PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes : No. Register :

Nama perawat yang mengkaji : Tanggal Pengkajian :

1 DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga : Bahasa Sehari-hari :
Alamat Rumah & Telp : Jarak yankes terdekat :
Agama & Suku : Alat Transportasi :

DATA ANGGOTA KELUARGA

Hub
Pendd Pekerjaan Status Gizi Status Imunisasi
NO Nama dg Umur L/P Suku TV (TD,N,S,P)
Terakhir Saat Ini (TB,BB,BMI) Dasar
KK

LANJUTAN
Penampilan Riwayat
NO Nama Status Kesehatan Saat Ini Analisis Masalah Kesehatan In
Umum Penyakit/Alergi

2 DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT ( terlampir)

3 DATA PENUNJANG KELUARGA
Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS di Rumah Tangga
Kondisi Rumah : Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong tenaga kesehatan :
Ya Tidak
Ventilasi : Cukup Kurang Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif :
Ya Tidak
Pencahayaan : Baik Tidak Jika ada balita, Menimbang balita tiap bulan :
Rumah Ya Tidak
Menggunakan air bersih :
SPAL : Baik Cukup Ya Tidak
Kurang Mencuci tangan dg air bersih & sabun :
Ya Tidak
Sumber Air Bersih : Sehat Tidak Sehat Mengkonsumsi sayur & buah setiap hari :
Ya Tidak
Jamban Penuhi : Ya Tidak Menggunakan jamban sehat :
Syarat Ya Tidak
Memberantas jentik sekali/mgg :
Tempat Sampah : Ya Tidak Ya Tidak
Melakukan aktifitas fisik setiap hari :
Rasio luas bangungan dg jml anggt keluarga 8m2/orang : Ya Tidak
Ya Tidak Tidak merokok di dlm rumah :
Ya Tidak
4 KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA

Adakah perhatian keluarga pd anggt kelg-nya yg sakit Ada Tidak, karena :

Apakah kelg mengetahui masalah kes/penyakit tsb Ya Tidak
Apakah kelg mengetahui penyebab masalah kes/penyakit tsb Ya Tidak
Apakah kelg mengetahui tanda/gejala masalah kes/penyakit tsb Ya Tidak
Apakah kelg mengetahui akibat yg akan terjadi apabila masalah Ya Tidak
kes/peny tsb tdk diobati/dirawat
Pada siapa kelg biasa menggali info ttg masalah kes yg dialami Kelg Tetangga Kader
Keyakinan kelg ttg masalah kes yg dialami anggt kelg-nya Tdk perlu ditangani krn akan sembuh sendiri
Perlu berobat ke faskes Tdk terpikir

Apakah kelg melakukan upaya peningkatan kes yg dialami anggt kelg-nya scr aktif Ya Tidak, jelaskan
Apakah kelg mengetahui keb pengobatan mslh kes/peny yg dialami anggt kelg-nya Ya Tidak, jelaskan
Apakah kelg dpt merawat si sakit sesuai masalah kes yg dialaminya Ya Tidak, jelaskan
Apakah kelg dpt melakukan pencegahan thd masalah kes/peny tersebut Ya Tidak, jelaskan
Apakah kelg mampu memelihara & memodifikasi lingk yg mendukung kesembuhan Ya Tidak, jelaskan
Apakah kelg mampu memanfaatkan sumber di masy utk mengatasi peny tsb Ya Tidak, jelaskan

KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA KESIMPULAN

1 Menerima petugas Puskesmas Kemandirin I: Jika memenuhi kri
2 Menerima yankes sesuai rencana Kemandirin II : Jika memenuhi kriteri 1 sd 5
3 Menyatakan masalah kes scr benar Kemandirin III : Jika memenuhi kriteri 1 & 6
4 Memanfaatkan faskes sesuai anjuran Kemandirin IV : Jika memenuhi kriteri 1 & 7
5 Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran
6 Melaksanakan tind pencegahan scr aktif
7 Melaksanakan tind promotif scr aktif
 Alat Bantu/Protesa

lah Kesehatan Indv

Tenaga Kes
Yaitu :
Lampiran
DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama individu yang sakit
Sumber dana kesehatan
Keadaan Umum Sirkulasi /Cairan Perkemihan Pernafasan
Kesadaran Edema Kesemutan Pola BAK .....x/hr, vol .... ml/hr
GCS Asites Rasa haus Hematuria Poliuria
TD mm/Hg Tanda perdarahan Oligouria Disuria
P x/mnt Tanda Anemia Inkontinensia Retensi
S 0C Tanda dehidrasi Nyeri BAK
N x/mnt Pusing Kemampuan BAK
Takhikardia Berkeringat Mandiri Tergantung
Bradikardia Pengisian kapiler >3 detik Bantu sebagian
Tbh teraba
Bunyi jantung Alat Bantu BAK
hangat
Menggigil Akral dingin Ya Tidak
Gunakan Obat
Ya Tidak
Kemampuan BAB
Mandiri Tergantung
Bantu sebagian
Alat bantu BAB
Ya Tidak
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Mual Tonus otot Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
Muntah Kontraktur Buram Kesemutan pada
Kembung Fraktur Tak bisa melihat Kebas pada
Nafsu Makan Nyero otot/tulang Alat bantu Disorientasi
Berkurang/Tidak Droop Foot, lokasi ..... Visus Halusinasi
Sulit Menelan Tremor jenis.... Amnesia
Disphagia Malaise/fatique Fungsi Pendengaran Parese
Bau Nafas Atropi Kurang jelas Disartria
Kerusakan gigi/gusi Kekuatan otot Tuli Paralisis
lidah/geraham Postur tidak normal Alat bantu Reflek patologis
rahang/palatum RPS Atas Tinnitus Kejang
Distensi Abdomen Kanan Kiri
Bising Usus bebas bebas Fungsi Perasa Fungsi Penciuman
Konstipasi terbatas terbatas Mampu Mampu
Diare lemah lemah Terganggu Terganggu
Hemorhoid, grade lumpuh lumpuh
Teraba massa RPS Bawah Kulit Komunikasi & Budaya
abdomen Kanan Kiri Jar parut Laserasi Interaksi dg Kelg
Stomatitis bebas bebas Bulae Ulserasi
Riw obat pencahar terbatas terbatas Memar Perdarahan bwh
Maag lemah lemah Krustae Pus..... Berkomunikasi
Konsistensi lumpuh lumpuh Luka bakar Decubitus
Diet khusus Berdiri Tidur dan Istirahat
Ya Mandiri Tergantung Susah tidur Keg sosial sehari-har
Tidak Bantu sebagian Waktu tidur
Kebiasaan mamin Berjalan Bantuan obat, ......
Mandiri Mandiri Tergantung Mental Perawatan Diri Sehari2
Bantu sebagian Bantu sebagian Cemas Marah Mandi
Tergantung Alat bantu Takut Depresi
Allergi mamin Ya Tidak Rendah diri Agresif
Ya Nyeri Respon pasca trauma :
Tidak Ya Tidak Tdk mau melihat bag tubuh yg rusak Berpakaian
Alat bantu
Ya Kebersihan Diri
Tidak Mata kotor
Kulit kotor Menyisir Rambut
Keterangan Tambahan Terkait Individu : Preineal/genital kotor
Hidung kotor
Kuku kotor
Telinga kotor
Rambut/kepala kotor

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium RADIOLOGI EKG USG

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA/TANDA TANGAN
Koordiantor PERAWAT
 Pernafasan
Sianosis
Sekret/Slym
Irama ireguler
Wheezing
Ronki
Otot bantu nafas
Alat bantu nafas
Dispnea
Sesak
Stridor
Krepitasi

Komunikasi & Budaya

Interaksi dg Kelg
Baik
Terhambat
Berkomunikasi
Lancar
Terhambat
Keg sosial sehari-hari
......................

Perawatan Diri Sehari2

Mandi
Mandiri
Bantu sebagian
Tergantung
Berpakaian
Mandiri
Bantu sebagian
Tergantung
Menyisir Rambut
Mandiri
Bantu sebagian
Tergantung
DOKUMENTASI ASKEP KELUARGA

NO PENGKAJIAN