspectos como, por exemplo: a segurana ou estabilidade do
posto de trabalho, o excessivo ou insuficiente progresso e as mudanas imprevistas e/ou
no desejadas.
Estes e outros aspectos podem levar as situaes indutoras de stress e tenso
no trabalho. De forma breve, faremos referncia a alguns deles e sua relao com o
bem-estar psicolgico dos indivduos nas organizaes.
Insegurana no trabalho
Hartley et al. (1991) consideram a insegurana no trabalho como um fenmeno
objetivo/subjetivo, de qualidade cognitivo-afetiva, e relacionada com a continuidade do
trabalho ou com algumas das suas caractersticas.
Nesta perspectiva, a insegurana no trabalho pode ser definida como: a
interao entre a probabilidade e a gravidade percebida de perder o emprego, sendo que
a gravidade uma funo da importncia subjetiva de cada uma das caractersticas
situacionais e individuais que poder ser prejudicada pela perda do trabalho e pela
probabilidade percebida de perder (Hartley et al., 1991).
A reviso da literatura menciona algumas conseqncias negativas desta
situao, tais como: Relao negativa com a satisfao do trabalho; Satisfao e
compromisso com a organizao, e relaes positivas com a ansiedade, depresso e
29
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
irritao; Deteriorao da sade mental; Queixas somticas e respostas emocionais
negativas como, por exemplo, nervosismo, medo, angstia e tristeza.
Alm disso, alguns estudos revelam ainda que esta situao possa contribuir
para incrementar outras fontes de stress. Isto porque, em situaes de insegurana no
trabalho (por exemplo, o trabalho com contrato a termo certo), as pessoas esto mais
predispostas a aceitar sobrecarga de trabalho ou condies de trabalho menos
adequadas, que podem acrescentar novas experincias de stress s j produzidas pela
insegurana no trabalho (Hartley et al., 1991; Peir, 1993).
Transies de carreira
Uma transio de carreira pode ser uma mudana de posto de trabalho, de
nvel hierrquico ou da organizao onde se trabalha, e pode constituir fonte de stress,
dependendo do seu grau de importncia para o indivduo. As promoes, por exemplo,
podem conduzir a experincias de stress quando no correspondem s expectativas ou
aptides da pessoa.
O desenvolvimento da carreira resulta das aspiraes e dos comportamentos
das pessoas em interao com o meio ambiente. Por isso, os nveis e momentos de
promoo, por vezes, no coincidem com as preferncias ou pretenses da pessoa. No
entanto, mesmo assim, algumas pessoas aceitam a promoo atribuda, devido sua
incerteza quanto a oportunidades futuras (Peir, 1990; Peir, 1993).
Em alguns casos, o nvel de promoo inferior s expectativas e aptides do
indivduo ("infrapromoo"). A frustrao resultante desta situao pode levar as
alteraes do humor, relaes interpessoais pobres e insatisfao no trabalho (Levinson,
1978).
Neste aspecto, o autor considera como situao indutora de stress, a demora
ou estagnao que se verifica nas promoes dos indivduos de meia-idade que ocupam
cargos de poder nas organizaes. Tais indivduos desenvolvem experincias de stress
que se manifestam por tenses, conflitos, ansiedade, insatisfao e medo relacionado
com o seu estatuto profissional, ao perceberem que esto na reta final da sua carreira e
que, a qualquer momento, podem ser substitudos por pessoas mais jovens e com maior
preparao (Levinson, 1978).
30
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Algumas investigaes revelam tambm os efeitos da discrepncia entre a
posio ocupada e o nvel de competncia do indivduo. Um exemplo desta situao
indutora de stress o caso dos dirigentes que, sendo promovidos a uma posio superior
s suas capacidades e competncias, passam a trabalhar em excesso (sobrecarga de
trabalho) para ocultar a sua insegurana e falta de preparao (McMurray, 1973).
Do exposto, parece ser fcil concluir que o desempenho de papis, as relaes
interpessoais e o desenvolvimento da carreira so trs realidades importantes no contexto
scio-profissional, que podem gerar satisfao do trabalho e realizao pessoal, mas que,
freqentemente, pode ser tambm fonte de stress mais ou menos permanente e mais ou
menos grave e intenso, dependendo das caractersticas individuais e situacionais.
As novas tecnologias
O termo novas tecnologias surgiu da dificuldade em estabelecer uma definio
de tecnologia e, em termos de equipamento, refere-se fundamentalmente eletrnica e
informtica (Gomes, 1998).
Alguns estudos revelam que a introduo e implementao de novas
tecnologias nas organizaes, tm contribudo para o aparecimento de situaes
indutoras de stress, as quais podem produzir experincias de stress negativas e
altamente nocivas para a sade mental e bem-estar psicolgico. Contudo, a necessidade
de novos conhecimentos e competncias requer mudanas que podem constituir tambm
situaes indutoras de stress.
Vrios autores referem que a adaptao mudana produzida pelas novas
tecnologias uma das situaes indutoras de stress no trabalho. No caso concreto dos
computadores, ainda que a sua introduo no trabalho possa reduzir o stress do mesmo,
a adaptao das pessoas ao novo sistema pode resultar em experincias de stress
acrescentadas.
Vrios autores referem que as novas tecnologias podem proporcionar uma srie
de benefcios e inconvenientes, que incidem no trabalho e nas relaes interpessoais e
grupais.
Aspectos organizacionais
31
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
As organizaes, como sistemas sociais que so, apresentam uma srie de
caractersticas globais que no podem reduzir-se mera soma dos seus componentes,
quer sejam papis, pessoas ou postos de trabalho. Essas caractersticas gestlticas da
organizao so partes essenciais do contexto organizacional em que as pessoas
trabalham e entre atuam, tendo em vista a satisfao das suas necessidades e o xito
dos objetivos da prpria organizao. Sabe-se, no entanto, que as organizaes podem
representar fontes de stress para os seus membros.
Estrutura organizacional
Numa organizao, a estrutura reporta-se forma como se dispem os
diferentes rgos e nveis hierrquicos, as suas ligaes e relaes de interdependncia,
o seu funcionamento e formas de coordenao de esforos, com vista a cumprir os
objetivos.
Alguns estudos referem que a centralizao da organizao na tomada de
decises demonstra relaes positivas com a alienao dos trabalhadores, e negativas
com a satisfao. Tambm se tm encontrado relaes negativas entre a complexidade
vertical (muitos nveis hierrquicos) e a satisfao do trabalho.
Por outro lado, o nvel hierrquico da posio de um trabalhador apresenta uma
relao positiva com a satisfao geral, e as posies de "staff" podem apresentar nveis
mais baixos de satisfao, maior rotao e absentismo. A formalizao de tarefas e
procedimentos apresenta uma relao negativa com a satisfao, uma vez que os
profissionais a entendem como uma ameaa para a sua autonomia (Peir, 1993).
De acordo com Parreira (1988), os problemas de stress, gerados a partir das
caractersticas organizacionais, que tm merecido maior ateno por parte da
psicossociologia so: o alcoolismo, as perturbaes afetivas (elevados ndices de
ansiedade), a fadiga excessiva e a repetio de acidentes em vrios grupos profissionais.
Clima organizacional
O termo "clima organizacional" refere-se especificamente s caractersticas
motivacionais do ambiente organizacional, ou seja, aos aspectos da organizao que
produzem diferentes espcies de motivao nos seus membros.
32
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nesta perspectiva, o clima organizacional favorvel quando proporciona
satisfao das necessidades pessoais e eleva a auto-estima, e desfavorvel quando
proporciona a frustrao daquelas necessidades. Alm disso, o clima organizacional
influencia o estado motivacional dos indivduos e por ele influenciado (Chiavenato,
1995).
Vrios autores tm assinalado a falta de participao como o preditor mais
consistente de tenso e stress relacionados com o trabalho. A falta de participao est
relacionada com os seguintes fatores de risco para a sade: Consumo de lcool "como
forma de escape"; nimo deprimido; Baixa auto-estima; Satisfao geral e satisfao com
o trabalho fraco; Diminuio da motivao; Inteno de abandonar o trabalho e
absentismo (Irving et al, 1986).
Tem-se verificado, tambm, uma relao positiva entre problemas de stress no
trabalho, uma liderana rgida e falta de autonomia no trabalho.
Cultura organizacional
A partir dos finais da dcada de setenta que se verificou o interesse pelo estudo
da cultura organizacional. Tal interesse derivou da tomada de conscincia por parte de
vrios investigadores, da importncia dos fatores culturais nas prticas de gesto dos
recursos humanos e da crena no fato de a cultura constituir um fator de diferenciao
das organizaes bem sucedidas das menos bem sucedidas (Ferreira et al., 1997).
Porm, o termo cultura organizacional assume diferentes significados para
diferentes autores, no existindo, por isso, consenso quanto sua definio.
Evaristo Fernandes (1995) procedeu a uma anlise de vrios estudos, aps os
quais conclui que, em termos gerais, a cultura pode definir-se como um conjunto
complexo de conhecimentos, normas, leis, artes, costumes, tradies, hbitos e aptides,
que os homens adquiriram e, sobretudo desenvolveram na sociedade onde se inseriram,
a fim de obterem melhor compreenso, estabilidade, organizao, convivncia e
dinamismo.
Para Fachada (1991), a cultura organizacional o modo de vida dentro das
organizaes, ou seja, o conjunto de valores e de crenas que orienta a interao e o
relacionamento das pessoas dentro da organizao. Segundo este autor, a cultura s tem
33
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
verdadeiramente interesse na medida em que corresponde expectativa dos indivduos e
contribui para a resoluo de problemas da organizao.
Assim, os indivduos s se envolvem totalmente na organizao, nos seus
objetivos, se o sistema de valores e a percepo do seu prprio sucesso se enquadram
no sistema de valores da organizao, na sua cultura.
Como tal, um dos aspectos diretamente relacionados com a cultura
organizacional a motivao humana, assim como a satisfao do trabalho dela
decorrente. Por outro lado, entre outros aspectos, a cultura exerce uma enorme influncia
no desenvolvimento das relaes interpessoais, dentro das organizaes.
Posto isto, e de acordo com Evaristo Fernandes (1995), para obter um so
equilbrio, a organizao dever promover um bom clima de trabalho e ter como objetivo
fundamental a realidade biolgica e sociopsicolgica dos indivduos e no constituir
agente de alienao dos mesmos.
STRESS NO TRABALHO DE ENFERMEIROS E OUTROS TCNICOS DE

SADE
Embora no sejam muito conhecidas investigaes feitas sobre a temtica em

questo, passaremos a mencionar aqui algumas, a que tivemos acesso atravs da
reviso crtica da literatura. De salientar que as fontes de stress ocupacionais mais
estudadas nos tcnicos de sade referem-se aos fatores de trabalho e sua interao na
pessoa do profissional de sade.
Diversos autores tm identificado agentes especficos de stress relacionados
com reaes adversas ao trabalho em ambiente hospitalar, nomeadamente: A sobrecarga
de trabalho (fsica e mental); Insegurana do trabalho e inadequao das capacidades do
indivduo ao trabalho; Ambigidade de papis; Trabalhar em domnios desconhecidos,
servir uma populao que vive ansiedade e medo; No participao nas decises ou
planejamento; Responsabilidade por outras pessoas e subaproveitamento das suas
capacidades; Recursos inadequados; Ambies no satisfeitas, Conflito Interpessoal e
Mudanas tecnolgicas, entre outros aspectos (Calhoun, 1980; Greenberg, 1987).
34
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Com a finalidade de proceder a uma anlise dos problemas de sade
ocupacional dos profissionais de sade finlandeses, atravs de uma reviso da literatura,
Leppanen e Olkinuora (1987), apontados por Mcintyre (1994), mencionaram que, a maior
parte dos enfermeiros considerava o seu trabalho compensador no que diz respeito a:
Proporcionar servios com significado, serem capazes de utilizar e desenvolver as suas
capacidades profissionais e possurem desafios profissionais. Porm, segundo os
mesmos autores, o desafio foi considerado, por cerca de metade dos enfermeiros, como
fonte de stress, pelo fato de sentirem falta de preparao, particularmente no que se
refere s habilidades psicolgicas. A sobrecarga horria e as situaes inesperadas e
urgentes so tambm referidas pelos enfermeiros como fontes de stress de grande
relevo, no seu trabalho (Mcintyre, 1994).
Tambm Gray-Toft e Anderson (1981), citados por Mcintyre (1994), realizaram
um estudo de stress em enfermeiros, no qual identificaram como principais situaes
indutoras de stress; A sobrecarga de trabalho e o fato de se sentirem insuficientemente
preparados para lidar com exigncias emocionais dos doentes e suas famlias. Os autores
apontam como causas de sobrecarga de trabalho stressores de ordem organizacional,
como conflito e ambigidade de papel, e o nvel de responsabilidade. Muitas vezes, a
responsabilidade no acompanhada da possibilidade de tomar ou influenciar decises,
o que aumenta o stress envolvido (Mcintyre, 1994).
Segundo o mesmo autor, a ambigidade de papel pode ter origem na
percepo comum dos profissionais de sade, de que o seu trabalho com os doentes ao
mesmo tempo compensador e pesado. De fato, os enfermeiros tm de conviver com as
expectativas dos doentes e familiares e tambm dos colegas e superiores, as quais nem
sempre convergem, podendo entrar em conflito com as suas atitudes pessoais.
Por outro lado, o carter hierrquico, burocrtico e especializado da
organizao hospitalar traduz-se num clima organizacional que tem sido percebido pelos
profissionais de sade como gerador de stress. Esta fonte de stress geralmente
acentuada pela discrepncia entre os valores dos profissionais de sade, centrados nos
objetivos da cincia e prtica de cuidados mdicos e de enfermagem, e os dos
administradores dos servios de sade, que so de ordem predominantemente poltica e
econmica.
35
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Alguns estudos demonstram que um clima participativo, caracterizado por
trabalho de equipa, coeso de grupo, racionalizao das tarefas e participao do doente,
causa menor stress ocupacional (Calhoum, 1980; Lindstorm, 1992).
De realar que muitas das situaes indutoras de stress, at aqui referidas,
podem surgir noutras profisses prestadoras de servios. Porm, os diversos estudos
realizados revelam um conjunto de fontes de stress que podem ser consideradas
especficas das profisses de sade. Estas fontes de stress so fundamentalmente de
ordem scio-emocional e prendem-se com o contacto com os doentes e a capacidade de
responder s exigncias emocionais dos mesmos. A falta de treino de competncias
psicolgicas para lidar com tais exigncias aumenta o stress desse contacto.
Esta questo referida, tanto por mdicos como por profissionais de
enfermagem, como uma fonte de stress de grande relevncia, podendo, ainda, ser
agravada pela falta de um espao de dilogo na instituio hospitalar, quer com os
colegas e superiores ou com o doente e sua famlia (Dias, 1994).
Segundo Mcintyre (1994), uma percentagem considervel dos profissionais de
sade (mdicos e enfermeiros) evidencia reaes adversas ao stress, que afetam o seu
bem-estar pessoal, a sua sade mental e a sua capacidade de prestar cuidados
adequados.
Os estudos realizados nesses tcnicos de sade tm incidido sobre os
sintomas subjetivos de stress, de ordem psicolgica ou psicossomtica. Os primeiros
incluem ansiedade, nervosismo, tenso, depresso e tendncia para o suicdio; os
segundos incluem dores abdominais, dores no peito, alteraes dos batimentos
cardacos, nuseas, dores de cabea e fadiga crnica (Burnout). A sndrome de burnout
inclui elementos objetivos e subjetivos, psicolgicos e psicossomticos, como depresso,
queixas fsicas, absentismo e tendncia para o isolamento (Greenberg, 1987).
Kandolin (1993), num estudo realizado em profissionais de sade que praticam
trabalho por turnos, encontrou trs aspectos de burnout: Fadiga psicolgica, Perda de
satisfao no trabalho e endurecimento de atitudes. Segundo este autor, o stress do
trabalho faz-se tambm sentir na esfera familiar e social, nas relaes de amizade e de
lazer.
36
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Os tcnicos de sade encontram-se, por isso, na posio insustentvel de ter
exigncias emocionais elevadas no seu trabalho, na privao emocional e social fora da
sua ocupao. Por outro lado, a exigncia social de que o mdico ou enfermeiro seja
sempre mdico ou enfermeiro fora da instituio hospitalar, contribui para esse isolamento
emocional e para a fadiga ocupacional (Mcintyre, 1994).
Com efeito, como j aqui referimos, ao nvel do doente, a chamada
humanizao dos cuidados de sade tem motivado uma ateno especial s dimenses
sociais e humanas da doena e do doente. Porm, esta humanizao no se tem
estendido pessoa dos profissionais de sade, cuja sade presumida e no promovida.
A este propsito, tm sido apresentadas como tcnicas possveis de reduo
do stress scio-emocional a disponibilizao de espaos privados para os profissionais de
sade, o treino de tcnicas de reduo de stress, como as tcnicas de relaxamento, a
disponibilizao de grupos de discusso e aconselhamento individual ou grupal (Mcintyre,
1994).
Segundo este autor, questionvel que se consiga uma melhoria dos cuidados
de sade sem prestar a devida ateno aos fatores organizacionais e scio-emocionais
que afetam os profissionais de sade. Por isso, torna-se indispensvel o desenvolvimento
de estudos nesta rea, porque s assim teremos realmente cuidados de sade prestada
por profissionais de sade saudveis (Mcintyre, 1994).
Considera-se, por isso, que o enfermeiro deve desenvolver novas tcnicas,
habilidades e capacidades, de tal modo que permitam o bem-estar da pessoa, permitindo
tambm que ele fique munido de instrumentos de trabalho para que sinta que, seja qual
for o estado de sade da pessoa, no se limitar a cumprir prescries mdicas, evitando,
assim, sentimentos de impotncia (Sousa, 1996).
Assim sendo, no obstante tudo o que foi referido, em nossa opinio, o
enfermeiro no se deve demitir da submisso por ele consentida, pois, como diz Sartre...
"Ningum tem culpa do que fizeram de ns, mas todos somos responsveis por aquilo
que fizermos com o que fizeram de ns" (Lopes, 1997).
Segundo o mesmo autor, se o enfermeiro assumir o saber que j tem, no lhe
ser difcil alcanar o "poder" que lhe permita intervir, como seu direito, na rea da
sade e de conquistar o reconhecimento social que merece.
37
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Resta ainda referir que, luz do programa "Sade Para Todos No Ano 2000",
da O M S., j mencionado, e de acordo com Zurriaga et al. (1995), preconizam-se para
gesto dos recursos humanos em enfermagem, na instituio hospitalar, algumas
medidas que passamos a mencionar:
Proporcionar condies de trabalho atrativas e gratificantes para os
enfermeiros; Assegurar uma utilizao apropriada dos profissionais de enfermagem;
Reconhecer a necessidade de educao permanente para o
desenvolvimento da carreira;
Estabelecer um programa de educao permanente acessvel a todos os
enfermeiros;
Criar um departamento de programas de aconselhamento psicolgico, tendo
em vista o desenvolvimento pessoal, interpessoal e de carreira.
SUS: Conceito, doutrina, princpios, diretrizes, gesto e aes.
O QUE O SUS?
A normatizao completa do SUS, que a lei 8080/90 encontrada no site

http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/LEI8080.pdf.
O Sistema nico de Sade - SUS - foi criado pela Constituio Federal de 1988
e regulamentado pelas Leis n.8080/90 (Lei Orgnica da Sade) e n. 8.142/90, com a
finalidade de alterar a situao de desigualdade na assistncia Sade da populao,
tornando obrigatrio o atendimento pblico a qualquer cidado, sendo proibidas
cobranas de dinheiro sob qualquer pretexto.
Do Sistema nico de Sade fazem parte os centros e postos de sade,
hospitais - incluindo os universitrios, laboratrios, hemocentros (bancos de sangue),
alm de fundaes e institutos de pesquisa, como a FIOCRUZ - Fundao Oswaldo Cruz
e o Instituto Vital Brasil. Atravs do Sistema nico de Sade, todos os cidados tm
direito a consultas, exames, internaes e tratamentos nas Unidades de Sade
vinculadas ao SUS, sejam pblicas (da esfera municipal, estadual e federal), ou privadas,
contratadas pelo gestor pblico de sade.
38
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
O SUS destinado a todos os cidados e financiado com recursos
arrecadados atravs de impostos e contribuies sociais pagos pela populao e
compem os recursos do governo federal, estadual e municipal.
O Sistema nico de Sade tem como meta tornar-se um importante mecanismo
de promoo da eqidade no atendimento das necessidades de sade da populao,
ofertando servios com qualidade adequados s necessidades, independente do poder
aquisitivo do cidado.
O SUS se prope a promover a sade, priorizando as aes preventivas,
democratizando as informaes relevantes para que a populao conhea seus direitos e
os riscos sua sade. O controle da ocorrncia de doenas, seu aumento e propagao
(Vigilncia Epidemiolgica) so algumas das responsabilidades de ateno do SUS,
assim como o controle da qualidade de remdios, de exames, de alimentos, higiene e
adequao de instalaes que atendem ao pblico, onde atua a Vigilncia Sanitria.
O setor privado participa do SUS de forma complementar, por meio de
contratos e convnios de prestao de servio ao Estado quando as unidades pblicas
de assistncia sade no so suficientes para garantir o atendimento a toda
populao de uma determinada regio.
HISTRIA DO SUS
As duas ltimas dcadas foram marcadas por intensas transformaes no
sistema de sade brasileiro, intimamente relacionadas com as mudanas ocorridas no
mbito poltico-institucional. Simultaneamente ao processo de redemocratizao iniciado
nos anos 80, o pas passou por grave crise na rea econmico-financeira.
No incio da dcada de 80, procurou-se consolidar o processo de expanso da
cobertura assistencial iniciado na segunda metade dos anos 70, em atendimento s
proposies formuladas pela OMS na Conferncia de Alma-Ata (1978), que preconizava
"Sade para Todos no Ano 2000", principalmente por meio da Ateno Primria Sade.
Nessa mesma poca, comea o Movimento da Reforma Sanitria Brasileira,
constitudo inicialmente por uma parcela da intelectualidade universitria e dos
profissionais da rea da sade. Posteriormente, incorporaram-se ao movimento outros
39
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
segmentos da sociedade, como centrais sindicais, movimentos populares de sade e
alguns parlamentares.
As proposies desse movimento, iniciado em pleno regime autoritrio da
ditadura militar, eram dirigidas basicamente construo de uma nova poltica de sade
efetivamente democrtica, considerando a descentralizao, universalizao e unificao
como elementos essenciais para a reforma do setor.
Vrias foram s propostas de implantao de uma rede de servios voltada
para a ateno primria sade, com hierarquizao, descentralizao e universalizao,
iniciando-se j a partir do Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento
(PIASS), em 1976. Em 1980, foi criado o Programa Nacional de Servios Bsicos de
Sade (PREV-SADE) - que, na realidade, nunca saiu do papel -, logo seguida pelo
plano do Conselho Nacional de Administrao da Sade Previdenciria (CONASP), em
1982 a partir do qual foi implementada a poltica de Aes Integradas de Sade (AIS), em
1983. Estas constituram uma estratgia de extrema importncia para o processo de
descentralizao da sade.
A 8 Conferncia Nacional da Sade, realizada em maro de 1986, considerada
um marco histrico, consagra os princpios preconizados pelo Movimento da Reforma
Sanitria. Em 1987 implementado o Sistema Unificado e Descentralizado de Sade
(SUDS), como uma consolidao das Aes Integradas de Sade (AIS), que adota como
diretrizes a universalizao e a eqidade no acesso aos servios, integralidade dos
cuidados, a regionalizao dos servios de sade e implementao de distritos sanitrios,
a descentralizao das aes de sade, o desenvolvimento de instituies colegiadas
gestoras e o desenvolvimento de uma poltica de recursos humanos.
O captulo dedicado sade na nova Constituio Federal, promulgada em
outubro de 1988, retrata o resultado de todo o processo desenvolvido ao longo dessas
duas dcadas, criando o Sistema nico de Sade (SUS) e determinando que "a sade
direito de todos e dever do Estado" (art. 196).
Entre outros, a Constituio prev o acesso universal e igualitrio s aes e
servios de sade, com regionalizao e hierarquizao, descentralizao com direo
nica em cada esfera de governo, participao da comunidade e atendimento integral,
com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais. A
40
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Lei n 8.080, promulgada em 1990, operacionaliza as disposies constitucionais. So
atribuies do SUS em seus trs nveis de governo, alm de outras, "ordenar a formao
de recursos humanos na rea de sade" (CF, art. 200, inciso III).
ASPECTOS GERAIS
O Sistema nico de Sade - SUS constitui o modelo oficial pblico de ateno
sade em todo o pas, sendo um dos maiores sistemas pblicos de sade do mundo e o
nico a garantir assistncia integral e totalmente gratuita para a totalidade da populao,
inclusive aos pacientes portadores do HIV, sintomticos ou no, aos pacientes renais
crnicos e aos pacientes com cncer.
O SUS, esta na Lei N. 8.080, de 19 de setembro de 1990 - Lei Orgnica da
Sade, como "o conjunto de aes e servios de sade, prestados por rgos e
instituies pblicas federais, estaduais e municipais, da Administrao direta e indireta e
das fundaes mantidas pelo Poder Pblico, includas as instituies pblicas federais,
estaduais e municipais de controle de qualidade, pesquisa e produo de insumos,
medicamentos, inclusive de sangue e hemoderivados, e de equipamentos para sade",
garantida, tambm, a participao complementar da iniciativa privada no Sistema nico
de Sade.
A direo do SUS, de acordo com o inciso I do art. 198 da Constituio Federal,
nica, sendo exercida em mbito nacional pelo Ministrio da Sade; em mbito estadual
e no Distrito Federal, pela respectiva Secretaria de Sade ou rgo equivalente e, no
mbito municipal, pela respectiva Secretaria de Sade ou rgo equivalente.
A Lei N. 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que dispe, entre outros
assuntos, sobre a participao da comunidade na gesto do SUS, estabelece, no seu
artigo 1, que o SUS, "contar, em cada esfera de governo, sem prejuzo das funes do
Poder Legislativo, com as seguintes instncias colegiadas: a Conferncia de Sade e o
Conselho de Sade".
A Conferncia de Sade, pelo menos a cada quatro anos, convocada para
avaliar a situao de sade e propor as diretrizes para a formulao da poltica de sade
nos nveis nacional, estadual e municipal.
41
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
O Conselho de Sade, rgo colegiado com carter permanente e deliberativo,
composto por representantes do governo, prestadores de servio, profissionais de sade
e usurios, atua na formulao de estratgias e no controle da execuo da poltica de
sade, sendo que suas decises requerem a homologao do chefe do poder legalmente
constitudo em cada esfera do governo.
A Comisso Intergestores Tripartite - CIT, integrada por representantes dos
gestores municipais (CONASEMS - Conselho Nacional de Secretrios Municipais de
Sade), estaduais (CONASS - Conselho Nacional de Secretrios de Sade) e federal
(Ministrio da Sade) e a Comisso Intergestores Bipartite - CIB, integrada por
representantes dos gestores municipais (COSEMS - Colegiado de Secretrios Municipais
de Sade) e estadual (Secretaria Estadual de Sade), criadas pela segunda Norma
Operacional Bsica do SUS - a NOB-SUS 01/93, so responsveis pelo gerenciamento
do Sistema nico de Sade, apreciando, entre outros assuntos, os pactos e
programaes entre gestores, buscando a integrao entre as esferas de governo.
Nelas so pactuados, por exemplo, os tetos financeiros possveis dentro das
disponibilidades oramentrias conjunturais oriundos dos recursos das trs esferas de
governo, capazes de viabilizar a ateno s necessidades assistenciais e s exigncias
ambientais. Para ler um pouco mais sobre o SUS clique.
1 - ANTECEDENTES.
Desde o incio do sculo passado, at o final dos anos sessenta, o sistema de
sade brasileiro se preocupava, fundamentalmente, com o combate em massa de
doenas, atravs das campanhas de sade pblica. A partir dos anos setenta, passou a
priorizar a assistncia mdica curativa e individual.
Em 1975, atravs da Lei 6.229, foi criado o Sistema Nacional de Sade,
separando as aes de sade pblica das aes ditas de ateno s pessoas.
Em 1977, se criou INAMPS Instituto Nacional de Assistncia Mdica da
Previdncia Social, para atender exclusivamente as pessoas que possuam carteira de
trabalho. O atendimento dos desempregados e residentes no interior era de
responsabilidade das Secretarias Estaduais de Sade e dos servios pblicos federais.
42
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Somente a partir dos anos oitenta, mudanas econmicas e polticas ocorridas
no pas, passaram a exigir a substituio do modelo mdico-assistencial privatista por um
outro modelo de ateno sade.
Os primeiros sinais de mudana do modelo de ateno sade no Brasil,
surgiram com a criao, em 1979, do PIASS Programa de Interiorizao das Aes de
Sade e Saneamento a partir de alguns projetos pilotos medicina comunitria.
Em 1983, se implantou a AIS Aes Integradas de Sade, o primeiro desenho
estratgico de co-gesto, de desconcentrao e de universalizao da ateno sade.
Em 1986 foi realizada a 8 Conferncia Nacional de Sade e, no ano seguinte,
se criou o SUDS Sistema Unificado e Descentralizado de Sade, que representou a
desconcentrao das atividades do INAMPS para as Secretarias Estaduais de Sade.
A Constituio Federal de 1988, incorporando, parcialmente, as propostas
estabelecidas pelo movimento da reforma sanitria brasileira criou o Sistema nico de
Sade, regulamentado dois anos depois pelas Leis 8.080, de 19 de setembro de 1990 e
8.142, de 28 de dezembro de 1990.
Um passo significativo na direo do cumprimento da definio constitucional
de construo do Sistema nico de Sade, foi a publicao do decreto n 99.060, de 7 de
maro de 1990, que transferiu o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia
Social (INAMPS) do Ministrio da Previdncia para o Ministrio da Sade.
Em 27 de julho de 1993, quase trs anos aps a promulgao da lei 8.080, que
regulamentou o SUS, o INAMPS foi extinto atravs da Lei n 8.689, sendo suas funes,
competncias, atividades e atribuies absorvidas pelas instncias federal, estadual e
municipal do SUS.
Ao se preservar as funes, competncias, atividades e atribuies do
INAMPS, se preservaram tambm a sua lgica de financiamento e de alocao de
recursos financeiros, como, por exemplo, o estabelecimento de limites ou tetos fsicos e
financeiros para as Unidades Federadas.
2. NORMAS DO SUS.
O SUS est amparado em uma vasta legislao, cujo trip principal formado
pela Constituio Federal de 1988, a Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990 e a Lei 8.142,
43
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
de 28 de dezembro de 1990. Complementarmente existiram as Normas Operacionais do
SUS, das quais se pode fazer o seguinte resumo:
NOB-SUS 01/91 Instituiu a UCA - Unidade de Cobertura

Resoluo N. 258/1991Ambulatorial, para o financiamento das atividades
/INAMPS ambulatoriais;
Instituiu a AIH - Autorizao de Internao
Hospitalar, para o financiamento das internaes
hospitalares;
Definiu recursos para o custeio da mquina
administrativa do INAMPS;
Definiu recursos para o financiamento de Programas
Especiais em Sade;
Definiu recursos para investimentos no setor sade.
NOB-SUS 01/92 Criou o CONASS - Conselho Nacional de
Portaria N. 234/1992/MS Secretrios de Sade e o CONASEMS - Conselho
Nacional de Secretrios Municipais de Sade, como
instncias gestoras colegiadas do SUS;
Enfatizou a necessidade de descentralizao das
aes e servios de sade;
Normalizou o Fundo Nacional de Sade;
Descentralizou o planejamento e a distribuio das
AIH's pelas Secretarias Estaduais de Sade;
NOB-SUS 01/93 Lanou o documento denominado

Portaria N. 545/1993/MS "Descentralizao das Aes e Servios de Sade -
a ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei";
Deu maior nfase municipalizao da sade;
Criou a CIT - Comisso Intergestores Tripartite e a
CIB - Comisso Intergestores Bipartite, como rgos
de assessoramento tcnico ao Conselho Nacional de
44
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Sade e aos Conselhos Estaduais de Sade,
respectivamente;
NOB-SUS 01/96 Instituiu a Gesto Plena Municipal da Sade com

Portaria N. 1.742/1996/MS responsabilidade dos municpios pela sade;
O municpio passa a ser o responsvel imediato
pelo atendimento das necessidades do cidado;
Os estados passam a ser meros mediadores;
A Unio normaliza e financia e o municpio gere e
executa.
Criou os nveis de gesto Incipiente, Parcial e
Semiplena;
Instituiu o PAB - Piso da Ateno Bsica;
Institui a PPI - Programao Pactuada e Integrada.
NOAS-SUS 01/01 Os estados passam da funo de meros mediadores

Portaria N. 95/2001/MS para a de coordenadores do SUS em mbito estadual;
A nfase na municipalizao (atonomizao) d
lugar nfase na regionalizao (otimizao);
NOAS-SUS 01/02 Aperfeioou e revoga a NOAS-SUS 01/01;

Portaria N 373/2002/MS
3. PRINCPIOS.
O SUS deve ser entendido como um processo em marcha de produo social
da sade, que no se iniciou em 1988, com a sua incluso na Constituio Federal, nem
to pouco tem um momento definido para ser concludo. Ao contrrio, resulta de
propostas defendidas ao longo de muitos anos pelo conjunto da sociedade e por muitos
anos ainda estar sujeito a aprimoramentos.
45
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Segundo a legislao brasileira, a sade um direito fundamental do ser
humano, cabendo ao poder pblico (Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios)
garantir este direito, atravs de polticas sociais e econmicas que visem reduo dos
riscos de se adoecer e morrer, bem como o acesso universal e igualitrio s aes e
servios de promoo, proteo e recuperao da sade.
O acesso universal (princpio da universalidade) significa que ao SUS compete
atender a toda populao, seja atravs dos servios estatais prestados pela Unio,
Distrito Federal, Estados e Municpios, seja atravs dos servios privados conveniados ou
contratados com o poder pblico.
O acesso igualitrio (princpio da eqidade) no significa que o SUS deva tratar
a todos de forma igual, mas sim respeitar os direitos de cada um, segundo as suas
diferenas, apoiando-se mais na convico ntima da justia natural do que na letra da lei.
4. CONTROLE SOCIAL
Tanto a Constituio Federal como as leis orgnicas da sade (8.080 e 8.142)
estabelecem que sade direito de todos e dever do estado e suas aes e servios
devem ser organizadas com a participao da comunidade. Isso quer dizer que o SUS
impe o direito de cidadania que deve ser exercido, institucionalmente, atravs dos
Conselhos de Sade, em cada esfera de governo federal, estadual e municipal.
Embora em muitos lugares, os Conselhos de Sade no sejam mais do que
palco de imposies governamentais e de influncias partidrias ou corporativas, no geral
o resultado parece apontar para a democratizao da sade.
Avaliaes dos Conselhos de Sade existentes apontam para a necessidade de
se propiciar a capacitao dos conselheiros mediante cursos regulares e de prover, de
forma sistemtica, as informaes necessrias para o exerccio do controle social da
sade.
Manda a Lei 8.689: O gestor do SUS em cada esfera de Governo, apresentar
trimestralmente, ao conselho de sade correspondente e em audincia pblica nas
cmaras de vereadores e nas assemblias legislativas respectivas, para anlise e ampla
divulgao, relatrio detalhado, contendo, dentre outros, dados sobre o montante e a
fonte de recursos aplicados, auditorias concludas ou iniciadas no perodo, bem como
46
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
sobre a oferta e produo de servios na rede assistencial prpria, contratada ou
conveniada.
5. FINANCIAMENTO.
Segundo a Constituio Federal (Pargrafo nico, do artigo 198) o
financiamento do SUS se d pelo oramento da seguridade social, da Unio, dos
Estados, do Distrito Federal e Municpios, alm de outras fontes. Portanto, o SUS uma
responsabilidade financeira dos trs nveis de governo federal, estadual e municipal.
Confirmando esse conceito, em setembro de 2000, foi aprovada a Emenda
Constitucional 29 (EC-29), que determina a vinculao de receitas das trs esferas de
governo para o SUS, definindo percentuais mnimos de recursos para as aes e servios
de sade, vinculados arrecadao de impostos e s transferncias constitucionais.
Provisoriamente, at que seja elaborada lei complementar, a EC-29 acresceu, no Ato das
Disposies Constitucionais Transitrias, o artigo 77, que define os recursos mnimos a
serem aplicados, de 2000 a 2004, nas aes e servios pblicos de sade, pela Unio,
Estados, Distrito Federal e Municpios. Por outro lado, reforou a obrigatoriedade desses
recursos serem aplicados por meio dos respectivos Fundos de Sade, que sero
acompanhados e fiscalizados pelos Conselhos de Sade correspondentes.
Portanto, desde o ano de 2000, passam a existir fontes de recursos e
percentuais definidos para o SUS, o que antes no havia. Progressivamente, at 2004, a
Unio ter que gastar no SUS, no mnimo, o valor empenhado no ano anterior acrescido
da variao nominal do PIB Produto Interno Bruto (5% em 1999). Os Estados e o
Distrito Federal tero que gastar, no mnimo, 12% do produto da arrecadao dos
impostos prprios e dos que lhes transferido pela Unio, deduzidas as parcelas que
forem transferidas aos Municpios.
O Distrito Federal e os Municpios tero que gastar, no mnimo, 15% o produto
da arrecadao dos impostos prprios e dos que lhes so transferidos pela Unio e, no
caso dos municpios, tambm pelos Estados.
Com o advento da EC-29 estimou-se que o gasto pblico em sade, em 2001,
chegaria casa dos 40,4 bilhes de reais. Destes, 22,2 bilhes (55%) gastos pela esfera
47
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
federal, 7,7 bilhes (19%) pelos governos estaduais e 10,5 bilhes (26%) pelos
municpios.
So, fundamentalmente, 3 (trs) os mecanismos de transferncia dos recursos
do SUS da Unio para os estados, Distrito Federal e Municpios:
Transferncia fundo a fundo: Os recursos so repassados diretamente do
Fundo Nacional de Sade aos Fundos estaduais e municipais, independentemente de
convnio ou qualquer outro instrumento congnere, segundo as condies de gesto.
Transferncia por Servios Produzidos: Os recursos so pagos diretamente
a prestadores da rede estadual ou privados, contratados ou conveniados, contra
apresentao de faturas, referentes a servios realizados conforme programao e
mediante prvia autorizao do gestor, obedecendo s tabelas editadas pelo MS/SAS.
Transferncia por Convnio: os recursos so repassados via convnio,
visando execuo descentralizada de programa e aes de sade, com interesses
mtuos, ou cumprimento de emendas parlamentares ou, ainda, a assistncia financeira
suplementar.
Os recursos federais, devido habilitao dos estados e municpios, passam a
ser transferidos diretamente do Fundo Nacional de Sade aos Fundos Estaduais e
Municipais, em observncia ao mecanismo institudo pelo Decreto N 1.232, de 30 de
agosto de 1994.
Alm das transferncias do Fundo Nacional de Sade, os Fundos Estaduais e
Municipais recebem aportes de seus prprios oramentos. E, em alguns estados, h o
repasse de recursos prprios para os Fundos Municipais de Sade, de acordo com regras
definidas no mbito estadual.
DESCENTRALIZAO
A formulao e a implantao do Sistema nico de Sade (SUS) a resultante
de um expressivo movimento de reforma sanitria, inserido no movimento mais amplo de
redemocratizao do pas e que teve na VIII Conferncia Nacional de Sade (1986) um
de seus "locus" privilegiados para o estabelecimento das grandes diretrizes para a
reorganizao do sistema de sade no Brasil.
48
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Ao lado dos avanos no campo poltico-institucional, com a estratgia das
Aes Integradas de Sade (AIS) e a implantao do Sistema Unificado e
Descentralizado de Sade (SUDS), houve um trabalho poltico no campo legislativo na
Assemblia Nacional Constituinte, que estava formulando a nova Carta Magna do pas.
Desse modo, a sade teve um expressivo reconhecimento e insero na nova
Constituio Federal, promulgada em outubro de 1988, destacando-se sua incluso como
um componente da seguridade social, a caracterizao dos servios e aes de sade
como de relevncia pblica e seu referencial poltico bsico expresso no Artigo 196, no
qual assumido que "a sade um direito de todos e dever do Estado, garantido
mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doenas e de
outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para a sua
promoo, proteo e recuperao". Alm disso, foram assumidos tambm os princpios
da universalidade, da eqidade e integralidade s aes de Sade.
Nesse processo, o pas teve, assim, uma poltica de sade claramente definida
constitucionalmente no sentido de poltica pblica, como poltica social, implicando,
portanto, em mudanas substantivas para sua operacionalizao nos campos poltico-
jurdicos, poltico-institucional e tcnico-operativo.
Todavia, a natureza, complexidade e abrangncia dessas mudanas e suas
implicaes em termos de situaes e interesses existentes, associados ao momento
poltico, processo eleitoral e eleio de um governo no comprometido com as teses
centrais da reforma sanitria, dificultaram a implantao dessa nova poltica de sade.
Tanto que a sua regulamentao s foi estabelecida no final de 1990, com as
Leis 8.080 e 8.142, nas quais se destacaram os princpios organizativos e operacionais do
sistema, tais como a construo de modelo de ateno fundamentado na epidemiologia, o
controle social e um sistema descentralizado e regionalizado com base municipal.
No plano executivo, ocorreram atos normativos e administrativos que tm
relaes e implicaes com a implantao e operacionalizao da poltica de sade,
particularmente quanto ao seu eixo de descentralizao/municipalizao. Em 1990, o
Ministrio da Sade, incumbiu o INAMPS, por meio da Portaria GM 1.481, de 31/12/90, de
"implantar a nova poltica de financiamento do SUS para 1991...", surgindo, assim, a
Norma Operacional Bsica/SUS N. 1 NOB SUS 01/91, aprovada e instituda pela
49
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Resoluo INAMPS n. 258, de 07/01/91. Essa NOB recebeu acentuadas crticas,
particularmente por estabelecer o convnio como mecanismo de articulao e repasse de
recursos e por ser centralizadora, embora se apresentasse como apoio
descentralizao e reforo do poder municipal.
No ms de julho de 1991, a NOB SUS-01/91 foi modificada pela Resoluo
INAMPS n. 273, de 17/07/91, com base nas propostas apresentadas, sobretudo, pelo
Conselho Nacional de Secretrios de Sade - CONASS e pelo Conselho Nacional de
Secretrios Municipais de Sade - CONASEMS. Em fevereiro de 1992, foi editada a
Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade para 1992, NOB-SUS 01/92,
representando, na realidade, o "acordo possvel" naquele momento.
Estas regulamentaes jurdicas e reformulaes institucionais so,
evidentemente, reflexos e instrumentos de decises polticas maiores, das relaes de
poder no aparelho estatal e na sociedade. De qualquer modo, todo este processo, com
seus avanos e recuos, acordos e conflitos, foi mudando a realidade poltica e
institucional do SUS, particularmente com a ampliao e articulao das Secretarias
Municipais de Sade e a reviso dos papis e poderes das Secretarias Estaduais de
Sade e do prprio Ministrio da Sade.
Na crise do governo, em 1992, poca era de retrocesso na poltica e
administrao pblica, com intensa participao da sociedade em denncias e crticas,
em demandas de mudanas e avanos, incluindo a a rea da sade, seriamente afetada,
novamente o Movimento Sanitrio reivindicou e pressionou pela realizao da IX
Conferncia Nacional de Sade j atrasada em dois anos, a qual veio a ser realizada no
perodo de 9 a 14 de agosto de 1992 tendo como tema central "Sade: a Municipalizao
o Caminho", explicitando a dimenso e o poder de articulao acumulados pelos
defensores do SUS e de seu processo de descentralizao na gesto dos servios e
aes de sade.
Organizada a partir de conferncias municipais e estaduais, com intensa
participao social (representantes de usurios, associaes, movimentos populares e
sindicais, entre outros) a IX Conferncia Nacional de Sade ocorreu praticamente s
vsperas da votao do "impeachment" do presidente Fernando Collor de Melo,
representando um importante ato poltico, seja de apoio ao movimento poltico pela
50
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
substituio do governo (Carta da IX Conferncia Nacional de Sade Sociedade
Brasileira), seja na luta contra o retrocesso, com reafirmao e reforo da defesa dos
avanos e conquistas jurdicas, institucionais e prticas da reforma sanitria e da
implantao do SUS.
Logo aps a sua realizao, foi destitudo o governo e houve a expectativa e
esperana de um novo momento de avano democrtico, reformulao do aparelho
estatal, desenvolvimento econmico e social, com sua especificao na rea da sade.
Assumiu a gesto da sade um grupo tcnico/poltico do Movimento Sanitrio,
semelhana do incio da Nova Repblica, s que, agora, em outra realidade da reforma
sanitria. Essa gesto define e assume a deciso poltica de continuar a luta pela efetiva
implantao do SUS, que se expressa no documento "A Ousadia de Cumprir a Lei" e na
chamada Norma Operacional SUS 01/93, de maio de 1993.
A terceira Norma Operacional Bsica do SUS, NOB-SUS 01/93, como
estratgia, foi o referencial do processo de implantao do SUS desde aquele momento,
tendo procurado sistematizar o processo de descentralizao da gesto do sistema e
servios, num esquema de transio, com diferentes nveis de responsabilidades para os
Estados e Municpios e, por relao, do prprio Governo Federal. Neste sentido, houve
alterao no quadro encontrado de 1992 at dezembro de 1994, tendo como eixo central
o processo de formulao e implantao da NOB SUS 01/93, expresses prticas de
deciso poltica da "Ousadia de Cumprir a Lei", ou seja, a Constituio e as Leis do SUS.
Para os Municpios, foram estabelecidas trs condies de gesto: Incipiente,
Parcial e Semi-Plena e para os Estados, duas: Parcial e Semi-Plena. Para a coordenao,
gerenciamento e controle deste processo foram criados Comisses Intergestoras Bipartite
- CIB e Tripartite - CIT, como foros permanentes de negociao e deliberaes. Este
processo foi implantado a partir de novembro/dezembro de 1994, sendo que no Brasil, em
fins de 1994, foram habilitados e assumiram esta condio de Gesto Semi-Plena 24
(vinte e quatro) municpios. Em fins de julho de 1995, estavam habilitados 43 (quarenta e
trs) municpios, perfazendo um total de 0,86% dos municpios, compreendendo 7,4% da
populao e 10,07% dos recursos alocados do sistema financeiro das despesas federais
para o custeio (SIA/SIH/SUS), da assistncia mdica. Ao final de 97, j havia mais de
51
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
uma centena de municpios no Brasil, habilitados na Gesto Semi-Plena, com cerca de
12% de populao e 20% dos recursos do teto financeiro.
Dada complexidade do processo, e a necessidade de seu aprimoramento, e o
momento poltico de novas gestes federais e estaduais, comeou a ser estudada e
formulada a quarta Norma Operacional Bsica do SUS, a NOB-SUS 01/96, que avana o
processo de municipalizao do setor sade e, embora com as dificuldades referentes ao
financiamento do SUS, foi implantada no incio de 1998. A NOB-SUS 01/96, publicada no
Dirio Oficial da Unio, atravs da Portaria GM/MS, de 06/11/96, permite o
estabelecimento do princpio constitucional do comando nico em cada nvel de governo,
descentralizando os instrumentos gerenciais necessrios por meio das formas de gesto
propostas, caracteriza as responsabilidades sanitrias de cada gestor, definindo como
principal operador da rede de servios do SUS o Sistema Municipal de Sade, permitindo
aos usurios ter visibilidade dos responsveis pelas polticas pblicas que determinam o
seu estado de sade e condies de vida.
A NOB-SUS 01/96, estabeleceu duas condies de gesto municipal: Plena da
Ateno Bsica - GPAB e Plena do Sistema Municipal - GPSM. Para a gesto estadual
estabeleceu tambm duas condies: Avanada do Sistema Estadual - GASM e Plena do
Sistema Estadual - GPSM. Para o Ministrio da Sade estabeleceu quatro papis
bsicos:
a) exercer a gesto do SUS, no mbito nacional;
b) promover as condies e incentivar o gestor estadual com vistas ao
desenvolvimento dos sistemas municipais de modo a conformar o SUS Estadual;
c) fomentar a harmonizao, a integrao e a modernizao dos sistemas
estaduais compondo, assim, o SUS Nacional;
d) exercer as funes de normalizaes e de coordenao no que se refere
gesto nacional do SUS.
A NOB-SUS 01/96 estabeleceu, tambm, em relao ao financiamento federal
do SUS, as Transferncias Regulares e Automticas Fundo a Fundo e a Remunerao
por Servios Produzidos, para assistncia hospitalar e ambulatorial, para as aes de
vigilncia sanitria e para as aes de epidemiologia e de controle de doenas, mantendo
neste ltimo caso a modalidade da Transferncia por Convnio.
52
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Por ltimo, se aprovou a Norma Operacional da Assistncia Sade - NOAS-
SUS 01/2001, atravs da Portaria Ministerial N. 95, de 26 de janeiro de 2001, ampliando
as responsabilidades dos municpios na ateno bsica, definindo o processo de
regionalizao da assistncia, criando mecanismos para o fortalecimento da capacidade
de gesto do Sistema nico de Sade e atualizando os critrios de habilitao de estados
e municpios.
Em sntese, pode-se dizer que, no encaminhamento do processo de
implantao do SUS, em termos de concretizar ou pr em prtica os seus princpios e
diretrizes, o da descentralizao das aes e servios de sade foi o que teve maior
presena e avano.
Como diz Nelson Rodrigues dos Santos (in Goulart, F.A.R. Municipalizao:
Veredas - Caminhos do Movimento Municipalista de Sade no Brasil, 1995), a questo da
municipalizao no surgiu de uma viso filosfica doutrinria ou tcnica provinda da
Unio e dos estados. Houve um verdadeiro movimento municipal de sade no sentido de
as prefeituras assumirem, cada vez mais, o compromisso com a resolutividade, levando
populao a extenso de cobertura, no mais meramente preventivista e
contemporizadora."
De fato, o Movimento Municipalista vem tendo um progressivo crescimento e
articulao, destacando-se os Encontros Nacionais de Secretrios Municipais de Sade,
que aconteceram em So Jos dos Campos (1982), Montes Claros (1985) e Londrina
(1987), culminando com a criao do Conselho Nacional dos Secretrios Municipais de
Sade, em 1987 (CONASEMS). E, desse modo, passou a ter significativa participao do
Movimento Sanitrio e no processo de implantao do SUS, ao lado do Conselho
Nacional de Secretrios Estaduais de Sade (CONASS), e outros grupos institucionais e
sociais.
A idia, portanto, da descentralizao/municipalizao da sade parece ter um
potencial significativo, no sentido de que o Municpio pode assumir e atuar como base da
Federao, com maior agilidade para provocar as devidas transformaes, principalmente
na rea das polticas sociais, particularmente na sade, enquanto poltica pblica. O que
no significa isolamento, mas uma progressiva e permanente articulao e integrao
53
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
com os nveis estadual e federal, nos seus respectivos e competentes papis
constitucionais e das Legislaes Complementares.
Gesto:
Informao, ferramenta fundamental boa gesto.

O processo de descentralizao da gesto do sistema de Sade, em curso no
Brasil, coloca-nos possibilidades e desafios que devem ser assumidos de forma solidria
pelos trs entes federados. A pluralidade de contextos vivenciados por nossos municpios
e regies exige que desenhemos polticas pblicas capazes de responder
adequadamente s diferentes necessidades advindas dessa diversidade. Nessa
perspectiva, o papel de cada gestor determinante na superao dos desafios e na
consolidao de um sistema de sade comprometido com as necessidades especficas
de cada localidade brasileira. A gesto pblica, como instrumento de ao poltica, deve
buscar sempre a construo de uma sociedade mais eqitativa e democrtica.
fundamental que empenhemos esforos na qualificao do processo de
gesto, melhorando o rendimento e a efetividade da administrao pblica, de forma a
conseguir programar polticas que impactem positivamente o perfil da Sade e a
qualidade de vida das populaes. preciso, aqui, considerar a complexidade da tarefa
de governar no mundo contemporneo, global e de poderes compartilhados, em que a
realidade se apresenta de forma mltipla e cada vez mais dinmica, assim como as
especificidades do setor Sade, no que se refere aos processos de deciso,
programao, execuo e avaliao das aes.
Para cada desafio, a resposta que lhe cabe:
A funo de gerir a Sade, em qualquer esfera institucional, coloca vrios
desafios que precisam ser enfrentados. E o primeiro deles , justamente, conseguir
dominar toda a complexidade de conceitos, nomenclaturas, aes e servios abrangidos
pelo Sistema nico de Sade (SUS). Ao assumir suas atribuies, o gestor se depara
com uma ampla e diversificada gama de situaes e problemas, de diferentes naturezas,
que podem ser abordados de maneiras igualmente variadas, dependendo de
combinaes entre tcnicas/mtodos e tecnologias/equipamentos disponveis para a
54
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
organizao dos processos de trabalho, alm de uma grande diversidade de itens e
recursos com os quais ter de lidar em seu cotidiano.
Cada territrio possui peculiaridades que dizem respeito a seus usurios e
equipes, sua capacidade em termos de estrutura e recursos financeiros, organizao
social, conflitos e contradies locais. Assim, as estratgias para a melhor conduo dos
sistemas de Sade tero que se adequar, necessariamente, a essas diferenas regionais,
pois no existe um padro nico e imutvel de gesto.
O caminho comum trilhado pelos gestores da Sade a busca por solues
que os ajudem a viabilizar o planejamento, a melhor aplicao dos recursos e a conduo
das equipes, atendendo aos princpios do SUS. Rompendo com dificuldades herdadas de
velhos modelos hierrquicos e estanques, que devem ser substitudos pela noo de
pertencimento e "empoderamento" dos sujeitos, ser possvel a construo de um
sistema que contemple ampla participao social e a co-gesto. Um processo de co-
gesto no qual se pactue a responsabilidade sanitria de cada um, que deve se expressar
no compromisso estabelecido entre os entes no processo de enfrentamento dos
problemas de sade, na garantia da ateno s necessidades de sade da populao,
em territrios definidos mediante a organizao dos servios e da gesto do sistema.
Uma etapa importante nesse processo a construo de um Plano Municipal
de Sade (PMS), consoante com os planos Estadual e Nacional de Sade (preservando a
autonomia do gestor local), que seja fruto de pactuao entre os atores em cena no
territrio e que estabelea claramente as responsabilidades de cada um, na efetivao do
projeto de sade.
A rea da Sade contempla articulaes dentro da agenda de governo e deve
ter suas prioridades articuladas com os outros setores da administrao. O investimento
na equipe de Sade, que assume junto com o secretrio as funes cotidianas de gesto,
deve privilegiar, em sua composio, as capacidades tcnicas e, em sua conduo, o
trabalho em grupo que potencializa os encaminhamentos e proposies coletivas.
Possibilita, ainda, o "matriciamento" das relaes e a responsabilizao de cada tcnico
envolvido. Essa estratgia tem mostrado resultados positivos, principalmente se
associada educao permanente dos trabalhadores.
55
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
O desenho geral do SUS no territrio deve orientar as relaes entre as
unidades de sade, a compra de servios (quando necessria) e fortalecer a funo de
regulao do sistema. Isso oferece ao gestor maior controle sobre a utilizao dos
recursos disponveis. O reconhecimento dos "espaos de pactuao" entre gestores,
como estratgicos, tem fortalecido o papel das comisses intergestores, em todos os
nveis do sistema, e aponta agora para uma nova etapa: a ampliao e a consolidao
dos espaos regionais de gesto. Eles so absolutamente necessrios porque, para
garantir integralidade e eqidade na ateno sade de sua populao, todo municpio
precisar pactuar trocas e reciprocidades com outros municpios vizinhos ou prximos.
Seja por no dispor de estrutura suficiente, ou por dispor e acabar, por isso mesmo,
sobrecarregado por demandas vindas de fora de seus territrios.
fundamental a estruturao e a manuteno de uma sistemtica permanente
de avaliao de desempenho que contribua para um redesenho das estratgias, quando
necessrio, e que possibilite ao gestor verificar se est alcanando os resultados
pretendidos, no que se refere melhoria das condies de sade dos seus muncipes.
Outro grande desafio do gestor municipal a gesto transparente, incluindo populao e
trabalhadores, com o controle social de um Conselho Municipal de Sade qualificado,
autnomo e representativo. Os gestores da Sade precisam construir novos caminhos
para a consolidao do SUS, pois as modificaes vivenciadas pelo setor Sade, nos
ltimos anos, aconteceram sob a lgica da descentralizao, com o aumento das
responsabilidades dos gestores locais e a possibilidade de cada ente assumir as suas
responsabilidades sanitrias, na construo de novos desenhos de territrios e novas
formas de gesto. Tudo isso, hoje, se expressa no compromisso dos gestores das
instncias federal, estaduais e municipais com a construo de um novo pacto de gesto,
que pode representar um salto de qualidade tanto na organizao do sistema quanto na
ateno sade, pela qual tanto se tem lutado.
O Hospital - Campo de prtica - estrutura administrativa e fsica
O hospital e sua histria:

Os templos de Asclpio
56
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Aparentemente, o hospital dos nossos dias ter muito pouco a ver com o seu
antepassado prximo, cristo e medieval. De qualquer modo, a sua rvore genealgica
possivelmente mais antiga, remontando no mnimo Antiguidade Clssica, bero da
civilizao europia. Por uma questo da economia de anlise, vamos tambm
limitarmos-nos aqui a referir os seus antecessores mais prximos, correndo embora o
risco de uma viso porventura demasiada europocntrica.
J no tempo da antiga Grcia, por volta do Sc. V a.C., havia santurios -
como o grande templo de Epidauro - dedicados a Asclpio (o Esculpio dos romanos).
Para os gregos, Asclpio, heri homrico, fruto lendrio dos amores de Apolo com uma
pobre mortal, tornara-se ento o semideus da medicina. O seu culto prolongar-se-ia at
ao princpio da cristianizao do imprio romano e s primeiras invases dos brbaros
(Charitonidou, 1978; Javitt, 1990; Sournia, 1995).
At que ponto, podemos considerar os templos de Asclpio como precursores
mais ou menos remotos dos nossos hospitais? Em rigor, no. Todavia, o seu poder de
atrao mgico-religiosos de doentes e peregrinos foi enorme como tambm, ao que
parece, a sua eficcia simblica e teraputica, a avaliar pela popularidade e permanncia,
ao longo de sculos, do culto de Asclpio na civilizao helnica e romana.
O poder mdico comea por ser um poder mgico-religioso,
independentemente daquele que o exerce (v.g., curandeiro, feiticeiro, sacerdote, fsico ou
cirurgio), tanto nas sociedades primitivas como nas sociedades complexas. Esse poder
baseia-se, sobretudo na crena de que a cura da doena, embora operada por foras
divinas, exige a interveno, de um mdium dotado de um dom ou carisma. No por
acaso que o termo terapeuta (do grego therapeuts) significava originalmente "o que
cuida, servidor ou adorador de um deus".
Os templos de Asclpio (asclepeions), a avaliar pela reconstituio
arqueolgica do maior e mais importante de todos, o de Epidauro, eram constitudos
basicamente por:
(I) uma nave principal (o templo propriamente dito ou cela, onde se erguia uma
imponente esttua da divindade, em ouro e marfim: sentado sobre o trono, Asclpio
segurava com uma mo o ceptro enquanto a outra pousava na cabea da serpente, para
os gregos uma animal sagrado e smbolo da prpria arte de curar);
57
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(II) a fonte sagrada, em frente do templo, cujas guas serviam para os rituais de
purificao, bem como os altares, tambm exteriores, onde os doentes faziam os seus
sacrifcios, pedindo a interveno do deus;
(III) o tholos (uma construo circular, de desenho labirntico, cuja funo
ainda hoje enigmtica: muito provavelmente, destinava-se a abrigar o tmulo do prprio
Asclpio);
(IV) o abaton, ou seja, o local do templo onde os doentes deviam passar a
noite, j que a cura dos seus males decorria durante o sono (incubatio) (Charitonidou,
1978. 23-34; Lyons e Petrucelli, 1984. 170-177).
O arquelogo grego Charitonidou (1978. 13-15) descreve-nos com mais
pormenor os rituais e o mtodo teraputico que ento eram usados: O Santurio de
Asclpio pertencia cidade de Epidauro, a qual nomeava anualmente o dignitrio
supremo, o sacerdote de Asclpio, para o desempenho de funes simultaneamente
religiosas e administrativas. Competia-lhe, no essencial, fazer respeitar os preceitos do
culto, tomar conta dos ex-votos e da caixa das esmolas, alm de administrar as finanas.
Era ajudado por um corpo de sacerdotes (os asclepades), cada um dos quais
desempenhava funes especficas (um que transportava o fogo, a outra que era a
servidora do templo, os outros que eram os guardas dos arquivos sagrados, etc.).
Os preceitos de culto, muito antigos, deviam ser fielmente observados pelos
doentes que procuravam o templo para cura dos seus males. s mulheres era interdito
dar luz no interior do santurio, enquanto os moribundos deviam ser afastados para
longe. (Curiosamente, dois interditos que vemos encontrar mais tarde nos hospitais
franceses do Antigo Regime).
Depois dos rituais das oraes, das purificaes e da oferta de sacrifcios (um
boi ou um galo, para os mais ricos; frutas ou doces, para os mais pobres), o doente era
sujeito a cerimnias que punham prova a sua f. Ao que parece, a auto-sugesto era
estimulada pelos sacerdotes que guiavam os doentes, de modo a criar as condies
propcias ao acontecimento milagroso que se iria seguir durante o sono, com a apario
da divindade em pessoa. Tudo isto se passava num ambiente de grande recolhimento,
acentuado pelos hinos cantados, em coro, pelos peanistes.
58
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Conduzido finalmente ao abaton (ou adyton, ou enkoimeterion, o prtico da
incubao), o doente devia l passar a noite. Dans les salles sacres, le malade, en tat
de recueillement, limagination bouleverse, plein dangoisse pour lissue de la gurison,
abandonnait son corps au sommeil. Les ptres se retiraient laissant les salles dans
lobscurit. Le dieu apparaissait en songe et oprait le miracle. Le matin le malade se
rveillait guri (Charitonidou, 1978. 14).
Como agradecimento pela cura, os fiis deviam presentear o deus com
oferendas. Havia as de todo o tipo, para alm do dinheiro: vasos de barro, utenslios em
bronze, utenslios votivos, esttuas, etc. As estelas* (ou inscries votivas) que foram
descobertas pelos arquelogos constituem hoje uma fonte de informao preciosa sobre
o Templo de Epidauro, os peregrinos que aliam ocorriam, os males de que sofriam e as
curas que obtiveram: o paraltico, a criana muda, o homem de Tesslia com manchas no
rosto, a mulher de Messina que queria ter um filho e que, depois de dormir com a
serpente, deu luz duas crianas, etc.
Conforme o que tem a seguir, no h nenhum documento escrito, ao longo dos
primeiros sculos de vida do templo, que faa aluso interveno mdica dos
sacerdotes. Estes continuavam a ser terapeutas, no sentido etimolgico do termo,
servidores do deus Asclpio que esse, sim, que operava a cura da doena.
Mas, ao que parece, com o desenrolar do tempo, o santurio de Epidauro ter
comeado a sentir a concorrncia dos mdicos, na seqncia do desenvolvimento da
medicina hipocrtica. Houve um processo de adaptao aos novos tempos. Para manter
vivo o culto de Asclpio e conservar a sua clientela, os sacerdotes passaram a inteirar-se
dos males de que sofriam os fiis e ao mesmo tempo a dar-lhes alguns conselhos, antes
de entrarem no abaton. Le malade voquait en songe les conseils des prtres, les
considrant comme des prscriptions du dieu. Le matin il racontait son rve et les prtres,
utilisant leurs connaissances mdicales, interprtaient les conseils du dieu quant au
traitement suivre tout en demandant au malade de rester dans le sanctuaire
(Charitonidou, 1978. 15. Sublinhados nossos).
Tudo indica, a comear pelos achados arqueolgicos que esto no Museu de
Epidauro e que incluem alguns instrumentos mdicos, que a partir de certa altura os
sacerdotes do templo passaram, tambm eles, a prestar alguns cuidados mdicos.
59
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
H uma Estela, datada do Sc. II d.C., cujo contedo bem revelador das
mudanas que entretanto se tinham operado no templo de Epidauro, o qual j no
apenas um local de peregrinao religiosa, mas tambm um estabelecimento sanitrio a
par de um centro de lazer, cada vez mais mundano, com os seus banhos de guas
quentes e frias, as suas pousadas, os seus ginsios, as suas corridas e os seus jogos,
para alm do seu famoso teatro, construdo no Sc. IV a.C. e considerado o melhor e o
mais belo da Antiguidade .
Vale a pena citar essa inscrio votiva que nos conta a histria de Apellas que
sofria de hipocondria e de terrveis indigestes, dois males de que se curou
seguramente depois de uma agradvel estadia nas instalaes hoteleiras do santurio e
dos sbios conselhos mdicos dos asclepades sugerindo-lhe que mudasse de vida, de
acordo com os ensinamentos da medicina hipocrtica. Esses conselhos so
espantosamente to atuais que bem poderiam ter sido dados pelo nosso mdico de
famlia: Nada de stress, cuidado com as mudanas de temperatura, faa uma
alimentao saudvel, variada e equilibrada, beba e coma com moderao, no se
esquea de dar o seu passeio dirio e de fazer exerccio fsico regular, corte com o
tabaco.... Em suma, um verdadeiro programa de promoo de estilos de vida saudvel.
De fato, est l tudo (exceto o tabaco, que era desconhecido dos gregos).
A invaso da Grcia pelos Godos levou devastao, em 395, do santurio,
que depois seria definitivamente encerrado por ordem do imperador bizantino Teodsio II
(em 426), em nome do proselitismo cristo. Mas Asclpio, o deus-mdico, o seu culto e os
seus templos (a comear pelo de Epidauro, o mais clebre de todos) continuam a exercer
ainda hoje um grande fascnio, sendo uma referncia obrigatria para a compreenso da
histria da medicina e das instituies de sade no Ocidente.
De qualquer modo, h que fazer uma distino entre as prticas mdicas
laicas e religiosas na Grcia Antiga. Como veremos mais frente, com a medicina
hipocrtica que se far a ruptura em relao medicina mgico-religiosa, associada ao
culto de Asclpio.
Em termos escultricos, a figura mitolgica de Ascplio era simbolizada por um
jovem, de p, apoiado num cajado no qual est enroscada a serpente, sozinho ou em
famlia. Tinha, pelo menos, dois filhos, que tambm eram mdicos, e duas filhas, Higia e
60
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Panaceia. Para os gregos, estas duas figuras personificavam a sade e a teraputica,
respectivamente.
De Higia (do grego hygieia, sade) derivaria a palavra moderna higiene (de
hygieinon, neutro de hygieinos, saudvel): prticas ou condies conducentes a uma boa
sade, a arte relativa sade, a salubridade. De qualquer modo, o vocbulo grego , em
termos semnticos e conceptuais, mais rico do que o latino salute (estado de robustez
fsica, ausncia de doena).
Por sua vez, de Panaceia (do grego panakeia), e por via do latim panacea,
deriva o vocbulo panaceia (remdio para todos os males ou doenas).
Conta lenda (na suas vrias verses) que Asclpio, na sua juventude, teve
por mestre o Centauro Quron, que vivia em Tesslia. Com ele aprendeu a arte de curar e
de reconhecer as plantas medicinais que cresciam no monte Plion. Cedo ultrapassou o
seu mestre, em saber e experincia, o que lhe valeu o reconhecimento dos deuses do
Olimpo. De fato, Asclpio no s tinha o poder de curar a doena como inclusive o de
ressuscitar os mortos, graas serpente sagrada que lhe revelava todos os segredos
escondidos nas entranhas da terra, tanto os da vida como os da morte. Esse poder, de
que usava e abusava por razes talvez nem sempre nobres, ter-lhe-ia valido ira de
Hades, o deus dos infernos, e naturalmente do prprio Zeus. Este acabou por fulmin-lo
por ter cometido hybris (pecado de usurpao dos poderes dos deuses), e por, ao fim e
ao cabo, pr em causa a ordem natural das coisas e a harmonia universal, de que a
doena e a morte dos humanos faziam parte.
Aos olhos dos gregos, a punio de Zeus era tambm uma lio para todos os
mdicos que j, na altura, se deixariam trair pela ambio do poder, da glria e do
dinheiro. Desaparecido Asclpio e com ele a crena na possibilidade de superar a morte,
Higia transformada na deusa da sade, o smbolo frgil, potico e sedutor da felicidade
possvel que o comum dos mortais podia aspirar no decurso de uma vida efmera na
terra, enquanto Panaceia representar algo de mais prosaico: o tratamento da doena.
A simbologia no deixa de ser extremamente atual: Higia representa a arte da
sade, a da preveno da doena e da promoo da sade, enquanto Panaceia tem mais
a ver com a arte de curar, a medicina, o tratamento e a cura da doena.
61
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
O clebre juramento de Hipcrates (que a lenda diz ser, ele prprio, filho de um
asclepades, sacerdote de um templo de Asclpio) comeava, alis, pela invocao
destas quatro personagens mitolgicas indissociavelmente ligadas proto-histria da
medicina ocidental.
De resto, quase todos os deuses do Olimpo, bem como os semideuses e heris
gregos tm alguma relao com a sade e a doena:
Apolo, em primeiro lugar, mas tambm Atena, a deusa da sabedoria, e Hera,
mulher de Zeus, protetora do lar, do casamento e das parturientes;
Quron, o mestre de Ascpio e o mais sbio dos centauros, que praticava,
entre outras artes, a cirurgia (do grego, cheirouga, ao de trabalhar com as mos,
trabalho manual, prtica de uma arte ou ofcio), para alm de ter chegado a ser o patrono
do ensino mdico (Lyons e Petrucelli, 1984)
Quadro I - Excertos do juramento de Hipcrates
Juro por Apolo o mdico, por Asclpio, por Higia e Panaceia, e por todos
os deuses e deusas, que de acordo com o melhor das minhas capacidades e
entendimento, manterei este juramento e compromisso:
Colocarei o meu mestre de medicina no mesmo lugar que os autores dos
meus dias, partilharei com ele o meu saber e, se necessrio, satisfarei as suas
necessidades (...).
Dirigirei o regime dos doentes em seu benefcio (...), abstendo-me de toda
a espcie de mal e de injustia (...).
Dedicarei a minha vida e exercerei a minha arte na inocncia e na pureza
(...). Em qualquer casa que entre, f-lo-ei para utilidade dos doentes, impedindo-me
de qualquer malefcio voluntrio e corruptor (...). Seja o que veja e oua, durante o
exerccio da minha profisso ou fora dela, calarei aquilo que no precisar de ser
divulgado, considerando a discrio como um dever em casos semelhantes (...).
Se cumprir este juramento sem infrao, que me seja dado gozar a vida e
a profisso com prazer, para sempre honrado entre os homens; se o violar, assim
cometendo perjrio, possa eu ter a sorte contrria.
62
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Fonte: Adapt. de Millikin, 1990. 138; Sournia, 1995. 47-48
Interior do Htel-Dieu de Paris por volta do incio do Sc. XVI
Os valetudinrios dos romanos
H quem veja, entretanto, nos valetudinria dos romanos os primeiros

hospitais conhecidos, destinados, sobretudo aos feridos e convalescentes de guerra
(Sournia, 1995. 62-63). O valetudinarium fundamentalmente um hospital de campanha,
tal como pode ser observado na reconstituio do Campo Militar de Bona, onde
estacionou a Legio I Germanica (meados do Sc. I da era crist).
Sabe-se, por outro lado, que Roma preocupava-se com a assistncia mdica,
prestada aos escravos e aos cidados pobres. Mas em geral, os romanos tinham um
grande desprezo pela medicina. Em cidades como Pompia e de Herculano, destrudas
pela erupo do Vesvio no ano de 79, os arquelogos no descobriram at agora
nenhum edifcio, pblico ou privado, com funo similar aos nossos estabelecimentos de
sade, com exceo da famosa Casa do Cirurgio onde foi encontrada uma fabulosa
63
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
quantidade de instrumentos cirrgicos (cerca de 40), feitos de ferro e bronze, e alguns j
altamente sofisticados como o espculo usado nos exames ginecolgico, o frceps
ortopdico, o bisturi e as tesouras.
Igualmente famoso o fresco que foi encontrado, mostrando um cirurgio de
joelhos, em pleno campo de batalha, a extrair a sangue frio a ponta de uma seta, alojada
na coxa direita de Enias, o heri do poema pico de Virglio, Eneida, sob os olhares de
uma deusa protetora e de um rapaz que chora (Pompeii: The vanished city, 1992. 62-63).
De qualquer modo, o contributo dos romanos no foi tanto ao nvel do
desenvolvimento do conhecimento e da prtica mdicas (com exceo para a cirurgia)
nem sequer da organizao e administrao hospitalar, como, sobretudo no campo da
sade pblica, traduzida numa civilizao urbana em que era obrigatria a limpeza de
ruas, proliferavam os banhos pblicos e privados, e havia j uma complexa infra-estrutura
de esgotos e abastecimento de gua.
A engenharia sanitria era j, de resto, conhecida de outras civilizaes mais
antigas (v.g., ndia, Mesopotmia), mas forma, sobretudo os romanos quem aperfeioou o
sistema de saneamento bsico. No Sc. V a.C., em Roma, j havia um escoamento das
guas do Forum atravs de um grande coletor (cloaca mxima). Por outro lado, as casas
dispunham de latrinas, com gua corrente, ligadas rede de esgotos. Em 315 a.C. a
cidade tinha 144 latrinas pblicas, dotadas de autoclismos.
Alm disso, so os romanos que criam a figura do edil, um misto de autoridade
sanitria local e de inspetor das atividades econmicas. Os conceitos romanos de higiene
pblica e saneamento bsico (gua, esgotos, latrinas pblicas, etc.) tero contribudo em
muito para a preveno e o combate das epidemias de ento.
Esta tipologia da evoluo do sistema hospitalar, inspirada em Steudler (1974),
no construda a partir de categorias jurdico-normativas (como por exemplo, a
legislao, as regras formais, a propriedade ou o simples organograma do hospital), mas
a partir de variveis mais propriamente sociolgicas.
um modelo dinmico que pretende dar conta, em traos muito largos, das
principais transformaes histricas por que passou nomeadamente na Europa, em geral,
e Portugal, em particular, o hospital, enquanto instituio e organizao de sade.
64
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Hoje em dia qualquer anlise organizacional ou psicossociolgica do hospital (e
dos demais servios de sade) ter que ter em conta esse contexto histrico. Convm,
porm, lembrar que se trata de uma tipologia, que a evoluo dos hospitais e dos demais
servios de sade no linear, e que h elementos comuns aos trs tipos de fases.
De fato, esses elementos persistem ainda hoje em muitos dos hospitais do
nosso tempo. Pode-se mesmo dizer que o hospital de hoje conserva certos traos do
sistema tradicional e do sistema profissional liberal.
No caso portugus, haver instituies hospitalares que continuam mais
prximas do sistema tradicional: o caso de certos hospcios (como o hospital da Tocha,
para leprosos) ou de hospitais psiquitricos que representam via da relegao mdica,
do abandono mdico puro e simples, da medicalizao da loucura, apesar de algumas
tentativas (falhadas) de deitar abaixo os seus muros (fsicos, mas, sobretudo simblicos e
culturais);
Outros estabelecimentos hospitalares conservaro ainda alguns traos fortes do
sistema tradicional e, sobretudo do sistema profissional liberal, dada a sua ligao com
as misericrdias locais, a sua prpria arquitetura, o seu subequipamento, a sua fraca
diferenciao, a falta de condies de trabalho, a aliana do poder mdico com os grupos
do poder local, o conflito pblico/privado, a ausncia de preocupao dos prprios
profissionais com a eficcia, a eficincia e a equidade, a desarticulao com o subsistema
de cuidados de sade primrios, a fraca ou nula capacidade de negociao dos utentes,
etc.; o mesmo se pode dizer de certos hospitais centrais ou de certos servios onde o que
conta ainda a performance mdica, desligada de preocupaes mais propriamente de
gesto.
O que caracteriza verdadeiramente o hospital da ltima fase (o sistema
tcnico), o verdadeiro hospital moderno, seria - segundo Steudler (1974) - a
racionalizao, a preocupao em controlar, prever e dominar a evoluo do hospital
atravs do planejamento e da participao dos profissionais nas decises bem como da
avaliao da qualidade dos cuidados prestados, das suas implicaes econmicas e
sociais, etc.
Esse , de resto, o sentido da expresso "passar a gerir o hospital como uma
empresa" e de algumas inovaes (mais no papel) como a departamentalizao, os
65
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
centros de responsabilidade, os grupos de diagnstico homogneo, etc., que se tm vindo
a ensaiar nos ltimos anos (vd. Lei da gesto hospitalar - D.L. n. 19/88, de 21/1 -, e a
respectiva regulamentao - Dec. Reg. N. 3/88, de 22/1 -, bem como a reforma em curso
do Servio Nacional de Sade, iniciada com a lei de bases da sade - Lei n. 48/90, de
24/1).
Infelizmente, e no nosso caso, o legislador e a tutela parecem ter uma
concepo algo redutora de conceitos-chaves como empresa, gesto, inovao,
participao, qualidade. E a tentao grande, neste pas, de tentar mudar as relaes
sociais e humanas... por decreto!
A lei da gesto hospitalar consagra explicitamente "o princpio de que os
hospitais devem organizar-se e ser administrados em termos empresariais" (prembulo do
D.L. n. 19/88, de 21 de Janeiro). Por seu turno, o Decreto Regulamentar n. 3/88 aponta
como um das seis tendncias que marcaram as dcadas de 70 e 80, a "exploso das
despesas hospitalares, associada especificidade e complexidade da estrutura
hospitalar", o que viria a "exigir que fossem introduzidos critrios de rentabilidade social,
associados a maior seletividade das despesas e os indicadores de eficincia econmica"
(prembulo do citado diploma).
Infelizmente, ainda esto por criar os mecanismos que possibilitem a prestao
de contas (no sentido lato do termo) do desempenho do hospital pblico e demais
organizaes de sade.
No essencial, e ao longo de seis artigos, quisemos pr em evidncia que a
emergncia do hospital moderno, em ruptura com o hospital cristo medieval, e o seu
sucedneo (o hospital do Ancien Regime) no pode ser explicado pelos simples
progressos cientficos e tcnicos no campo da medicina. Mas ao recusar uma viso
iatrocntrica (baseada no simples protagonismo dos mdicos e da medicina), para
compreender a evoluo da organizao hospitalar e do papel da instituio hospitalar,
recusamos tambm igualmente o determinismo tecnolgico que, em termos de senso
comum, associa a mquina a vapor revoluo industrial. "A histria do progresso
tecnolgico no a histria biolgica das mquinas", diz Chauvenet (1978. 19),
comentando por sua vez uma citao do socilogo Daniel Bell (1958): "No por se
66
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
terem construdos fbricas que houve industrializao, mas sim porque passou a ser
possvel medir o trabalho" (Itlicos nossos).
As mudanas estruturais do hospital

Neste conjunto de artigos sobre a histria da sade, ("O hospital pblico, muito
mais que a escola pblica, manteve-se muito pouco tempo, fora do campo social. Domnio
da doena e a morte, isto , da tcnica e do sobrenatural em simultneo (...). Mas os
tempos mudaram. O campo social alargou-se consideravelmente. A sade pblica torna-
se objeto do clculo econmico e da anlise sociolgica (...). E se tentado em explicar
esta transformao, em primeiro lugar pelo desenvolvimento espetacular das tcnicas
mdicas (...). No, o que leva o socilogo ao hospital no a evoluo das tcnicas, mas
os problemas da organizao. Mesmo se a medicina no a mesma coisa que a
indstria, a gesto de um hospital no deixa de ter relao com uma fbrica ou um
organismo pblico. Nem tudo, na vida de um hospital, tem a ver com a sacralidade com
que alguns quereriam rodear o ato mdico") (Touraine, 1974), das profisses de sade e
das organizaes de sade (com particular destaque para o hospital), interessa-nos
basicamente compreender:
As transformaes operadas no subsistema hospitalar, a nvel tecnolgico,
profissional e institucional, bem como o seu impacto no sistema tcnico e organizacional
de trabalho, na estrutura e qualificao dos seus recursos humanos, na qualidade da
prestao dos cuidados e bem como nas suas finalidades e objetivos;
A base histrica em que assenta a especificidade e a autonomia relativa do
hospital vista simultaneamente como organizao e como instituio.
E mais especificamente:
Dar conta da importncia relativa da cincia e tecnologia mdicas na
modelao do sistema de sade, em geral, e do subsistema hospitalar, em particular;
Identificar e caracterizar outros fatores sociais determinantes da mudana
organizacional e institucional do hospital;
Descrever sumariamente as diferentes fases da evoluo histrica do
hospital e demais servios de sade;
67
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Compreender e explicar as transformaes operadas no ensino, exerccio e
organizao das profisses de sade, e em particular dos mdicos e enfermeiros;
Caracterizar sumariamente os efeitos decorrentes da organizao do
trabalho hospitalar sobre:
(I) A prestao de cuidados enquanto processo de trabalho (separao e
especializao);
(II) O utente/doente enquanto objeto de trabalho (desumanizao e
desigualdade);
(III) Os prestadores de cuidados enquanto produtores (diferenciao e
hierarquizao);
Compreender o papel do hospital como instncia de produo e reproduo
da(s) ideologia(s) dos prestadores, e em particular dos mdicos;
Compreender o que est em jogo na poltica de racionalizao (econmica,
financeira e organizacional) do hospital contemporneo.
Para poder responder a estas questes relevantes para os utentes de sade, os
investigadores, os decisores, os administradores, os polticos e os profissionais de sade,
importa conhecer a evoluo histrica dos servios de sade, nomeadamente a partir do
desenvolvimento do hospital cristo medieval e de outras instituies assistenciais ou
similares.
Apesar da sua autonomia relativa e da sua especificidade como organizao, o
hospital pode (e deve) ser visto da perspectiva da sociologia histrica. No essencial
tratam-se de saber quais foram os fatores e quais foram os actores* sociais que
determinaram as mudanas estruturais do hospital?
Os fatores tanto podem ser endgenos como exgenos (por ex., papel da
cincia e tecnologia mdicas, evoluo do ensino e prtica da medicina, organizao das
profisses de sade, associaes profissionais, desenvolvimento dos sistemas de
proteo social, alterao dos padres de mortalidade e morbilidade, representaes
sociais e modelos explicativos da sade/doena, poltica e legislao de sade,
financiamento, afetao de recursos);
Quanto aos fatores sociais, estamos a pensar nos principais protagonistas da
evoluo do hospital ou, se quisermos nos seus diferentes stakeholders (Igreja, Estado,
68
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
tutela, administrao, organismos de financiamento como a Segurana Social ou as
seguradoras profissionais de sade, populao-alvo, universidade, indstria farmacutica,
grupos de presso, etc.).
Por outro lado, procura-se saber qual foram (ou tem sido) o lugar e as funes
do sistema de sade, em geral, e do hospital, em particular, no interior das grandes
mudanas sociais, polticas, econmicas, culturais, cientficas, tcnicas e ideolgicas que
atravessaram as sociedades humanas, nomeadamente no Ocidente europeu e cristo.
Segundo Steudler (1974), poder-se-ia analisar a evoluo do sistema hospitalar
(que se confundir durante muito tempo com o sistema assistencial) duma perspectiva
sociolgica, a partir das relaes que se estabelecem entre trs tipos principais de
fatores:
O Estado e outros stakeholders incluindo os organismos de financiamento
(classes dominantes, elites dirigentes, universidade, comunidade, segurana social,
seguradoras, servio nacional de sade e demais subsistemas de seguros de
sade/doena);
A administrao (religiosa, primeiro, laica, depois);
Os mdicos e os demais prestadores de cuidados de sade.
Terica e historicamente (ou lgica e cronologicamente), o sistema
hospitalar, nos pases ocidentais, teria passado por trs fases, em relao estrutural com
a evoluo do sistema econmico, social e poltico, segundo a tipologia proposta por
Steudler (1974):
O sistema tradicional (at meados do Sc. XIX);
O sistema profissional liberal (de meados do Sc. XIX at II Guerra
Mundial);
O sistema tcnico (a partir da II Guerra Mundial).
Como todas as tipologias e todas as periodizaes, esta tambm discutvel.
Steudler inspira-se explicita ou implicitamente na conhecida tipologia dos sistemas de
trabalho (ou perfis de modernizao): ao estudar a evoluo tcnica e a diviso do
trabalho, Touraine (1973) identifica, na sucesso das trs fases (A, B, C), as relaes
complexas entre:
69
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Um sistema profissional (fase A, correspondente cooperao simples,
manufatura, ao operrio de ofcio e ao trabalho em equipe aditiva, decorrente da
decomposio do trabalho artesanal, noo de qualificao profissional, em suma);
Um sistema tcnico (fase C, correspondente produo em contnuo,

automatizao e automao, integrao de funes, ao operador de vigilncia/controle
e ao trabalho em rede, em suma, definitiva dissociao produtor/produto e sistema de
produo);
Com uma fase intermdia e contraditria entre o sistema profissional e o
sistema tcnico de trabalho (fase B, correspondente grande srie e produo em
cadeia, ao operrio-massa, racionalizao tcnico-organizacional operada pelo
taylorismo e pelo fordismo).
Aplicado ao hospital, o conceito de sistema tcnico caracterizaria as condies
atuais do exerccio da medicina hospitalar, marcadas no s por sucessivas tentativas de
racionalizao (financeira, econmica e organizacional) como, sobretudo por certa
industrializao da produo hospitalar, no sentido que lhe d Chauvenet (1973 e 1978),
ou seja, o da decomposio do ato mdico (entendido como a unidade de um processo
de trabalho que inclui basicamente o diagnstico, deciso teraputica e o tratamento),
numa srie de intervenes complementares, efetuadas por pessoal especializado
(mdico e paramdico), no seio de unidades tcnica e organizacionalmente diferenciadas.
No caso portugus, cada uma destas fases poderia ter, em nossa opinio, a
seguinte periodizao:
O sistema tradicional, dos primrdios da nacionalidade at 1867: Esta data

representa a consolidao da monarquia constitucional e a emergncia de um novo
modelo de desenvolvimento econmico, o capitalismo liberal;
O sistema profissional liberal, de 1867 a 1971, culminando no final do Estado

Novo e no reconhecimento do direito sade (reforma do Ministrio da Sade de 1971);
70
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
O sistema tcnico, a partir de 1971, e atravessando trs dcadas que
mudaram profundamente a economia, o Estado e a Sociedade Portuguesa.
Grosso modo, a primeira fase iria at ao fim do 1 perodo da Regenerao, ou
seja, ao incio histrico do desenvolvimento do capitalismo em Portugal. O ano de 1867
o da publicao do nosso primeiro cdigo civil (que ir estar em vigor at 1966);
A segunda fase prolongar-se-ia at 1971, data da reforma sanitria que ir estar
na origem da criao do atual Servio Nacional de Sade (em 1979).
Trata-se apenas de pistas que podero ser exploradas, desenvolvidas,
aprofundadas e/ou reformuladas pela investigao historiogrfica. Infelizmente, est em
grande parte por fazer a histria do sistema, da poltica, das organizaes e das
profisses de sade em Portugal.
Por um lado, faltam-nos monografias sobre a evoluo dos hospitais e demais
servios de sade portugueses. Por outro, a nossa historiografia da sade claramente
cultivada preferencialmente por titulares das cadeiras de histria da medicina,
introduzidas nos finais do Sc. XIX e, sobretudo em 1911, quando da criao das
Faculdades de Medicina de Lisboa e do Porto (por ex., Lemos, 1991, Pina, 1938, Mira,
1947).
De um modo geral, a investigao historiogrfica sobre as instituies de
assistncia e de sade escassa e dispersa, estando por explorar as valiosas fontes
documentais que representam os arquivos de muitos dos nossos hospitais e
misericrdias.
No temos, no entanto, nem o propsito nem a veleidade nem muito menos o
tempo e a formao especfica para nos abalanarmos investigao de arquivo. Esta
nossa incurso pelo passado, revistando sem carter sistemtico nem exaustivo a
literatura existente, no pretende seno retomar e explorar pistas para a compreenso da
evoluo do hospital portugus, como organizao e como instituio, vista de uma
perspectiva mais consentnea com a anlise sociolgica. Para alm da atividade ldica
que sempre a leitura de material historiogrfico, propusemo-nos ao mesmo atingir um
objetivo utilitrio, que era o de produzir textos de apoio para os alunos dos cursos de
especializao de administrao hospitalar, de sade pblica e de medicina do trabalho
71
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
da ENSP/UNL (Escola Nacional de Sade Pblica), bem como dos cursos de mestrado
de sade pblica.
ESTRUTURA ORGANIZACIONAL, DEPARTAMENTALIZAO E VISO
FUNCIONAL DA ORGANIZAO.
OBJETIVO: Definir estrutura organizacional, departamentalizao e explicitar a
estruturao funcional.
CONCEITO DE ESTRUTURA ORGANIZACIONAL

Algumas definies de estrutura organizacional bem como uma descrio dos
principais aspectos que a compem, sob diferenciadas perspectivas, so apresentadas
neste tpico.
HALL (1984) assume a mesma definio de Peter Blau, que entende por
estrutura organizacional a distribuio das pessoas entre posies sociais que influenciam
os relacionamentos de papis desempenhados pelas mesmas. Esta distribuio possui
duas implicaes: a diviso de trabalho (distribuio das tarefas entre as pessoas) e a
hierarquia (distribuio das pessoas em posies).
Para o autor, a estrutura organizacional atende trs funes bsicas: produzir
produtos organizacionais e atingir as suas metas, minimizar as variaes individuais sobre
a organizao e estabelecer o contexto no qual o poder exercido (onde as decises so
tomadas e as atividades da organizao so executadas). Sobre esta ltima funo,
HALL (1984) destaca que o fluxo de informao que entra em uma deciso basicamente
determinado pela estrutura.
VASCONCELOS (1989) entende estrutura como o resultado de um processo
no qual autoridade distribudo, as atividades so especificadas (desde os nveis mais
baixos at a alta administrao) e um sistema de comunicao delineado, permitindo
que as pessoas realizem as atividades e exeram a autoridade que lhes compete para o
alcance dos objetivos da organizao.
72
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
STONER (1985) define estrutura como a disposio e a inter-relao entre as
partes componentes e cargos de uma empresa. Para o autor, a estrutura: especifica a
diviso das atividades mostrando como esto interligadas, apresenta o nvel de
especialidade do trabalho e a disposio da hierarquia e da autoridade mostrando as
relaes de subordinao.
BOWDICHT (1992) define estrutura genericamente como os padres de
trabalho e disposies hierrquicas que servem para controlar ou distinguir as partes que
compem uma organizao. Para o autor, a estrutura concebida em termos da diviso e
especializao do trabalho (diferenciao) e da maneira como ordenada e controlada
(integrao).
MINTZBERG (1983) define estrutura como a soma total de meios pelos qual o
trabalho dividido em tarefas distintas e como realizada a coordenao entre elas.
As definies no so uniformes, mas pode-se destacar que em todos dois
fatores so preponderantes: a diviso de trabalho e a hierarquizao com sua respectiva
distribuio de autoridade, presente explicitamente nos conceitos de todos os autores
citados, exceto MINTZBERG (1983) que de forma implcita, considera a hierarquia como
parte integrante da forma como as organizaes coordenam a diviso de trabalho.
Desta forma pode-se definir estrutura organizacional como um instrumento
gerencial utilizado para atingir os objetivos organizacionais, a estrutura resultado do
processo de diviso do trabalho e da definio de meios para coordenar este trabalho.
Estes meios de coordenao da diviso do trabalho so definidos como
elementos, caractersticas ou dimenses da estrutura organizacional por diversos autores
e sero aprofundados a seguir.
ELEMENTOS DA ESTRUTURA ORGANIZACIONAL

De forma anloga ao conceito de estrutura, as suas caractersticas, elementos
ou dimenses no so definidos de forma uniforme entre os autores, mas algumas
semelhanas podem ser constatadas.
STONER (1985) apresenta cinco elementos da estrutura:
73
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1- A especificao de tarefas, que se refere especificao de atividades
individuais ou de grupos em toda a organizao (diviso do trabalho) e ao agrupamento
destas tarefas em unidades de trabalho (departamentalizao);
2- A padronizao das tarefas, ou seja, a definio de procedimentos a serem
realizados para garantir a previsibilidade das tarefas;
3- A coordenao das atividades, compostas pelos procedimentos realizados
para integrar as funes das subunidades da organizao;
4- A centralizao e descentralizao de decises, que se refere localizao
do poder decisrio;
5- O tamanho da unidade de trabalho, que se refere ao nmero de empregados
que compem os grupos de trabalho.
PUGH e outros apud PACHECO (1987) apresentam cinco dimenses da
estrutura:
1- A especializao, que est relacionada diviso de trabalho, realizando a
distribuio de tarefas oficiais entre um nmero de posies;
2- A padronizao, que so os procedimentos de ocorrncia regular,
legitimados pela organizao com regras ou definies;
3- A formalizao, que indica o quanto as regras, procedimentos, instrues e
comunicaes so escritas;
4- A centralizao, que se refere ao lcus de autoridade responsvel pelas
decises;
5- A configurao, que se refere forma da estrutura, incluindo a amplitude de
controle vertical e horizontal.
VASCONCELOS (1989) no explicita elementos da estrutura, apenas
apresenta um conjunto de aspectos que so definidos e combinados para que seja
delineada uma estrutura, estes aspectos assemelham-se aos elementos apresentados
por STONER (1984) e s dimenses apresentadas por PUGH apud PACHECO (1987), a
saber:
- Departamentalizao: definio dos critrios para agrupar os indivduos em
unidades para que possam ser administrados. Os mais comuns so o funcional, por
produto, por processo, por regio e por clientes;
74
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- Descentralizao: definio do grau de descentralizao das reas de apoio;
podem ser centralizadas servindo todas as unidades ou podem ser descentralizadas, total
ou parcialmente;
- Localizao das Assessorias: a sua localizao na estrutura deve ser
determinada;
- Amplitude de Controle: o nmero mximo de subordinados que um chefe
pode supervisionar eficientemente deve ser considerado, e depender principalmente da
natureza da tarefa, dentre outros fatores;
- Nveis Hierrquicos: o nmero mais adequado a cada organizao deve ser
definido, o excesso ou falta de nveis hierrquicos pode afetar o desempenho da mesma;
- Delegao ou Descentralizao da Autoridade: o quanto a autoridade
centralizada ou descentralizada;
- Sistema de Comunicao: quais informaes e canais sero utilizados e
permitidos;
- Grau de Formalizao: o quanto as tarefas so normalizadas e
regulamentadas.
Assim, como VASCONCELOS (1989), MINTZBERG (1983) entende a
estruturao como um processo de desenho, onde os elementos que influenciam a
diviso do trabalho e os mecanismos de coordenao desta diviso de trabalho so
dispostos e combinados. Estes elementos so denominados de parmetros de desenho.
Os parmetros de desenho so dispostos e combinados para modelar uma
nova estrutura, mas tambm podem ser considerados como componentes bsicos da
estrutura, pois, tanto modelam uma nova estrutura atravs de sua combinao como
parte integrante da mesma. Assim, MINTZBERG (1983) tambm denomina estes
parmetros de desenho de nove componentes bsicos da estrutura organizacional. So
eles:
- Especializao do trabalho; - Formalizao do comportamento; - Treinamento
e doutrinao; - Agrupamento das Unidades; - Tamanho das Unidades; - Sistema de
Planejamento e Controle; - Dispositivos de Ligao; - Descentralizao Vertical; - E
Descentralizao Horizontal.
75
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Considera-se MINTZBERG (1983) o mais completo autor na explorao dos
componentes bsicos da estrutura.
HALL (1984) apresenta trs aspectos especficos da estrutura, que se
assemelham s dimenses de STONER (1985), PUGH apud PACHECO (1987), e
VASCONCELOS (1989), mas de forma mais condensada, a saber:
1- A centralizao, que se refere distribuio de poder na organizao.
2- A formalizao, definida como as normas e procedimentos concebidos para
lidar com as contingncias enfrentadas pela organizao. Para o autor, a formalizao
tem por objetivo alcanar a previsibilidade de comportamento; quando se acredita que os
indivduos sejam capazes de exercer um julgamento e autocontrole, a formalizao
baixa; do contrrio ser elevada;
3- E a complexidade, que se refere s unidades estruturais dentro das quais os
empregados podem ser categorizados, o autor identifica trs elementos mais comumente
utilizados para expressar a complexidade: a diferenciao horizontal, a diferenciao
vertical e a disperso espacial.
A diferenciao horizontal de HALL (1984) pode ser compreendida como a
subdiviso das tarefas desempenhadas pela organizao entre seus membros. Esta
diferenciao pode ser realizada de duas maneiras que so opostas em uma linha
contnua, variando a abrangncia com que o trabalho dividido. A primeira fornecer os
trabalhadores altamente treinados uma gama de atividades muito abrangentes, a segunda
fornecer a trabalhadores pouco qualificados apenas uma ou algumas poucas tarefas
repetitivas.
A diferenciao vertical pode ser medida pelo nmero de posies entre o
executivo principal e os empregados que trabalham na produo e, para HALL (1984) ela
trata da diviso da autoridade, envolvendo o pressuposto de que a autoridade distribui-se
de acordo com o nvel hierrquico, o prprio autor afirma que pode haver exceo a esta
regra, mas que em geral ela vlida.
A disperso espacial refere-se disperso das pessoas e atividades no
espao, um exemplo de organizaes altamente dispersas so as multinacionais.
BOWDITCH (1992) afirma que, na literatura, a estrutura organizacional enfoca
primariamente trs dimenses bsicas. Estas dimenses so teis para se caracterizar as
76
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
diferenas entre as divises de uma organizao, bem como para diferenciar uma
organizao de outra, so elas:
1- A centralizao, que se refere localizao da autoridade para tomar
decises na organizao. Esta pode ser centralizada ou descentralizada;
2- A formalizao, definida como a extenso em que as expectativas relativas
s atividades dos cargos so padronizadas e explcitas. Esta dimenso reflete a
quantidade de discernimento incorporada a cada grupo, em geral, cargos mais
especializados tendem a ser menos formalizados permitindo uma maior liberdade de
ao, cargos mais rotineiros tendem a ser mais formalizados;
3- E a complexidade, que trata do nmero de componentes diversos, ou da
extenso da diferenciao que existe numa certa organizao. Estruturas mais complexa
apresentam um grau maior de diferenciao em relao s estruturas menos complexas.
Para o autor, a diferenciao trata de quanta segmentao do trabalho em
partes h num sistema organizacional, ela engloba, portanto, tanto a diviso de trabalho
como o grau de especializao decorrente desta diviso. A diferenciao pode ser:
1- Diferenciao Horizontal, onde o trabalho dividido em certos nveis na
hierarquia organizacional;
2- Diferenciao Vertical, onde o trabalho dividido por nveis da hierarquia
organizacional, neste tipo de diferenciao se define se havero poucos ou muitos nveis
hierrquicos, para MINTZBERG (1983) nesta diviso separa-se a execuo do trabalho
de sua administrao;
3- Diferenciao pessoal, onde o trabalho dividido em funo da
especialidade das pessoas (por exemplo: num hospital temos mdico ortopedista e
mdico cardiologista) e;
4- Diferenciao espacial, na qual o trabalho dividido de acordo com a
localizao geogrfica.
Quanto mais complexa for uma organizao, ou seja, quanto maior a sua
diferenciao, maior ser a necessidade de mecanismos de controle, coordenao e
comunicao, em funo do prprio aumento do potencial de dificuldade para efetuar a
coordenao do trabalho dividido. Este um consenso entre HALL (1984) e BOWDITCH
(1992).
77
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
As trs dimenses bsicas de BOWDITCH (1992) so semelhantes s de
HALL (1984) diferenciando-se, apenas, no detalhamento da dimenso da complexidade,
onde o primeiro subdivide a diferenciao horizontal de HALL (1984) em diferenciao
horizontal e diferenciao pessoal.
Pode-se afirmar que as dimenses de BOWDITCH (1992) e HALL (1984)
englobam as demais dimenses ou elementos apresentados pelos demais autores, de
forma explcita ou implcita, e que "representam uma forma bsica de se descrever e
comparar a estrutura de organizaes diferentes (ou suas unidades, departamentos e
divises), com diferentes graus de centralizao, formalizao e complexidade."
(BOWDITCH, 1992, P.170).
Outro consenso entre os dois autores, que cada uma destas dimenses
precisa ser concebida como um contnuo, ou seja, as estruturas no so centralizadas ou
descentralizadas, formalizadas ou informalizadas, e sim, possuem graus de centralizao,
formalizao e complexidade.
Quanto inter-relao entre estas dimenses, os estudos apresentados no
so uniformes, sendo inclusive ambguos e contraditrios. Embora pesquisas tenham
apontado uma relao inversa forte entre a centralizao e complexidade, ou seja, que a
descentralizao associada alta complexidade, as relaes entre centralizao e
formalizao so mais polmicas e ambguas, BOWDITCH (1992).
Segundo o autor, as pesquisas sobre a relao entre a centralizao e a
formalizao trouxeram resultados inconclusivos, havendo, apenas, a indicao de que a
alta formalizao est associada tanto com uma estrutura centralizada como
descentralizada. Por exemplo: em organizaes onde predomina o trabalho no
qualificado, pode-se esperar que haja muita formalizao, com a tomada de decises
concentradas; mas mesmo em organizaes que predomine o trabalho especializado,
onde a tendncia que haja baixa centralizao, algumas decises podem manter-se
centralizadas.
Para BOWDITCH (1992), o relacionamento entre complexidade e formalizao
tambm no est claro, um parecer afirma que estruturas mais complexas apresentam
menor formalizao, outro afirma o contrrio. Dos estudos realizados pode-se, apenas,
78
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
concluir que o tipo de diferenciao (complexidade) parece determinar a relao entre
estas duas dimenses.
Uma questo que emerge com a anlise dos elementos ou dimenses que
compem a estrutura, que estes elementos esto inter-relacionados, e no delineamento
de uma estrutura so combinados de forma sinrgica ou congruente, para que tal
estrutura funcione adequadamente. Esta sinergia depende no s da adequada
combinao destes elementos, mas tambm de fatores contextuais internos e externos
organizao que influenciam ou determinam esta estrutura.
Assim, pode-se concluir que existem diversos projetos estruturais diferentes
com vrios graus de formalizao, complexidade e centralizao, que a combinao
destes depende de fatores contextuais internos e externos; e que uma determinada
combinao destas dimenses pode ser mais adequada para uma organizao do que
para outra.
nesta questo que reside dificuldade dos estudos que procuram determinar
a relao de causa e efeito entre as trs dimenses estruturais apresentadas por HALL
(1984) e BOWDITCH (1992), como a estrutura uma combinao complexa e adequada
ao contexto de cada organizao, sempre haver mltiplas combinaes e interaes
entre estas dimenses.
Para MINTZBERG (1983), apesar de serem possveis diversas combinaes,
necessrio haver uma coerncia entre os elementos, por exemplo: caso um trabalho que
exija alta qualificao e conhecimento tcnico seja formalizado e com autoridade
centralizada tirando a capacidade de discernimento e controle do prprio trabalhador, o
mesmo tender a possuir baixo desempenho.
Apesar de serem possveis inmeras combinaes destas dimenses,
MINTZBERG (1983) afirma que o nmero das que so efetivas, em muitas organizaes,
so poucas, envolvendo, apenas, poucas configuraes bsicas.
A definio de cada autor sobre os elementos ou dimenses da estrutura,
depende dos objetivos do estudo de cada um, HALL (1984), STONER (1985) e
BOWDITCH (1992) apresentam uma classificao para fins de estudo das organizaes,
com pouca preocupao de aplicao da teoria apresentada, j VASCONCELOS (1989) e
MINTZBERG (1983) tm por objetivo possibilitar que sua teoria seja utilizada para
79
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
estruturar organizaes, por isso, a tendncia dos primeiros apresentarem os elementos
estruturais de forma mais condensada, e os segundos definirem elementos estruturais de
forma mais detalhada.
Os estudos de natureza estrutural so desenvolvidos mediante a aplicao de
trs tcnicas especficas:
(a) as tcnicas de departamentalizao ou estruturao;
(b) as tcnicas de elaborao de organogramas;
(c) as tcnicas de elaborao de manuais a nvel organizacional.
Para o profissional de O&M de suma importncia conhecer a estrutura da
organizao, por meio das tcnicas acima definidas, pelo simples fato de, assim agindo,
passar a conhecer de forma terica e sistematizada o campo de trabalho da funo de
organizao e mtodos. Ser necessrio acumular experincia prtica no campo para
ento desenvolver o seu prprio conjunto de ao metodizada.
Alm disso, certo que o profissional que detenha conhecimentos amplos
sobre a organizao ter um maior sucesso na sua jornada profissional. A conduo de
estudos de formulao e/ou anlise estrutural tero um melhor respaldo se o pessoal
responsvel por esses estudos demonstrar conhecimento global e crtico sobre a
movimentao da organizao. A ausncia desse conhecimento poder, alm de no
conferir o status desejado, prejudicar outros estudos localizados em pequenos segmentos
da organizao.
Por dificuldade de traduo, a palavra inglesa departamentation ou
departamentalization passou a significar departamentalizao, confundindo O leitor com
as fraes organizacionais rotuladas de departamentos.
Departamentalizar no criar departamentos, e sim criar unidades
organizacionais. Essas unidades podem ser divises, gerncias, assessorias, conselhos
e... departamentos. Talvez uma boa traduo para departarnentation ou
departamentalization seja compartimentar; ou, ento, estruturar, que, embora no sendo
traduo exata, oferece uma melhor compreenso sobre a tcnica. Ficamos com
departamentalizao por ser o termo usual, mas tambm usaremos o termo estruturao.
80
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Objetivos da Departamentalizao
Imaginemos uma s pessoa criando uma organizao. Com o tempo, outra
pessoa contratada, pois o servio aumentar e apenas uma no conseguir encontrar
tempo para o desempenho do seu trabalho. Mais algum tempo e mais pessoas so
contratadas. Enquanto possvel, as ordens so dadas verbalmente, o que no difcil,
j que todos esto prximos uns dos outros. Mais algum tempo e passa a existir certo
conflito, porque o chefe superior havia dito a fulano para dizer a outro fulano que tal e tal
coisa deveria ser feita ainda naquele dia. E nasce a cadeia de comando, a hierarquia com
base na diviso do trabalho. March e Simon partem de um pressuposto semelhante: se
uma organizao criada porque houve um objetivo e; para cumprir esse objetivo,
algumas tarefas tm de ser realizadas. Tais tarefas, dizem os autores, normalmente
compreendem atividades produtivas bsicas, atividades auxiliares, atividades de
coordenao, atividades de superviso etc.". A dificuldade est em conciliar essas
atividades em funes de carter individual, coloc-las em unidades burocrticas e,
depois, criar outras unidades de responsabilidade superior at as unidades de direo.
Tendo sempre a perspectiva do menor custo possvel.
Poderamos conceituar departamentalizao dizendo que o processo de
agrupar atividades em fraes organizacionais definidas seguindo um dado critrio,
visando melhor adequao da estrutura organizacional e sua dinmica de ao.
Essa conceituao d a idia da responsabilidade que algum assume ao
propor formas e formas de reunir atividades em unidades. A m compartimentao
conduzir a danos, s vezes, irreparveis.
Os objetivos de departamentalizao so os seguintes:

a) Aproveitar a especializao. Isto , saber "tirar partido" da qualificao das
pessoas, aumentando a eficincia de cada uma, em proveito das pessoas e da prpria
organizao.
A especializao, segundo Newman, uma caracterstica generalizada na
organizao dos nossos dias. "O uso de funes especializao em organizao
ilustrado pela costumeira diviso de uma empresa de negcios em departamento de
vendas, produo, finanas e contabilidade". E essa diviso do trabalho termina por
81
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
provocar a especializao que a departamentalizao reala dando qualidade.
b) Maximizar os recursos disponveis. A conformao de unidades constitutivas
da organizao, ou a sua reestruturao obedece aos vrios recursos existentes. A
maximizao desses recursos ocorre justamente no momento do agrupamento ou
reajustamento das atividades da organizao.
A melhor forma de departamentalizar ser aquela que conseguir alocar com
extrema felicidade os recursos financeiros, humanos e materiais. Da a responsabilidade
na escolha do melhor critrio de agrupamento de atividades.
c) Controlar. Numa s palavra, outro objetivo. A departamentalizao que no
for bem conduzida poder resultar em dificuldades medida que no haja clara
delimitao de responsabilidades. Um exemplo tpico elucida o objetivo: o controle de
qualidade no poder ser exercido por quem tenha, tambm, a responsabilidade de
aumentar a produo. Da mesma forma um chefe de contabilidade no poder ser o
chefe da unidade de auditoria.
A distribuio das atividades mediante critrios determinados deve buscar uma
fronteira ntida nas competncias de cada unidade e, por extenso, dos titulares dessas
unidades. Essa fronteira muito difcil de ser conseguida, pois a organizao um
sistema e, como tal, composto de partes que atuam de forma interligada. Nada impede,
porm, que o "departamentalizador" procure reduzir ao mximo o conflito entre
competncias, que termina por gerar conflitos no mbito interpessoal.
d) Coordenar. "Quanto maior for o grau de coordenao em urna organizao,
mais sero integrados os esforos individuais durante a execuo, evitando ajustes
posteriores". As dificuldades de coordenao crescem junto com a organizao, quer
tenha ela um crescimento desordenado ou no. Em outras palavras, isso quer dizer o
seguinte: no importa se o crescimento feito organizadamente ou no, pois o aumento
da responsabilidade das vrias unidades levar necessidade de melhor adequao das
partes organizacionais, em funo da maior sofisticao exigida no trabalho de cada um.
Esse cuidado tem de estar sempre presente no quadro de preocupaes dos analistas da
organizao.
e) Descentralizar. A descentralizao, termo to conhecido dos nossos
administradores pblicos resulta de procedimentos relacionados delegao da
82
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
autoridade. At mesmo se confundem, pois o ato de delegar implica descentralizar.
Delegar salutar para a organizao. Isso em tese. Por esse motivo descentralizar um
dos objetivos da departamentalizao. Contudo, haver momentos no qual a
descentralizao ter de ser restringida, ou mesmo eliminada, se quisermos uma
circunstncia radical para a organizao.
De qualquer maneira, a descentralizao absoluta no indicada para
nenhuma organizao, exceto enquanto a organizao se achar em progresso
generalizado. Mas a partir do momento em que comea a encontrar dificuldades de toda
sorte, no ser agradvel constar que certa unidade, por se achar absolutamente solta na
organizao, acabou comprometendo o seu trabalho e naufragou.
f) Integrar ambiente e organizao. Os autores clssicos do enorme nfase na
departamentalizao planejada e executada numa perspectiva fechada; alcanar apenas
objetivos internos, no mais. Modernamente, a teoria das organizaes sugere a
integrao ambiental. Isto , na formulao e reformulao da estrutura organizacional, o
fator ambiente deve compor o elenco de inquietaes do estudioso. Muitas turbulncias
internas tm como causa imediata as alteraes advindas do ambiente. Por essa razo
conveniente uma anlise que, alm de incluir as variaes internas, inclua, tambm, o
meio ambiente onde a organizao age;
g) Reduzir conflitos. A harmonia plena foi um sonho da Escola de Relaes
Humanas. Apenas um sonho. Os conflitos existem e devem ser minimizados, pois
raramente so eliminados. H quem diga que uma organizao em conflito uma
organizao que pulsa, vive. Pode ser um exagero, mas a afirmao correta medida
que entendamos o conflito como sendo a busca da eficincia e da eficcia, e no a luta
pelo poder pessoal, sem que isso traga benefcios organizao.
A reduo do nvel de conflitos desejada, pois mesmo que aceitemos a
afirmao acima, no difcil crer que uma organizao com alto grau de conflito entre as
suas partes constitutivas oferea o crescimento desejado. O objetivo no permitir que os
desencontros causem prejuzos e desgastes desnecessrios e pouco produtivos.
O leitor poderia imaginar que a srie de objetivos expostos acima representa
apenas tudo o que se espera que um profissional de O&M possa fazer pela organizao
que serve naquele momento. Evidentemente, departamentalizao no a nica
83
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
alternativa existente no campo da anlise estrutural. Mas importante, j que sua base
conceitual preparar a organizao para o crescimento. Isso inclui, obrigatoriamente, os
objetivos acima. O fundamental estar o profissional de O&M alerta para a
responsabilidade que assume ao qualificar melhor a estrutura organizacional que estuda.
A departamentalizao uma caracterstica tpica das grandes organizaes.
Ela diretamente relacionada com o tamanho da organizao e com a complexidade das
operaes. Quando a organizao torna-se grande, todas as atividades no podem ser
supervisionadas diretamente pelo proprietrio ou diretor. A tarefa de superviso pode ser
facilitada por intermdio de diferentes executivos que se tornam responsveis pelas
diferentes fases da atividade ou pelos diferentes aspectos dessa atividade.
Tipos de Departamentalizao
A departamentalizao um meio para se obter homogeneidade de tarefas em
cada rgo. Essa homogeneidade somente poderia ser alcanada, quando se reunissem
na mesma unidade, todos aqueles que estivessem executando o mesmo trabalho, pelo
mesmo processo, para a mesma clientela, no mesmo lugar. Em outros termos os fatores
de departamentalizao para Gulick so:
Organizao por objetivo: de acordo com o produto ou servio.

Organizao por processo: de acordo com a funo ou tipo de trabalho a ser
desempenhado.
Organizao por clientela: de acordo com o tipo de pessoas para quem o
trabalho feito.
Organizao por rea geogrfica: de acordo com a localizao servida ou

executada pela organizao.
Posteriormente, outros clssicos e neoclssicos passaram a identificar outros
tipos de departamentalizao. Os indicados pela Teoria Clssica so os seguintes:
Por funes;
Por produtos ou servios;
Por localizao geogrfica;
84
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Por clientes;
Por fases do processo;
Por projetos;
Por tempo;
Por nmero;
Por ajustamento funcional.
Departamentalizao por Funes

Consiste no agrupamento das atividades e tarefas de acordo com as principais
funes desenvolvidas dentro da empresa. Compreende a criao de alguma utilidade
dentro de uma economia de troca e as funes fundamentais de qualquer empresa
consistem em produo, venda e financiamento, nada mais lgico do que agrupar tais
atividades bsicas em departamento: de produo, de vendas e de finanas.
Se em funo da diviso do trabalho em uma organizao se
departamentalizam os seus rgos, agrupando-os de acordo com o critrio de
semelhana de funes, todas as atividades similares so agrupadas e identificadas pela
mesma classificao funcional, como produo, vendas e finanas.
A departamentalizao por funes, contudo, o critrio mais empregado para
organizar atividades empresariais e existe em todas as empresas, em algum nvel da
estrutura da organizao.
Vantagens:
A departamentalizao por funes pode apresentar as seguintes vantagens:
Quando h uma tarefa especializada ou seqncia ou uma seqncia de
tarefas que exijam um acompanhamento mais intenso que permite agrupar os
especialistas sob uma nica chefia comum.
Quando h uma exigncia de produto ou servio de qualidade superior, a
departamentalizao funcional garante o mximo de utilizao das habilidades tcnicas
atualizadas das pessoas.
Permite uma economia pela utilizao mxima de pessoas, mquinas e
produo em massa.
85
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Orienta as pessoas para uma especfica atividade, concentrando sua
competncia de maneira eficaz e simplifica o treinamento pessoal.
A departamentalizao funcional mais indicada para circunstncias estveis e
de pouca mudana e que requeiram desempenho continuado de tarefas rotineiras.
Aconselhada para empresas que tenham poucas linhas de produtos ou
servios e que permaneam inalterados por longo tempo.
A departamentalizao funcional reflete um dos mais altos nveis de auto-
orientao de uma organizao, de introverso administrativa.
Desvantagens:
Apresenta algumas desvantagens:
Tende a reduzir a cooperao interdepartamental, uma vez que exige forte
concentrao intradepartamental e cria barreiras entre os departamentos em face da
nfase nas especialidades.
Mostra-se inadequada quando a tecnologia e as circunstncias externas so
mutveis ou imprevisveis.
Dificulta a adaptao e a flexibilidade a mudanas externas, pois a
abordagem introvertida da departamentalizao funcional quase no percebe e no
visualiza o que acontece fora da organizao.
Tende a fazer com que as pessoas focalizem seus esforos sobre suas
prprias especialidades em detrimento do objetivo global da empresa.
Aplicaes
A estrutura funcional mais indicada para circunstncias estveis e de pouca
mudana e que requeiram desempenho constante de tarefas rotineiras. aconselhada
para empresas que tenham poucas linhas de produtos ou de servios e que permaneam
inalterados por longo tempo. Reflete um dos mais altos nveis de auto-orientao e
introverso administrativa, demonstrando a preocupao da empresa com sua prpria
estrutura interna.
Departamentalizao por produtos ou servios
86
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Este tipo de departamentalizao envolve diferenciao e agrupamento de
atividades de acordo com o produto ou servio realizado. Baseia-se nos produtos ou
servios executados pela organizao, que se descentraliza deles. O agrupamento das
atividades pelo produto ou linhas de produto facilita o emprego da tecnologia, das
mquinas e equipamentos, do conhecimento, da mo de obra, permitindo uma
intensificao de esforos e concentrao que aumentam sobremaneira a eficincia da
organizao.
Nas indstrias no-industriais o agrupamento das atividades nessas
organizaes se fundamenta nos servios prestados ou executados ao invs de produtos.
Os hospitais costumam departamentalizar suas atividades por servios, tais como:
cirurgia, radiologia, pediatria.
A departamentalizao por produtos divide a estrutura organizacional em
unidades na base dos produtos, projetos ou programas desenvolvidos pela organizao.
Geralmente apresenta um ciclo de vida longo, como no caso das indstrias
automobilsticas.
Vantagens:
Fixa a responsabilidade dos departamentos para um produto ou linha de
produto;
Facilita enormemente a coordenao interdepartamental uma vez que a
preocupao bsica o produto e diversas atividades departamentais tornam-se
secundrias;
Facilita a inovao, j que a inovao requer cooperao e comunicao de
vrios grupos, buscando estratgia para o crescimento e abandonando a
departamentalizao funcional;
Indicada para circunstncias externas, instveis e mutveis, pois induz a
cooperao entre especialistas e coordenao de seus esforos para um melhor
desempenho do produto;
Permite flexibilidade, sem interferir a organizao como um todo. O enfoque
da organizao predominantemente sobre os produtos e no sobre a sua estrutura
organizacional interna.
87
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Desvantagens:
Enquanto a funcional concentram-se especialistas em um grupo sob uma s
chefia, a por produtos os dispersa em subgrupos, podendo ocorrer algum
enfraquecimento na excelncia tcnica dos especialistas orientados para o produto;
contra-indicada para circunstncias externas estveis, para empresas com
poucos produtos diferentes ou linhas reduzidas de produtos, por trazer elevado custo
operacional nestas situaes;
Pode provocar problemas humanos de temores e ansiedades, quando em
situao de instabilidade externa: os empregados tendem a ser mais inseguros com
relao a alguma possibilidade de desemprego ou por retardamento na sua carreira
profissional;
Enfatiza a coordenao em detrimento da especializao.
Aplicaes:
A estrutura por produtos/servios indicada para circunstncias ambientais
instveis e mutveis, pois induz a cooperao entre especialistas e coordenao de seus
esforos para um melhor desempenho. Cada apartamento passa a ter completa
autonomia e auto-suficincia com suas prprias unidades de produo, vendas,
pesquisas e desenvolvimento.
Departamentalizao Geogrfica
A departamentalizao territorial, regional ou por localizao requer
diferenciao e agrupamento das atividades de acordo com a localizao onde o trabalho
ser desempenhado ou uma rea de mercado a ser servida pela empresa. utilizada
geralmente por empresas que cobrem grandes reas geogrficas e cujos mercados so
extensos.
altamente atrativa para empresas de larga-escala e cujas atividades estejam
fsica ou geograficamente dispersa. As empresas multinacionais utilizam esta estratgia
para as suas operaes fora do pas onde esto sediadas. mais indicada para a rea de
produo e de vendas.
88
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Vantagens:
Quando as circunstncias externas indicam que o sucesso da organizao
depende particularmente do seu ajustamento as condies e necessidades locais e
regionais;
Permite fixar a responsabilidade de lucro e do desempenho no
comportamento local ou regional;
Permite encorajar os executivos a pensar em termos de sucesso de
territrio;
Indicada para firmas de varejo;
O delineamento da organizao pode acompanhar adequadamente as
variaes de condies e caractersticas locais.
Desvantagens:
O enfoque territorial pode deixar sem segundo plano a coordenao tanto
dos aspectos de planejamento, execuo ou controle como um todo, em face do grau de
liberdade e autonomia nas regies;
A preocupao estritamente territorial concentra-se mais nos aspectos
mercadolgicos e de produo e quase no requer especializao.
Aplicaes:
A preocupao estritamente territorial uma caracterstica tpica da rea
mercadolgica e de rea de produo ou operaes. O agrupamento territorial aumenta
sobremaneira o problema do controle ao nvel institucional da empresa. aplicvel
quando a empresa pretende dar efetiva cobertura a um mercado de consumidores ou
usurios ou a um mercado de fornecedores de recursos de produo.
Departamentalizao por Clientela

Envolve a diferenciao e o agrupamento das atividades de acordo com o tipo
de pessoa ou pessoas para quem o trabalho executado. As caractersticas dos clientes,
89
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
como idade, sexo, nvel scio-econmico, constituem a base para este tipo de
departamentalizao.
um agrupamento de atividades que reflete um interesse fundamental pelo
consumidor do produto ou servio executado pela organizao.
Divide as unidades organizacionais para que cada uma possa servir a um
diferente cliente, quando diferentes clientes requerem diferentes mtodos e
caractersticas de vendas, de produtos, diferentes servios adicionais.
Vantagens
Quando a satisfao do cliente o aspecto mais crtico da organizao;
Quando o negcio depende de diferentes tamanhos ou caractersticas de
produtos ou servios que variam conforme o tipo de cliente;
Dispe os executivos e todos os participantes da organizao para a tarefa
de satisfazer as necessidades e os requisitos dos clientes;
Permite a organizao concentrar seus conhecimentos sobre as distintas
necessidades e exigncias dos canais mercadolgicos.
Desvantagens:
As demais atividades da organizao, produo, finanas, podem se tornar
secundrias ou acessrias, em face da preocupao compulsiva com o cliente;
Os demais objetivos da organizao, lucratividade, produtividade, podem ser
deixados de lado ou sacrificados.
Aplicaes:
indicada quando o negcio depende de diferentes caractersticas de
produtos/servios que variam conforme o tipo e a necessidade do cliente. uma
estratgia que predispe os executivos e todos os participantes a satisfao das
necessidades e requisitos dos clientes, e permite concentrar todos os conhecimentos
sobre as diferentes necessidades e exigncias dos diferentes canais mercadolgicos.
90
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Departamentalizao por Processos
A departamentalizao por fases do processo ou processamento ou ainda
equipamento utilizada nas empresas industriais aos nveis mais baixos da estrutura
organizacional das reas produtivas ou de operaes.
Esta estratgia representa a influncia pura da tecnologia utilizada pela
empresa em sua estrutura organizacional. o que ocorre nos centros de processamentos
de dados, onde as instalaes so demasiado onerosas e complexas, o arranjo fsico das
mquinas e os equipamentos definem o agrupamento de pessoas e de materiais para
processar as operaes.
Vantagens:
A vantagem deste tipo de departamentalizao extrair vantagens econmicas
oferecidas pela prpria natureza do equipamento ou da tecnologia. A tecnologia passa a
ser o foco e o ponto de referncia para o agrupamento de unidades e posies.
Desvantagens:
Quando a tecnologia utilizada sofre mudanas e desenvolvimento
revolucionrios, a ponto de alterar profundamente o processo, este tipo de
departamentalizao peca pela absoluta falta de flexibilidade e da adaptao.
Aplicaes
Alm de intensamente ligado tecnologia, este tipo de agrupamento est
tambm ligado ao produto/servio produzido atravs de processo. Vale dizer que o
processo uma varivel dependente da tecnologia empregada para produzir um dado
produto/servio.
Departamentalizao por Projetos

O agrupamento ou organizao na base de projetos envolve a diferenciao e
o agrupamento das atividades de acordo com as sadas e resultados (outputs) relativos a
um ou vrios projetos da empresa. uma estratgia utilizada em empresas de grande
porte e que produzem produtos que envolvam grandes concentraes de recursos e
prolongado tempo para sua produo. o caso de estaleiros navais que produzem
navios, de obras de construes civil (edifcios) ou industrial (fbricas e usinas
91
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
hidreltricas) que exigem tecnologia sofisticada, pessoal especializado, reunio de
recursos diferentes ao longo do produto. Como o produto de grande porte e exige
planejamento individual e detalhado e um extenso perodo de tempo para execuo, cada
produto tratado como um projeto especial e sob encomenda. Esta estratgia de
organizao adapta a estrutura da empresa aos projetos que ela se prope a construir.
Atravs deste critrio, unidades e grupos de empregados so destacados e
concentrados durante longo lapso de tempo em projetos especficos e os recursos
necessrios so colocados em cada projeto.
A departamentalizao por projetos requer uma estrutura organizacional
flexvel e mutvel, capaz de adaptar-se rapidamente e sem conseqncias imprevistas s
necessidades de cada projeto a ser desenvolvido e executado durante um determinado
prazo de tempo. Como o projeto geralmente definido pelo cliente, de acordo com suas
necessidades e especificaes, e como requer uma determinada tecnologia, a
adaptabilidade organizacional constitui um problema de base. O agrupamento por projeto
representa a estratgia que permite um elevado grau de coordenao entre as partes
envolvidas, que deixam suas posies anteriores para se fixarem temporariamente em um
determinado projeto que passa a envolv-las totalmente.
Vantagens
A departamentalizao por projeto , no fundo, uma departamentalizao
temporria por produto, quando se assumem propores enormes, requerendo
investimentos e recursos elevados, tecnologias especficas e perodos prolongados de
tempo para seu planejamento e execuo. Sua principal vantagem a enorme
concentrao de diferentes recursos em uma atividade complexa e que exige pontos
definidos de incio e trmino, com datas e prazos determinados. Cada projeto tem seu
ciclo de vida especfico. o tipo de departamentalizao orientado para resultados.
Desvantagens
Geralmente, cada projeto nico e indito e envolve muitas habilidades e
conhecimentos dispersos na empresa, com os quais pode passar de uma fase para outra
dentro do ciclo de vida. Assim, quando termina um projeto, a empresa pode ser obrigada
a dispensar pessoal ou a paralisar mquinas e equipamentos se no tiver outro projeto
em vista. Alm desta possvel descontinuidade, a departamentalizao por projeto pode
92
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
provocar em muitas pessoas forte dose de ansiedade e angstia pela imprevisibilidade de
futuro no emprego.
O agrupamento por projeto amplamente utilizado por empresas que se
dedicam por atividades fortemente influenciadas pelo desenvolvimento tecnolgico. Neste
caso, estamos nos referindo s tarefas de pesquisa e desenvolvimento em empresas do
ramo da eletrnica, energia nuclear, Astronutica, aeronutica, farmacutico etc.; quando
o projeto se refere a um novo produto a ser pesquisado e desenvolvido para ser
futuramente colocado em linha de produo. A principal tarefa reunir uma equipe de
especialistas em diversos campos de atividade.
O desenho organizacional por projeto particularmente indicado para
situaes onde o empreendimento muito grande e tecnicamente complexo, como
indstrias de construo e em atividades de pesquisa e desenvolvimento.
Departamentalizao por outros critrios

Quando os tipos de departamentos so insuficientes para resolver, utiliza-se o
critrio de ajustamento pessoal ou funcional, no qual se escolhe pela sua menor carga de
trabalho ou pela sua maior afinidade com o setor a ser subordinado, tendo condies de
absorv-lo, como o caso de setor de servios gerais, portaria e cafeteira de empresas de
pequeno porte na qual so colocados em departamentos cujas atividades so
completamente diferentes.
Escolhas de alternativas de departamentalizao

Pode-se encontrar conjugao de diversos tipos de departamentalizao em
toda a organizao, pois os tipos expostos so insuficientes para estruturarem uma
organizao: no indicam claramente como so estabelecidas s inter-relaes entre
diversos departamentos, nem como devem estar subordinados.
A departamentalizao no um fim em si, mas, um mtodo de organizar as
atividades da empresa, de forma a facilitar a consecuo dos seus objetivos.
93
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Departamentalizao Principal
a departamentalizao existente no nvel mais elevado da organizao. No
primeiro nvel mais comum a departamentalizao funcional, pois a que melhor se
adaptam as atividades de cada empresa, seja qual for ramo de atividade; entretanto, a
departamentalizao pode ser feita sob outros tipos mais adequados a situao, o que
ocorre nas firmas com multiplicidade de produtos ou nas empresas que vendem ou
prestam servios em reas geogrficas extensas.
Departamentalizao Intermediria
Ocorre entre os departamentos principais na cpula e os departamentos
existentes na base da hierarquia da organizao. Embora no nvel principal, a presso
maior departamentalizar por funes, o nvel secundrio no departamento de vendas
pode ser composto de agrupamento por territrios ou fregus, enquanto o departamento
de produo pode ter uma departamentalizao por produto, e o departamento de
finanas pode utilizar agrupamentos funcionais derivados.
Departamentalizao Combinada
Podem-se empregar dois ou mais critrios para agrupar atividades no mesmo
nvel de organizao, pois o objetivo da departamentalizao no traar uma estrutura
rgida e equilibrada em termos de nveis e caracterizada por consistncia e critrios
paralelos, mas sim agrupar as atividades de maneira que melhor contribuam para a
obteno dos objetivos da empresa.
Portanto, a departamentalizao combinada uma aplicao do princpio da
diviso do trabalho. Em face das limitaes da amplitude administrativa, criam-se
departamentos para permitir a mais eficiente estruturao das atividades da empresa.
Recomendaes Finais
No h nenhuma organizao de certa complexidade a aplicao de uma s
tcnica de departamentalizao, haver sempre uma aplicao mista de vrias tcnicas
aqui apresentadas. O que diferencia e qualifica o profissional de O&M a capacidade que
esse tem de saber usar adequadamente o dispositivo tcnico que detm. As tcnicas so
94
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
as apresentadas e a aplicao fica na dependncia de outras variveis de cunho
estrutural. A tcnica exposta nada mais do que a facilitao do ato de pensar na
organizao em termos estruturais.
A unidade que mais faz uso de uma determinada atividade deve ter a
responsabilidade sobre essa atividade. Esse o princpio da freqncia de uso. por
esse princpio que justificamos, por exemplo, a subordinao do Arquivo Geral (ou
Arquivo Morto) funo da contabilidade que quase sempre quem faz o maior uso,
mediante as vrias consultas aos documentos fiscais e aos documentos de natureza
contbil.
A unidade que apresenta maior interesse sobre uma determinada atividade
merece o estudo sobre a convenincia ou no de t-la sob seu controle. Esse o
princpio do interesse explicitado.
As atividades de controle devem estar dissociadas das atividades
(semelhantes) a serem controladas. Esse o princpio da lgica do controle.
O agrupamento de atividades pode ser feito mediante a adoo de todas as
tcnicas de departamentalizao ou estruturao. O processo decisrio que vai apontar
a melhor tcnica. Sempre existir uma tcnica que se adapte melhor ao conjunto de
atividades em anlise. Esse o princpio da convergncia decisria.
O fato de na organizao concorrente ter sido aplicada tal tcnica de
departamentalizao no significa dizer que, necessariamente, a mesma tcnica dever
ser aplicada. H nuances peculiaridades especficas que fazem com que as solues no
tenham, muitas vezes, o mesmo valor para todas as organizaes. Esse o princpio da
diferenciao organizacional.
ESTRUTURA FSICA HOSPITALAR
Para admitir expanses e alteraes de uso que acompanhem a evoluo da

tecnologia mdica, as edificaes para a sade requerem projetos flexveis, avaliam
arquitetos que atuam nessa rea.
Hospital uma obra aberta, para poder incorporar os vertiginosos progressos
da medicina, afirma o arquiteto Jarbas Karman, do escritrio Hospitais Karman
95
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Arquitetura e Organizao, que em 50 anos de atividades desenvolveu mais de 400
projetos hospitalares no Brasil e no exterior. Nas decises, devem ser consideradas as
situaes que s enxergamos em futuro distante, de modo que a edificao tenha vida
mais longa, complementa o arquiteto Joo Carlos Bross, da Bross Consultoria e
Arquitetura, empresa com 40 anos de mercado, fundador e primeiro presidente da
Associao Brasileira para o Desenvolvimento do Edifcio de Sade (Abdeh).
Para esses profissionais, essa viso de futuro exigida depende da
compreenso do arquiteto quanto s atividades que sero desenvolvidas no edifcio,
seja ele um pequeno posto de sade, um consultrio ou um hospital de grande porte.
Bross diz que os arquitetos, para no ficarem nas mos de mdicos, precisam estar
informados sobre o empreendimento. Seno, diz ele, o resultado a seqncia de
salinhas geralmente sugerida pelo mdico ou a colagem de plantas dos projetos
publicados em revistas especializadas.
O remdio contra a falta de informao est na participao do profissional
desde o incio dos trabalhos e no envolvimento em todas as fases do processo,
completa Domingos Fiorentini, mdico e arquiteto. Para ele, no existe arquitetura
hospitalar desvinculada da administrao hospitalar. A classificao do
empreendimento - geral ou especializado, horizontal ou vertical, pblico ou privado,
com ou sem fins lucrativos - o primeiro dado importante ao projeto.
Porte
Um hospital se classifica em pequeno (at 50 leitos), mdio (de 50 a 150),
grande (de 150 a 400) e especial (acima de 400). O nvel de complexidade do
programa diretamente proporcional ao tamanho e ao grau de sofisticao tecnolgica
do empreendimento. No h frmulas para o dimensionamento da infra-estrutura. O
desafio est em racionalizar um trabalho com tantos fatores aleatrios, para coordenar
os sistemas mdico, arquitetnico e tcnico, diz Karman, que presidente do Instituto
Brasileiro de Desenvolvimento de Pesquisas Hospitalares (IPH).
A quantidade de salas cirrgicas varia conforme os horrios programados para
as operaes. Se elas se concentram em determinado perodo, ser necessrio maior
nmero de salas, pondera o arquiteto.
Os parmetros para a elaborao de projetos encontram-se na portaria 1
96
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
884/94 do Ministrio da Sade, que rene as Normas para Projetos Fsicos de
Estabelecimentos Assistenciais de Sade em vigor. Essa portaria deve ser substituda
por novo conjunto de normas, to logo sejam aprovados os atuais trabalhos de reviso.
Expansibilidade
Segundo Fiorentini, o arquiteto deve verificar o terreno quanto a entorno,
acstica, insolao, movimentao e facilidade de acesso, alm de topografia e geologia,
para avaliar a viabilidade de implantar determinado tipo de hospital naquele local.
Apenas esses cuidados no so suficientes para que o empreendimento seja capaz de
se adaptar a novas condies tecnolgicas e de demanda, ele alerta. A dimenso do
terreno um aspecto decisivo: Quanto maior, melhor para englobar as etapas de
expanso previstas pelo plano diretor do hospital, diz. fundamental para o bom
desenvolvimento do programa fsico que o arquiteto conhea o teor desse documento
que define os parmetros de construo e crescimento, explica Fiorentini.
Essa questo merece olhar bastante atento, porque alguns setores crescem
mais. No racional demolir para expandir, diz Karman. Para ele, responsabilidade
do arquiteto considerar as reas de maior crescimento e deix-las preparadas para
isso, enquanto os servios de baixa flexibilidade - salas de raios-X, por exemplo -
devem ser implantados em seu local definitivo. preciso que todo o conjunto
acompanhe a expansibilidade e a flexibilidade da planta para se adaptar a diferentes
condies de uso. Modulao e previso de ampliao de instalaes de gua, esgoto,
ar-condicionado, luz e fluidos mecnicos (oxignio, vcuo, ar comprimido etc.), com
facilidade de acesso para a abertura desses novos pontos, so caractersticas bsicas
em qualquer tipo de edifcio para a sade.
Para que tudo funcione conforme o esperado, fundamental trabalhar com
equipes qualificadas e compatibilizar os diferentes projetos, como os hidrossanitrios e
de rede lgica, por exemplo. Metodologia de trabalho O projeto conseqncia direta
do tipo de ateno sade que se quer oferecer - ou seja, o arquiteto deve ter
informaes aprofundadas sobre as necessidades estruturais e tecnolgicas prprias
do tipo de assistncia mdica que se pretende, explica Bross. No possvel iniciar a
elaborao do programa fsico sem dispor desse conhecimento, obtido pela interao
97
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
com os interlocutores do projeto, como dirigentes hospitalares, mdicos, enfermeiros,
nutricionistas e os demais profissionais envolvidos.
Bross elaborou um roteiro que ajuda a ordenar os passos na hora de iniciar
um projeto (leia o quadro). O primeiro item saber qual a atividade-fim do
empreendimento, porque o programa de um hospital-geral no igual ao de uma
maternidade, por exemplo. Em seguida, preciso conhecer cada trabalho que ser
desenvolvido na edificao, desde o setor de servios, como cozinha e lavanderia,
passando por ambulatrio e pronto-socorro, at as reas tcnicas, como berrios,
salas de cirurgia ou unidades de tratamento intensivo (UTI). A etapa seguinte a
esquematizao, que pode usar um simples diagrama de crculos como ferramenta
para encadear as atividades qualitativa e quantitativamente, prevendo sempre servios
proporcionais ao nmero de leitos.
Pesquisa tecnolgica
Quando tudo estiver encadeado de forma adequada, parte-se para a pesquisa
da tecnologia mdica necessria em termos de imagens, procedimentos clnicos e
invasivos. Segundo Bross, a partir desse conjunto de informaes estabelece-se o
programa operacional que leva ao programa fsico. S ento possvel calcular os
custos de construo e de mobilirio, que devem ser coordenados pelo arquiteto. A
partir da se tem a viabilidade econmico-financeira do empreendimento, ele ensina.
A circulao outro ponto fundamental. Para Karman, os espaos devem ser
hierarquizados, com fluxos segregados para pblico, equipes e servios, de modo a
agilizar o trabalho dos funcionrios e evitar riscos de infeco. O posto de atendimento
de cada andar o exemplifica, deve ficar o mais prximo possvel dos pacientes que
requerem maiores cuidados: Quanto menor o percurso, mais rpido o atendimento.
Conforto ambiental e humanizao

O ar-condicionado equipamento essencial, por aspectos de conforto
ambiental, tcnicos ou teraputicos - por exemplo, uma unidade de tratamento de
queimados requer temperatura constante de 32o C e 95% de umidade relativa do ar -,
embora seja tambm o responsvel por muitos casos de infeco hospitalar. Por isso,
98
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
projeto e manuteno devem buscar a melhoria da qualidade do ar para reduzir a
incidncia de contaminao, pondera Karman, que tambm presidente da
Associao Brasileira de Ventilao e Ar Condicionado (Abrava). A Abrava e a ABNT
formaram uma comisso nica para elaborar norma sobre a qualidade do ar, o que
ajudar a resolver esse problema, informa.
Quanto humanizao, Bross ressalta que os hospitais so vistos como locais
de doena, e no de sade. Esse fator j suficiente para desencadear um quadro de
estresse que agrava as condies fsicas e psicossomticas do paciente. Da a
importncia de um projeto humanizado, que alivie a angstia do doente, diz Fiorentini.
O objetivo deve ser o de criar espaos saudveis, que tragam sensao de bem-estar
e proporcionem boa relao entre o ser humano e o meio, completa. Essas metas
podem ser alcanadas com a ajuda de projeto paisagstico, com boa iluminao ou
pela psicodinmica da cor, considerando at mesmo diferenas de sexo e idade.
Em relao aos materiais, o arquiteto Augusto Guelli, diretor tcnico da Bross,
destaca que h diferenas entre as reas tcnicas e as no-tcnicas, como setores de
marcao de consulta, salas de espera, caf, restaurante ou lobby. Nesses espaos
existe total liberdade para trabalhar com os mais diferentes materiais, devendo apenas
prevalecer o bom senso, avalia. J nas reas tcnicas, os acabamentos devem
corresponder s necessidades de assepsia, humanizao e resistncia a alto trfego, a
produtos de limpeza e abraso provocada por macas ou cadeiras de rodas, por
exemplo,.
Segundo Guelli, os pisos vinlicos em manta, aplicados com solda quente, que
evitam frestas ou reentrncias e garantem impermeabilidade, boa opo para os
setores tcnicos. Para cozinhas, banheiros e demais reas molhadas, ele sugere pisos
com cermicas antiderrapantes, que ajudam a prevenir acidentes e so de fcil
limpeza. Nas paredes, ele recomenda pinturas de alta performance ou laminados
melamnicos. Guelli lembra ainda que os rodaps arredondados sejam obrigatrios
apenas nas reas limpas, como salas de cirurgia, mas podem ser usados de forma
generalizada; quanto aos cantos curvos, eles so necessrios apenas nas reas que
exigem assepsia mais rigorosa.
99
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
O Servio de Enfermagem: Administrativa, Organogramas e regras.
Para Iniciar
Partindo do desenvolvimento da teoria da administrao cientfica, no final do
sculo XIX, passando pelas teorias clssicas da administrao, as teorias neoclssicas
at chegar s teorias mais atuais, o texto traz uma reviso das principais abordagens
tericas da administrao. Destaca suas contribuies e limitaes para a organizao do
trabalho na sociedade, bem como a influncia destas teorias para a organizao do
trabalho no setor sade, em especial na enfermagem. Trata-se de uma reviso da
literatura que se justifica porque, ao resgatar as diversas contribuies tericas, contribui
para instrumentalizar profissionais de sade e gestores na resoluo dos complexos
problemas do cotidiano assistencial.
Um olhar para as teorias administrativas

A revoluo industrial introduz um novo modo de produzir que inclui, dentre
outras caractersticas, o trabalho coletivo, a perda do controle do processo de produo
pelos trabalhadores e a compra e venda da fora de trabalho. Neste contexto, no final do
sculo XIX e incio do sculo XX apareceram os primeiros trabalhos tratando da
administrao com o objetivo de racionalizao do trabalho.
A Teoria da Administrao Cientfica iniciada por Frederick W. Taylor (1856 -
1915) fundamenta-se na aplicao de mtodos da cincia positiva, racional e metdica
aos problemas administrativos, a fim de alcanar a mxima produtividade. Essa teoria
provocou uma verdadeira revoluo no pensamento administrativo e no mundo industrial.
Para o aumento da produtividade props mtodos e sistemas de racionalizao
do trabalho e disciplina do conhecimento operrio colocando-o sob comando da gerncia;
a seleo rigorosa dos mais aptos para realizar as tarefas; a fragmentao e
hierarquizao do trabalho. Investiu nos estudos de tempos e movimentos para melhorar
a eficincia do trabalhador e props que as atividades complexas fossem divididas em
partes mais simples facilitando a racionalizao e padronizao. Propem incentivos
salariais e prmios pressupondo que as pessoas so motivadas exclusivamente por
interesses salariais e materiais de onde surge o termo homo economicus.
100
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Henry Ford, em 1913, aplica a tecnologia da linha de montagem na fabricao
de automveis. Utiliza os mesmos princpios desenvolvidos pelo taylorismo, porm trata-
se de uma estratgia mais abrangente de organizao da produo, que envolve extensa
mecanizao, como uso de mquinas-ferramentas especializadas, linha de montagem e
de esteira rolante e crescente diviso do trabalho. O modelo taylorista/fordista difundiu-se
no mundo e influenciou fortemente todos os ramos da produo.
H algumas dcadas, vem-se debatendo os efeitos negativos da organizao
do trabalho taylorista/fordista sobre os trabalhadores destacando-se: a fragmentao do
trabalho com separao entre concepo e execuo, que associada ao controle
gerencial do processo e hierarquia rgida tem levado a desmotivao e alienao de
trabalhadores, bem como a desequilbrios nas cargas de trabalho.
A Teoria Clssica de Fayol complementou o trabalho de Taylor, substituindo a
abordagem analtica e concreta de Taylor por uma abordagem sinttica, global e
universal. Props a racionalizao da estrutura administrativa e a empresa passa a ser
percebida como uma sntese dos diversos rgos que compe a sua estrutura. A
preocupao maior de Fayol para com a direo da empresa dando nfase s funes
e operaes no interior da mesma. Estabeleceu os princpios da boa administrao,
sendo dele a clssica viso das funes do administrador: organizar, planejar, coordenar,
comandar e controlar.
A Teoria Burocrtica de Max Weber identifica certas caractersticas da

organizao formal voltada exclusivamente para a racionalidade e para a eficincia. Em
suas dimenses essenciais muitos dos aspectos do modelo burocrtico podem ser
encontrados em Taylor e Fayol: a diviso do trabalho baseada na especializao
funcional; hierarquia e autoridade definidas; sistema de regras e regulamentos que
descrevem direitos e deveres dos ocupantes dos cargos; sistema de procedimentos e
rotinas; impessoalidade nas relaes interpessoais, promoo e seleo baseadas na
competncia tcnica, dentre outros.
O Movimento das Relaes Humanas surge da crtica Teoria da

Administrao
101
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Cientfica e a Teoria Clssica, porm o modelo proposto no se contrape ao
taylorismo. Combate o formalismo na administrao e desloca o foco da administrao
para os grupos informais e suas inter-relaes, oferecendo incentivos psicossociais, por
entender que o ser humano no pode ser reduzido a esquemas simples e mecanicistas. A
Escola das Relaes Humanas depositou na motivao a expectativa de levar o indivduo
a trabalhar para atingir os objetivos da organizao. Defende a participao do
trabalhador nas decises que envolvessem a tarefa, porm essa participao sofre
restries e deve estar de acordo com o padro de liderana adotado.
A Teoria Estruturalista parte da anlise e limitaes do modelo burocrtico e

declnio da teoria das relaes humanas, de quem na verdade aproxima-se
conceitualmente. Inaugura um sistema aberto das organizaes. Avana em relao s
demais teorias ao reconhecer a existncia do conflito nas organizaes, assumindo que
este inerente aos grupos e s relaes de produo.
A Teoria Comportamentalista tem sua nfase mais significativa nas cincias

do comportamento e na busca de solues democrticas e flexveis para os problemas
organizacionais preocupando-se mais com os processos e com a dinmica organizacional
do que com a estrutura. Amplia a discusso sobre a motivao humana com base nas
teorias da motivao de Maslow e a teoria sobre os fatores que orientam o
comportamento das pessoas de Herzberg.
Esta abordagem ganha impulso no incio da dcada de 80 quando comeam a
aparecer um conjunto de idias, experincias e princpios provenientes do estilo japons
de administrao, que se preconizou chamar Teoria Z da administrao.
A teoria Z fundamenta-se nos princpios de: emprego estvel; baixa

especializao; avaliao permanente do desempenho e promoo lenta; democracia e
participao nas decises; valorizao das pessoas.
102
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
A Teoria dos Sistemas surge de estudos do bilogo alemo Ludwig Von
Bertalanfly publicados entre 1950 e 1968 e busca formulaes conceituais passveis de
aplicao na realidade emprica. Para este autor um sistema pode ser definido como um
complexo de elementos em interao. 6:84 Interao significa que os elementos esto
em relao. E que o comportamento destes elementos modifica-se quando h mudana
na relao.
A Teoria do Desenvolvimento Organizacional surge de um conjunto de

idias a respeito do ser humano, da organizao e do ambiente na perspectiva de
propiciar o crescimento e desenvolvimento organizacional, de acordo com suas
potencialidades. Volta-se para estratgias organizacionais planejadas atravs de modelos
de diagnstico, interveno e de mudanas envolvendo modificaes estruturais ao lado
de modificaes comportamentais para melhorar a eficincia e eficcia das empresas.
A busca por modelos de estruturas organizacionais eficazes, relacionando
variveis ambientais e formas estruturais, d origem a Abordagem Contingncial e marca
o surgimento de um modelo denominado orgnico nas organizaes.
Este modelo, dotado de grande flexibilidade, descentralizao e
desburocratizao, colocado como opo para ambientes em constante mutao e
condies instveis, contrapondo-se, de certa forma, ao modelo mecanicista que
prevalece em situaes e ambientes relativamente estveis.
No que se refere organizao do trabalho esta abordagem privilegia a anlise
tecnolgica, entre as diversas contingncias, no sentido de limites reorganizao do
trabalho. Est associada participao do trabalhador, sendo que os estudos
desenvolvidos colocam a participao relacionada s variveis de condies estruturais,
que facilitam ou dificultam a interao trabalhador/gerncia e a propenso dos
trabalhadores para buscar a participao. Desmistifica a administrao cientfica do
trabalho e reconhece os fatores contingncias que interferem nas organizaes e nas
relaes funcionais.
De um amplo arranjo de teorias e tcnicas das cincias comportamentais
surgem a Abordagem Scio-Tcnico com nfase nas relaes entre o funcionamento dos
subsistemas social (os indivduos e suas relaes, relaes sociais no trabalho e cultura),
103
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
e tcnico (tecnologia, mquinas e equipamentos, procedimentos e tarefas); princpio da
otimizao conjunta; escolha organizacional; desenvolvimento de trabalho em grupos
semi-autnomos; preocupao com evoluo e aprendizado contnuo. Coloca-se numa
lgica distinta e oposta de organizao do trabalho em relao ao modelo taylorista-
fordista.
A partir dos anos 80 foram sendo difundidas, alternativas administrativas, de
gesto e organizao do trabalho que esto associadas, freqentemente, superao
dos modelos taylorista/fordista de organizao do trabalho, na medida em que podem
favorecer a participao dos trabalhadores nos processos de tomada de deciso.
Enfatizam a cooperao;
A valorizao de grupos de trabalho;
A diminuio de nveis hierrquicos;
Autogerenciamento por setores e reas;
Delegao de tarefas, responsabilidade compartilhada e transparncia nas
decises.
No entanto, as teorizaes das diversas correntes administrativas acerca da
organizao do trabalho encontram-se ainda bastante centradas no aumento da
produtividade e eficincia da organizao, permanecendo o trabalhador em segundo
plano, embora, nem sempre, esta condio seja explicitada.
A discusso acerca dos modelos participativos traz uma contribuio
diferenciada no sentido de aliar produtividade e participao.
As influncias para o Setor Sade

A ateno sade ao longo da histria da humanidade vem sendo
desenvolvida de muitos modos e por diversos atores sociais. Nunca foi um espao
exclusivo de atuao profissional, e nem envolveu uma nica abordagem diagnstico-
teraputica.7:28 possvel, no entanto, identificar em diferentes perodos histricos
abordagens hegemnicas. Desenvolve-se em diversos espaos sociais, porm,
atualmente, no mundo todo ocorre majoritariamente em instituies formais pblicas e
privadas de mbito ambulatorial ou hospitalar.
104
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
O trabalho em sade um trabalho essencial para a vida humana e parte do
setor de servios. um trabalho da esfera da produo no-material, que se completa no
ato de sua produo. O produto indissolvel do processo que o produz, a prpria
realizao da atividade. O trabalho em sade envolve um trabalho profissional, realizado
por trabalhadores que dominam os conhecimentos e tcnicas especiais para assistir o
indivduo ou grupo com problemas de sade ou com risco de adoecer, em atividades de
cunho investigativo, preventivo, curativo ou com o objetivo de reabilitao.
No espao institucional, esse trabalho envolve um conjunto de profissionais
especializados, sendo que o nmero e a composio da equipe so definidos, dentre
outros critrios, pelo tipo e complexidade do servio prestado. Nos espaos ambulatoriais
atuam, pelo menos, mdico, enfermeiro e trabalhadores de enfermagem de nvel mdio
(quando existem), porm, dependendo da complexidade destes servios pode-se
observar a presena de outros profissionais como: nutricionistas, psiclogos, bioqumicos,
odontlogos, assistentes sociais e outros.
No hospital, instituio geralmente mais complexa observa-se uma insero
cada vez maior de profisses da sade alm de trabalhadores das reas administrativas,
limpeza, manuteno ou outras que se fizerem necessrias.
Uma anlise da organizao do trabalho, nestes espaos tem que considerar
os diferentes processo de trabalho e as diferenas institucionais. Alm disso, as
necessidades de ateno sade e o modelo assistencial adotado demandam mudanas
gerenciais. Exemplo disto o processo de implantao, no Brasil, do Sistema nico de
Sade (SUS) cujas diretrizes de descentralizao e regionalizao, e princpios de
integralidade, equidade e resolutividade geram demandas gerencias diferenciadas,
exigindo mudanas na organizao e gesto do trabalho para sua concretizao.
A organizao do trabalho e o gerenciamento no setor sade, especialmente
no ambiente hospitalar sofrem, at hoje, forte influncia do modelo taylorista/fordista, da
administrao clssica e do modelo burocrtico.
As organizaes de sade configuram-se em instituies complexas, em que
convivem projetos polticos bastante diferenciados entre si, influenciando a gesto e
organizao do trabalho. A instituio hospitalar coloca-se como um amplo campo de
disputas de grupos profissionais altamente qualificados e com grande autonomia de
105
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
trabalho, os quais no se subordinam s chefias superiores ou a uma direo, no clssico
modelo taylorista-fordista.
Alm disso, existe uma forte fragmentao das linhas de mando entre as vrias
categorias e as corporaes organizam-se, at certo ponto, segundo lgicas prprias.
Estudos recentes realizados no Brasil apontam que nas instituies hospitalares existem
trs grupos principais: os mdicos, a enfermagem e o corpo administrativo.
Os mdicos possuem grande autonomia, rejeitam qualquer projeto gerencial,
organizando-se por uma lgica de acordos e entendimentos baseados em uma tica
coorporativa. Percebem-se como clientes do hospital e dos demais servios, que
funcionam como fornecedores de insumos para o seu trabalho. Resistem a mudanas
de gesto e organizao do trabalho, normalmente, por no adeso aos projetos.
A enfermagem constitui um corpo profissional muito fechado, com elevado grau
de autonomia em relao direo.
Gerencia o dia-a dia das unidades assistenciais e possui, internamente, uma
linha de mando vertical formalizada e legitimada, nos moldes taylorista-fordista. Nesta
estrutura as enfermeiras tm grande poder sobre os tcnicos e auxiliares de enfermagem,
porm, isto no se observa em relao categoria mdica, com quem disputa o projeto
assistencial e vivencia cotidianamente uma srie de conflitos.
A rea administrativa funciona de acordo com uma lgica prpria,
aparentemente o grupo mais silencioso dentro do hospital, porm detm recursos
estratgicos fundamentais para o cotidiano da vida organizacional. uma rea bem
estruturada, regida por normas e rotinas, com linha de mando verticalizadas, formalizadas
e consideradas legtimas.
Psiclogos, nutricionistas, assistentes sociais, farmacuticos, bioqumicos,
fisioterapeutas e outros profissionais encontram-se dispersos na estrutura hospitalar.
Influenciam na gesto da instituio, tem sua lgica de organizao do trabalho, porm
como numericamente menor em relao aos demais, sua influncia mais limitada. Nos
servios de nutrio, farmcia, laboratrio, em que h pessoal com formao tcnica de
segundo grau, o gerenciamento do servio realizado pelo profissional de nvel superior,
reproduzindo uma organizao interna semelhante a existente na enfermagem.
106
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
A estrutura organizacional dos hospitais segue ainda nos dias de hoje as
diretrizes estabelecidas por organogramas clssicos, as estruturas hierarquizadas
verticais, fragmentao das responsabilidades, formalizao das relaes, pautando-se
nas lgicas de autoridade legal, herdados da concepo burocrtica.
No entanto, atualmente, muitos autores tm desenvolvido estudos em busca de
novos rumos para a gesto e organizao do trabalho em sade utilizando teorias
administrativas mais atuais como a estruturalista, a contingncial e outras, bem como tem
apontado as dificuldades para promover mudanas no modelo de gesto, em especial nos
hospitais pblicos brasileiros.
A adoo de modelos mais democrticos e participativos implica em mexer em
esquemas de poder e isto envolve uma gama de trabalhadores no meio hospitalar.
Qualquer mudana na estrutura de gerenciamento destas organizaes implica em
negociaes com os diversos segmentos para que se concretize.
A organizao do trabalho, a diviso parcelar e a fixao do profissional a uma
determinada etapa do processo teraputico, tendem a produzir alienao. Para mudar a
realidade do trabalho em sade necessrio reaproximar os trabalhadores do resultado
de seu trabalho. Voltar a valorizar o orgulho profissional. necessrio que as instituies
procurem mecanismos que favoream o envolvimento dos trabalhadores para efetuar as
mudanas. Tornar a reinveno uma possibilidade cotidiana e garantir a participao da
maioria nesses processos so maneiras de implicar trabalhadores com as instituies e
com os pacientes.
A perspectiva de construo de organogramas mais horizontais, de um modelo
de gesto mais participativa nestas instituies, implica em reunir os profissionais naquilo
que os mesmos tm em comum: o objeto de trabalho. A ateno ao usurio a nica
proposta capaz de reunir grupos profissionais com interesses e lgicas de organizao do
trabalho to diferenciadas e esta proposta deve ser amplamente negociada entre os
diversos segmentos, com vistas construo de uma proposta assistencial o mais
consensual possvel.
Os modelos clssicos de gerenciamento influenciaram a administrao de
recursos humanos em sade o que, nas ltimas dcadas, tm levado as organizaes a
resultados insatisfatrios e ineficientes, pois no respondem as necessidades atuais. A
107
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
descentralizao promovida pela implantao do SUS, no Brasil, as mudanas no modelo
assistencial, bem como outros fatores como uso intensivo de tecnologia de ponta,
flexibilizao das relaes de trabalho e outros exigem um gerenciamento voltado para a
realidade atual.
A enfermagem neste contexto

Na 2 metade do sculo XIX, o modelo proposto por Florence Nightingale na
Inglaterra, influenciado pela lgica de organizao capitalista do trabalho, institui a diviso
entre trabalho intelectual e manual e a hierarquizao no trabalho da enfermagem, ainda
to presente em nossos dias.
Neste modelo a enfermeira desempenha a funo de gerente centralizador do
saber, que domina a concepo do processo de trabalho de enfermagem e delega
atividades parcelares aos demais trabalhadores de enfermagem.
A teoria da administrao cientfica, que tem influenciado a organizao e
gesto do trabalho industrial, tambm tem influenciado os servios de sade e a
enfermagem. Como herana desta teoria, presente at os dias atuais, destaca-se: a
nfase no como fazer, a diviso do trabalho em tarefas, a excessiva preocupao com
manuais de procedimentos, rotinas, normas, escalas dirias de distribuio de tarefas,
fragmentao da assistncia, dentre outros.
Destaca-se na equipe a preocupao em cumprir a tarefa e o desempenho
avaliado pelo quantitativo de procedimentos realizados. Tcnicos e auxiliares cuidam da
assistncia direta e a enfermeira assume a superviso e o controle do processo de
trabalho.
A enfermeira gerencia o trabalho da equipe com muitas caractersticas das
abordagens taylorista, fayolista e burocrtica. Volta-se para o cumprimento de normas
rotinas e tarefas, reproduzindo aquilo que outros profissionais e a instituio esperam,
deixando, muitas vezes, de priorizar as necessidades do doente e gerando
descontentamento e desmotivao nos trabalhadores de enfermagem. O poder de
deciso centralizado no enfermeiro/a, enfatiza-se a disciplina desconsiderando as
pessoas e as relaes interpessoais.
108
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Herda da teoria burocrtica a excessiva burocratizao. O pessoal de
enfermagem assume caractersticas de tcnicos especializados, com comportamento e
posies definidas institucionalmente, valorizando normas e regras.
As chefias de enfermagem assumem um papel administrativo voltado para os
interesses da instituio; a vontade do enfermeiro se sobrepe a dos demais
trabalhadores, caracterizando um processo de dominao, impessoalidade, relaes
hierrquicas e nfase na comunicao formal.
Influenciada pelo movimento das relaes humanas surge discusso acerca
da importncia da liderana e da comunicao na formao do enfermeiro para qualificar
o seu trabalho com o pessoal de enfermagem.
Percebe-se que mais recentemente a enfermagem tem sofrido a influncia de
outras teorias da administrao. Estas influncias ainda no so suficientemente
significativas e no representam mudanas maiores na organizao dos servios de
enfermagem. A busca por novas formas de gesto nos servios de sade torna
necessria incorporao de novos conhecimentos e habilidades, sintonizados a uma
prtica administrativa mais aberta, mais flexvel e participativa.
No entanto, o ensino da administrao nos cursos de enfermagem continua,
predominantemente, voltado para as velhas teorias administrativas, no preparando o
enfermeiro para uma interveno adequada na realidade e para uma gerncia inovadora
e centrada na aquisio de competncias.
No debate atual sobre a necessidade de mudana na gesto e organizao do
trabalho na enfermagem destacam-se contribuies tericas e prticas envolvendo a
defesa e implementao dos chamados cuidados integrais; o envolvimento da equipe de
enfermagem, bem como do usurio e famlia no planejamento e avaliao da assistncia;
a gesto participativa dos servios de enfermagem; o trabalho em equipe; a educao no
trabalho como forma de garantir o desenvolvimento contnuo dos trabalhadores e tambm
como fator de motivao para o trabalho.
109
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
CRIATIVIDADE
Dreher (1978), professor de filosofia, divide o crebro em trs partes mentais e

explica que:
No primeiro segmento processa-se o conhecimento sensitivo, o
conhecimento dos objetos que o indivduo percebe com os sentidos;
No segundo segmento, onde o conhecimento imaginativo processado, a
faixa da imaginao e da memria ( o principal auxiliar da criatividade);
Terceiro segmento processado o conhecimento intelecto de objetos
sensitivos, imaginativos e racionais. Portanto, a imaginao indispensvel auxiliar da
inteligncia.
O autor explica que: a memria prope, evoca dados havidos e a imaginao
compe dados havidos. Portanto, quando a imaginao compe, ela pode criar novos
objetos, por isso ela chamada de imaginao criadora. A inteligncia, por sua vez, a
parte responsvel pelo pensar, formar conceitos.
Confirmando a "anatomia" de Dreher, Nachmanovitch (1993) declara que a
criao espontnea nasce de nosso ser mais profundo e somos imaculadamente e
originalmente ns. O que temos que expressar j existe em ns, de forma que trabalhar a
criatividade no questo de fazer surgir o material, mas de desbloquear os obstculos
que impedem seu fluxo natural.
Todos ns temos o direito de criar algo novo, o direito realizao e a
satisfao pessoal o seu eu no mundo. Entretanto, para que o processo criativo evolua
na pessoa, existem pr-requisitos que so: a alegria, o amor, a concentrao, a prtica, a
tcnica, o uso do poder dos limites, o uso do poder dos erros, o risco, a entrega, a
pacincia, a coragem e a confiana.
O processo da criao deve ser estudado como a representao do mais alto
grau de sade emocional, a expresso de pessoas normais, no ato de atingir a prpria
realidade.
A criao traz consigo uma incrvel corrente de energia, coerncia, clareza,
exaltao e exultao. Caracteriza-se por uma intensidade de percepo, por um alto
nvel de conscincia. Existem, at, sinais e sintomas neurolgicos que so
110
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
experimentados no momento criativo: o corao acelera, presso sangnea eleva-se, as
plpebras ficam semi-serradas, a viso fica mais intensa e restrita e o apetite diminudo.
Essa percepo no est ligada a um objetivo ou a uma vontade consciente, pode ocorrer
durante um devaneio ou durante um sonho.
A tarefa do indivduo "esticar" esses momentos, prolong-los at que eles se
misturem atividade do dia-a-dia. Ento comear a vivenciar a criatividade como uma
atividade normal na vida.
Vida criativa seguir o prprio curso, sem o molde estabelecido, envolve um
frgil equilbrio entre tradio e liberdade pessoal, um frgil equilbrio entre apegar-se aos
prprios princpios e estar aberto a mudanas. Nesse equilbrio que entra o nosso Estilo
que a peculiaridade com que nos expressamos na nossa natureza original.
No desenvolvimento do indivduo, ele recebe ensinamentos que se solidificam
como realidade. Construmos o mundo e o ser por meio de percepo, aprendizado e
expectativa. Quando o mundo e o ser se interligam de uma forma harmnica, este ser se
torna um indivduo "bem ajustado". Mesmo assim, tudo o que fazemos e somos so
sintomas de nossa natureza original. Portanto, a criao segue as regras de um esquema
bastante intrincado, o esquema da nossa individualidade.
A inspirao a voz viva da intuio. A intuio uma soma sinptica, em que
todo o sistema nervoso equilibra e combina multivariadas complexidades
concentricamente.
O pensamento intuitivo tem como base tudo o que sabemos e somos. Num
nico momento, ocorre a convergncia de uma pluralidade de fontes e direes - da a
certeza absoluta que acompanha o pensamento intuitivo. A percepo invadiu o meu
consciente revelia do raciocnio lgico que eu estruturava sobre o assunto. Essa
percepo no vem por acaso, ela necessita de um elemento essencial: nosso
compromisso. Nasce nos planos do inconsciente, nas reas em que a nossa preocupao
mais intensa.
Viver segundo a intuio no apenas ouvir passivamente essa "voz", mas
agir de acordo com ela. O surgimento da intuio vem exatamente no momento de
transio entre trabalho e repouso, aps um perodo de trabalho rduo sobre o assunto.
111
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
A criatividade brota no divertimento. O divertimento vital no ciclo de
desenvolvimento humano.
A prpria tcnica nasce da diverso, no apenas por meio da prtica.

Brincar expande o campo de ao, possibilita uma maior riqueza de reaes e
melhora a nossa adaptao. Portanto, o trabalho criativo divertimento, a livre
explorao dos materiais. A mente criativa brinca com os objetos.
A plena criatividade ocorre quando, por meio do talento e da tcnica, o adulto
capaz de entrar em contato com a clara e inesgotvel fonte de prazer da criana que
existe dentro dele.
Para que a "arte" aparea, temos que desaparecer. Como? literalmente "ficar
fora de", libertar-se da dicotomia da maior parte das atividades humanas, a separao
entre sujeito e objeto.
Geralmente ocorre quando o olho ou o ouvido atrado por alguma coisa,
mente e sentido ficam por um momento, inteiramente, presos na experincia. Nada mais
existe. O ser e o ambiente se unem, ateno e intuio se fundem. Tornamos-nos o que
estamos fazendo quando abandonamos nosso apego ao ego, entramos num estado que
ao mesmo tempo de transe e de alerta. Estado chamado de xtase. Esse estado mental
tem suas razes na brincadeira. o momento em que o indivduo se anula e tudo o que
existe o trabalho. onde o subconsciente e inconsciente agem em unssono com o
consciente. No irracional, supra-racional.
Para o ato do trabalho criativo o indivduo precisa ter tcnica e libertar-se da
tcnica e para isso precisamos praticar at que a tcnica se torne inconsciente. Uma das
armadilhas da criatividade, que no podemos express-la sem a tcnica. Mas, se
estamos encurralados no profissionalismo da tcnica, no conseguimos nos entregar ao
ocasional, ao acidente, que essencial criao.
Quando a tcnica atinge certo nvel no se consegue perceb-la, ela se oculta
no inconsciente e revela esse mesmo inconsciente. A tcnica deve ser uma extenso do
consciente e no uma proteo, um mecanismo de defesa contra a ameaa que o ato
criativo representa ordem e uniformidade.
112
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
A criatividade oriunda do pr-consciente e do inconsciente importante no s
para a pintura, a poesia, a msica, mas essencial cincia.
Todos os tipos de dogmatismo cientfico, econmico, moral e poltico, so
ameaados pela liberdade criativa. No podemos deixar de sentir angstia ante o fato de
todas as pessoas criativas serem os destruidores em potencial dos nossos sistemas bem
ordenados.
A criatividade fruto da destruio das formas habituais de pensar, ou seja, a
manufatura de novas formas de pensar, comunicar e relacionar.
A intuio nos oferece inspirao, mas nos d tambm a tarefa tcnica de
organizar o que criamos ordenar e jogar com as peas at que elas se ajustem.
essencial que a correo brote da mesma alegria inspirada e do mesmo abandono que
existe na livre criao.
O processo criativo tambm pode se tornar um crculo vicioso. Pode cair no
vcio ou na procrastinao, na obsesso ou na obstruo, deixando-nos num estado de
confuso e dvida.
Existe uma linha divisria muito tnue entre o patolgico e o criativo, entre o
vcio e a prtica saudvel.
O ritmo cada vez mais nervoso e agitado da sociedade encurta cada vez mais
os perodos de concentrao - criando um crculo vicioso.
O que sustenta o crculo vicioso: medo. Medo de crtica - quando o indivduo
julga seu trabalho antes que haja alguma coisa para julgar crtica destrutiva. Existe
tambm a crtica construtiva que ocorre paralelamente no tempo da criao e avalia a
qualidade desta criao. H tambm o medo de perder meios de sobrevivncia, medo de
perder a reputao, medo dos estados alterados de conscincia, medo de falar em
pblico, medo de "fantasmas", medo de ser considerado arrogante, medo do sucesso.
A soluo para sair do crculo vicioso, a entrega; a entrega no uma derrota
e sim uma porta que se abre para um mundo de prazer e criao.
Esta entrega tem que ser genuna, espontnea, sincera, saber que no tem
nada a perder.
113
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Criamos e reagimos a partir desse maravilhoso vazio que gerado pela
entrega. A livre expresso da criatividade no a capacidade de manipular
arbitrariamente a vida. a capacidade de viver a vida como ela .
Nada pode deter o criativo. Se a vida est cheia de alegria, a alegria alimenta o
processo criativo, se a vida est cheia de dor, a dor alimenta o processo criativo.
MTODOS DE ESTMULO CRIATIVIDADE
Paulo Roberto Motta (1997) relaciona alguns mtodos que podem ser utilizados
para estimular a criatividade. So eles:
Anlise morfolgica Divide-se o problema em duas ou mais categorias e,
dentro de cada uma, identifica-se as alternativas possveis. Procede-se a anlise
comparando as alternativas, duas a duas, ou em associaes maiores. Com a
combinao das solues parciais procura-se uma soluo global. O desafio conseguir
solues criativas depois das combinaes de solues.
Diagramas de causa e efeito Realizar uma lista do maior nmero de
causas (remotas e imediatas) do problema. Em seguida, agrupar essas causas por temas
especficos e verificar se existem algumas relaes mais claras entre os grupos de
causas ou se variam independentemente. Estabelecer hipteses sobre relaes de causa
e efeito; e usar essas hipteses para uma discusso aberta sobre solues e formas
alternativas de ao.
Anlise do campo de foras atravs de diagramas Descrever, de forma
direta, clara e concisa, o problema. Descreva a situao como se fosse uma catstrofe; e
descreva a soluo ideal. Em uma folha grande, faa um quadro dividido por uma linha
central; coloque como ttulo do quadrante esquerdo a situao negativa e no quadrante
direito a descrio positiva. A linha central representa a situao presente. Identifique
fatores conducentes ao ideal, escreva-os direita e os fatores impeditivos sero escritos
esquerda. Visualizar as contraposies, ver as reais possibilidades das aes propostas
e tentar mover a linha central na direo do futuro desejado (reforar uma fora negativa,
enfraquecer uma fora negativa) ou adicionar uma nova fora positiva.
114
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Analogias Analogia uma forma de comparao, ou o uso do pensamento
metafrico para buscar associaes com objetivos ou situaes. Na comparao usam-se
fatos paralelos: comparam-se servios, empresas e problemas para buscar uma soluo.
No pensamento metafrico comparam-se situaes ou objetos dspares. O mundo animal,
vegetal e as adaptaes j realizadas para alcanar o equilbrio ecolgico oferecem
inmeras idias sobre solues j encontradas. "A analogia uma forma de melhor
compreender ou analisar um problema. Analogia no prova nada."
Mtodos pictogrficos Este mtodo est baseado na premissa de que
gravuras, desenhos e pinturas provocam a mente. Consiste em apresentar gravuras s
pessoas (aproximadamente seis) por meia hora e estimular um exerccio preliminar e
individual de esforo analgico e de produo de idias. Compartilham-se as concluses
individuais e provoca-se uma discusso confrontando as pessoas com as idias
abstratas, incentivando-as a encontrar uma soluo apropriada ao problema.
Provocaes ao mundo imaginativo Manipulao da mente atravs de
combinaes entre mensagens recebidas do exterior e as que esto na mente de cada
indivduo.
H duas maneiras de realizar esta manipulao:
a) reforos ao pensamento positivo imaginar uma verso positiva da
realidade e deixar a mente escapar para um mundo imaginativo. Depois de um devaneio
voltar realidade com uma perspectiva positiva enriquecida como um desafio
criatividade e ao.
b) adio de novas mensagens deixar-se vulnervel a novos hbitos e
perspectivas. Praticar o inusitado, procurar caminhos alternativos, modificar, adaptar,
adicionar, substituir, amizades novas, inventar novos usos.
Brainstorming Este exerccio tem como objetivo gerar um grande nmero
de idias ou solues acerca de um problema, evitando-se crticas e avaliaes at o
momento oportuno. Fazer um grupo com mais ou menos 15 pessoas e preferencialmente,
um tero, destas pessoas, devem estar fora do problema a ser resolvido. O ambiente
deve ser agradvel, livre, descontrado e alegre. A pessoa que ir liderar a dinmica no
deve ter autoridade hierrquica sobre os participantes. Inicia-se instruindo os participantes
que no haver crtica durante todo o exerccio, acerca do que for dito; quanto mais
115
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
extremada a idia, tanto melhor: deseja-se o maior nmero de idias. O lder apresenta o
problema de maneira clara e concisa, sem insinuar qualquer soluo. O grupo deve ser
estimulado a dar idias, at mesmo quelas aparentemente tolas. Estas idias devero
ser anotadas em um lugar visvel a todos os participantes. Quanto maior o nmero de
idias, melhor. Em seguida devem-se desenvolver critrios para associaes,
agrupamentos e eliminaes da idia. O objetivo final alcanar solues ou propostas
criativas e aceitas por todos.
Brainwriting uma variao do mtodo anterior. Nesta dinmica cada
participante escreve, individualmente, todas as suas idias antes de serem
compartilhadas com o grupo maior.
GERENCIANDO IDIAS NOVAS
Toda energia despendida, para gerar novas idias, no ter nenhum valor se
no forem implementadas. Portanto, a inovao deve ser o passo seguinte.
Inovao constitui-se no uso prtico de uma descoberta ou inveno, que
provoca mudanas positivas na organizao. a aplicao do incomum, a soluo
criativa para problemas que vo sendo detectados.
Recomendaes de Motta (1995) para adquirir condies organizacionais e
individuais favorveis INOVAO:
1 Transfira acentuadamente poder e iniciativa.
2 Adote a perspectiva globalista na abordagem de problemas.
3 Procure alcanar flexibilidade organizacional e administrativa.
4 Favorea e mantenha comunicaes francas e autnticas.
5 Criem incentivos e recompensas iniciativa de mudanas.
6 - Trate com equidade, direitos e prestgios individuais.
7 Considere fracassos anteriores e problemas pendentes.
8 Destrua a armadilha dos hbitos.
9 Olhe para frente, aventure sempre, mas devagar.
10 Reforce e reconstrua sempre uma postura otimista perante a vida.
116
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
11 Procure sentir-se til diante de problemas; veja o que pode fazer para
resolv-los.
12 Opte pela ao e pelo desenvolvimento pessoal, para destruir os
adversrios da inovao: comodismo e estabilidade.
Quando se fala em inovao necessrio lembrar que, para conseguir sua
implementao, dever haver uma mudana de cultura. Esta mudana no ocorre de um
dia para o outro em conseqncia de uma determinao. Uma determinao provoca uma
mudana de comportamento por obedincia e mudana de cultura mudana de valores.
A mudana de valores ocorre por acreditao. Por isso, recomendvel que a
mudana seja iniciada em um setor, aps o processo de acreditao este setor ser o
disseminador desta mudana, pois os efeitos iro afetar toda organizao um
processo sistmico. Este processo entendido por Habermas (1990, p. 79) como
"entendimento" onde "um falante entende-se com outro sobre uma determinada coisa. E
ambos s podem visar tal consenso se aceitarem os proferimentos por serem vlidos, isto
, por serem conformes coisa".
Segundo Motta (1995) nunca demais lembrar que a mudana
organizacional, antes de ser um processo tcnico, ou simples arranjo organizacional,
consiste essencialmente em processo cultural de alterar valores. Mudar produtos,
servios ou organogramas podem significar, em muitas instncias, uma agresso violenta
a um sistema de valores existentes. E quanto maior a desconsiderao pelo sistema
cultural, maior a reao, a resistncia e as inadaptaes provocadas pela incorporao de
novas idias.
Na gerncia da mudana no pode adotar a perspectiva inocente ou simplista
de pensar que, introduzida a mudana organizacional produto, servio ou procedimento
-, a organizao naturalmente ir adaptar-se a ela. ... A mudana muito mais um
processo cultural do que um processo tecnolgico ou mecnico exige ateno a
significados, smbolos e ritos que a organizao atrela aos seus processos
administrativos.
O compromisso com a qualidade, a satisfao dos clientes (internos e
externos) uma pr-disposio da organizao para que seus colaboradores tenham
condies propcias para CRIATIVIDADE E INOVAO.
117
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Estamos vivendo um perodo de novos desafios, a era da globalizao. Esta
nova situao impe a necessidade de maior preparo para enfrentar escassez de
recursos e uma concorrncia mais acirrada. Para que a organizao obtenha clientes
imprescindvel que preste um servio qualificado e diferenciado. As organizaes
pblicas, principalmente as de sade, onde a demanda aumenta e os recursos esto cada
vez mais escassos o seu pessoal dever ter condies de criar alternativas para soluo
dos inmeros problemas.
vital para as organizaes contemporneas ter em seu quadro pessoal
criativo para produzir "material" necessrio s inovaes.
O enfermeiro, sendo coordenador de atividades administrativas e assistenciais,
deve estar atento e preocupado em estimular seu grupo a ser participativo e criativo.
Sero mais elementos contribuindo na busca de uma assistncia que atenda s
necessidades dos clientes (internos e externos).
Para finalizar
Evidencia-se o crescimento, nos ltimos anos, do debate acerca das mudanas
necessrias na gesto e organizao do trabalho em sade. A discusso ganha espao
no bojo das transformaes que afetam o mundo do trabalho, as organizaes em geral e
as organizaes de sade. No Brasil merecem destaque s mudanas que vem
ocorrendo a partir da Reforma Sanitria, estimulando intensamente este debate.
Na discusso sobre a gesto e organizao do trabalho em sade percebe-se
que os autores buscam sustentao em diversas reas do conhecimento, entre as quais
se destacam as teorias da administrao. As influncias e mudanas, no entanto, ainda
so embrionrias e insuficientes para apontar uma direo para a gesto e organizao
do trabalho em sade; so pouco significativas considerando as dificuldades e a
hegemonia das teorias clssicas e burocrticas; mas muito significativa se
considerarmos os avanos das ltimas dcadas.
Neste sentido, resgatar as teorias administrativas em seus aspectos positivos e
negativos, contribui para a fundamentao de escolhas e para experimentao de novos
modelos.
118
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ORGANOGRAMA:
INTRODUO:
Grfico que representa a estrutura formal da organizao num determinado

momento:
Deve ser usado como instrumento de trabalho
Requisitos:
Fcil leitura:
Permitir boa interpretao dos componentes da organizao:
Fazer parte de um processo organizacional de representao estrutural:
Ser flexvel:
H um grande nmero de tcnicas de representao:
Estrutural, circular ou radial, funcional, estrutural-funcional, matricial:
OBJETIVOS:
Demonstrar a diviso do trabalho
Dividindo a organizao em fraes organizacionais (partes menores):
Destacar a relao superior-subordinada e a delegao de autoridade e
responsabilidade:
Evidenciar o trabalho desenvolvido em cada unidade, detalhando:
O tipo de trabalho desenvolvido
119
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Os cargos existentes
Os nomes dos titulares
Quantidade de pessoas por unidade
A relao funcional alm da relao hierrquica
Facilitar a anlise organizacional
BENEFCIOS E LIMITAES:
Permite detectar:
Funes importantes negligenciadas e funes secundrias com demasiada
importncia
Funes duplicadas ou mal distribudas
Facilita o SIG e o fluxo de comunicao
Auxilia a graduar trabalhos e tarefas e uniformizar cargos
Auxilia a visualizar o todo organizacional, as necessidades de mudanas e o
crescimento da empresa.
Limitaes:
Exibe apenas uma dimenso dos relacionamentos existentes entre
indivduos e as fraes organizacionais
Mostra as relaes que devem existir e no a realidade existente
REGRAS GERAIS:
Deve conter nome da organizao, autor, data e nmero.
Deve ser mostrada a referncia de outros grficos.
Para anlise, deve apresentar a estrutura existente.
Cada funo pode ser representada por um retngulo:
Os retngulos devem conter os ttulos dos cargos
Se h necessidade do nome do ocupante, este deve aparecer fora do
retngulo (ou dentro com letra de tipo diferente)
120
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Se o grfico mostrar apenas parte da organizao, deve haver linhas abertas
para demonstrar continuidade.
SIGNIFICADO DOS COMPONENTES:
121
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ORGANOGRAMA ESTRUTURAL:
ORGANOGRAMA ESTRUTURAL: CARACTERISTICAS
Tcnica utilizada para representar a maioria das organizaes

No alto da folha, deve constar o nome da organizao.
Linhas:
A linha cheia de autoridade (vertical) e de coordenao (horizontal)
A linha tracejada ou pontilhada deve ter seu significado na legenda
Deve ser feito por grupamento de unidades
Das unidades maior hierarquia (direo) s de menor hierarquia
(operacionais)
Unidades de mesmo nvel devem estar na mesma linha horizontal
Em unidades do mesmo grupo, deve ser obedecida a ordem alfabtica.
Autoridade funcional a autoridade sobre uma funo
122
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ORGANOGRAMA CIRCULAR OU RADIAL:
ORGANOGRAMA CIRCULAR: CARACTERISTCAS

Pouco utilizado
Suaviza a apresentao da estrutura
Economiza espao
A autoridade representada do centro para a periferia
As linhas de autoridade ficam difceis de serem identificadas
Reduz conflitos entre superiores e subordinados
Exemplos de organizaes: hospitais, universidades (rea acadmica)
Representao de estruturas mais complexas torna-se difcil
Representao de muitos nveis hierrquicos torna-se difcil
Pode utilizar letras e nmeros para simplificar
Necessita de legendas
123
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ORGANOGRAMA FUNCIONAL TIPO I
ORGANOGRAMA FUNCIONAL - TIPO II
ORGANOGRAMA FUNCIONAL CARACTERISTCAS

Tipo 1:
O funcionrio no tem um chefe hierrquico imediato
Assim que o funcionrio conclui a tarefa, sua subordinao muda para o
supervisor adequado nova tarefa executada.
124
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
As ligaes indicam uma subordinao temporria
A subordinao Presidncia hierrquica, possvel, porm uma diretoria
com dirigentes responsveis por cada funo na organizao.
Tipo 2:
Aplicado em organizaes de pequeno porte
Pouco verticalizada
Poucos chefes para vrias atividades
ORGANOGRAMA ESTRUTURAL FUNCIONAL
Em alguns casos, substitui os manuais da organizao.

S pode ser elaborado por partes (ocupa muito espao!)
Retirando-se o prolongamento dos retngulos (as funes), converte-se no
Organograma Estrutural.
125
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ORGANOGRAMA MATRICIAL:
ORGANOGRAMA MATRICIAL: CARCTERSTICAS
Resulta da estrutura tradicional mais a estrutura por projetos

Contempla dois tipos de autoridade: funcional e hierrquica
A autoridade maior dividida entre a Presidncia (cunho poltico) e o titular
da rea de projetos (cunho tcnico)
A sensao de duas chefias permanente
Permite maior mobilidade e flexibilidade que as outras, mas mais difcil de
implementar.
Difcil conciliar as duas estruturas
Podem ocorrer atritos por questes de jurisdio
RECOMENDAES FINAIS:
Alm dos retngulos, podem ser usados crculos, retngulos com os cantos
curvos e vrias simbologias.
Esteticamente, deve-se buscar a simetria no diagrama.
Devem ser evitadas siglas e abreviaes
126
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
A linha de coordenao no deve ligar unidades diretamente
O uso de nomes dos ocupantes dos cargos exige constante atualizao
Durante a elaborao do organograma, podem surgir discrepncias,
provavelmente a estrutura informal.
127
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Novo Dicionrio Aurlio verso Eletrnica
Utente:
[Do lat. utente, que usa.] Adjetivo de dois gneros.Substantivo de dois gneros. Que ou
aquele que usa ou d...
estela [Do gr. stle, pelo lat. stela.] Substantivo feminino1.Monlito (2). 2.Espcie de
coluna destinada a ter uma inscrio: estela funerria; [o tmulo] obra de arte
morturia, .... com o bronze das letras na lisa estela (Marques Rebelo, O Trapicheiro, p.
286). 3.Marco, baliza. actor () Substantivo masculino.
1.Lus. V. ator.
128
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Administração em Enfermagem - Módulo 2

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Administração em Enfermagem - Módulo 2

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

A Organizao Hospitalar e do Servio de Enfermagem

A qualidade nos servios de sade

O movimento da qualidade ao longo da histria

A organizao hospitalar e suas singularidades

Elementos para crtica construtiva aos programas de qualidade aplicados

A qualidade total aplicada s organizaes hospitalares algo instigante, capaz

..." Sempre se esperou que os enfermeiros respondessem obrigao de

A ORGANIZAO HOSPITALAR: CARACTERIZAO GERAL

Uma organizao um sistema composto por atividades humanas de diversos

Faremos aqui uma breve abordagem profisso de enfermagem, por serem os

A enfermagem, numa perspectiva recente, tem sido alvo de vrias tentativas de

FATORES ESPECFICOS DE STRESS NO TRABALHO

A realidade do trabalho do enfermeiro, como j foi referida, bem diferente da

Oportunidade para o controle

Oportunidade para o uso de habilidades

Conflito e ambigidade de papel

As relaes interpessoais e grupais

Relaes com os superiores

Relaes com os colegas

Relaes com os utentes*

STRESS NO TRABALHO DE ENFERMEIROS E OUTROS TCNICOS DE

Embora no sejam muito conhecidas investigaes feitas sobre a temtica em

SUS: Conceito, doutrina, princpios, diretrizes, gesto e aes.

A normatizao completa do SUS, que a lei 8080/90 encontrada no site

NOB-SUS 01/91 Instituiu a UCA - Unidade de Cobertura

NOB-SUS 01/93 Lanou o documento denominado

NOB-SUS 01/96 Instituiu a Gesto Plena Municipal da Sade com

NOAS-SUS 01/01 Os estados passam da funo de meros mediadores

NOAS-SUS 01/02 Aperfeioou e revoga a NOAS-SUS 01/01;

Informao, ferramenta fundamental boa gesto.

O Hospital - Campo de prtica - estrutura administrativa e fsica

O hospital e sua histria:

Interior do Htel-Dieu de Paris por volta do incio do Sc. XVI

Os valetudinrios dos romanos

H quem veja, entretanto, nos valetudinria dos romanos os primeiros

As mudanas estruturais do hospital

Um sistema tcnico (fase C, correspondente produo em contnuo,

O sistema tradicional, dos primrdios da nacionalidade at 1867: Esta data

O sistema profissional liberal, de 1867 a 1971, culminando no final do Estado

ESTRUTURA ORGANIZACIONAL, DEPARTAMENTALIZAO E VISO

OBJETIVO: Definir estrutura organizacional, departamentalizao e explicitar a

CONCEITO DE ESTRUTURA ORGANIZACIONAL

ELEMENTOS DA ESTRUTURA ORGANIZACIONAL

Os objetivos de departamentalizao so os seguintes:

Organizao por objetivo: de acordo com o produto ou servio.

Organizao por rea geogrfica: de acordo com a localizao servida ou

Departamentalizao por Funes

Departamentalizao por produtos ou servios

Departamentalizao por Clientela

Departamentalizao por Projetos

Departamentalizao por outros critrios

Escolhas de alternativas de departamentalizao

ESTRUTURA FSICA HOSPITALAR

Para admitir expanses e alteraes de uso que acompanhem a evoluo da

Conforto ambiental e humanizao

Um olhar para as teorias administrativas

A Teoria Burocrtica de Max Weber identifica certas caractersticas da

O Movimento das Relaes Humanas surge da crtica Teoria da

A Teoria Estruturalista parte da anlise e limitaes do modelo burocrtico e

A Teoria Comportamentalista tem sua nfase mais significativa nas cincias

A teoria Z fundamenta-se nos princpios de: emprego estvel; baixa

A Teoria do Desenvolvimento Organizacional surge de um conjunto de

As influncias para o Setor Sade

A enfermagem neste contexto