Intervensi (NIC) Rasional . (NANDA) (NOC) 1. Ketidakefektifan bersihan NOC: 1. Pantau frekuensi 1. Pernafasan secara normal jalan napas berhubungan a. Respiratorius status: pernafasan, kedalaman kadang cepat, tetapi dengan obstruksi akibat Ventilation dan kerja pernafasan. berkembangnya distres pada b. Respiratory status: perdarahan atau edema pernafasan merupakan Airway patency daerah insisi; kerusakan indikasi kompresi trakea c. Vital sign status saraf laring, terangkatnya Kriteria Hasil: karena edema atau a. Mendemonstrasikan kelenjar paratiroid. perdarahan. batuk efektif dan 2. Adanya suara napas 2. Auskultasi bagian dada suara napas yang tambahan seperti ronki anterior dan posterior bersih, tidak ada merupakan indikasi adanya untuk mengetahui sianosis dan obstruksi/spasme laryngeal penurunan atau dyspnea (mampu yang membutuhkan evaluasi ketiadaan ventilasi dan mengeluarkan dan intervensi yang cepat. adanya suara napas sputum, mampu tambahan. 3. Menurunkan kemungkinan bernapas dengan 3. Anjurkan pasien untuk tegangan pada daerah luka mudah, tidak ada menghindari ikatan karena pembedahan. pursed lips) pada leher, menyokong b. Menunjukkan jalan 4. Langkah ini dilakukan untuk kepala dengan bantal. napas yang paten 4. Ajarkan pasien untuk menghindari gerakan yang (klilen tidak merasa membebat/mengganjal bisa menyebabkan luka insisi tercekik, irama luka insisi pada saat berdarah. 5. Merupakan indikasi napas, frekuensi batuk. 5. Pantau kesulitan edema/perdarahan yang pernapasan dalam menelan dan membeku pada jaringan rentang normal, tidak penumpukan sekresi sekitar daerah operasi. ada suara nafas 6. Menurunkan rasa tidak oral. abnormal) 6. Berikan inhalasi uap, nyaman karena sakit d. Mampu udara ruangan yang tenggorok dan edema mengidentifikasi dan lembab. jaringan, dan meningkatkan mencegah faktor pengenceran sekresi. yang dapat 7. Sumbatan jalan nafas dapat menghambat jalan menciptakan suasana yang 7. Pertahankan alat napas mengancam kehidupan yang trakeostomi di dekat memerlukan tindakan yang pasien. darurat. 2. Nyeri akut berhubungan NOC: Pain Management dengan tindakan bedah a. Pain level 1. Lakukan pengkajian 1. Membantu menentukan b. Pain control terhadap jaringan/otot dan nyeri secara pilihan intervensi dan c. Comfort level edema pasca operasi komprehensif termasuk memberikan dasar untuk Kriteria Hasil : lokasi, karakteristik, perbandingan dan evaluasi a. Mampu mengontrol durasi, frekuensi, terhadap terapi nyeri (tahu penyebab kualitas, dan faktor nyeri, mampu menggunakan tehnik presipitasi 2. Observasi reaksi non farmakologi untuk 2. Respon non verbal nonverbal dari mengurangi nyeri, membantu mengevaluasi ketidaknyamanan mencari bantuan) derajat nyeri dan b. Melaporkan bahwa perubahannya. nyeri berkurang 3. Gunakan teknik 3. Komunikasi terapeutik yang dengan menggunakan komunikasi terapeutik baik membuat klien dapat manajemen nyeri untuk mengetahui menceritakan pengalaman c. Mampu mengenali pengalaman nyeri nyeri yang dirasakan dan nyeri (skala, pasien. menurunkan rasa takut yang intensitas, frekuensi dapat meningkatkan dan tanda nyeri) 4. Lakukan perubahan relaksasi atau kenyamanan d. Menyatakan rasa 4. Posisi nyaman seperti semi posisi, masase nyaman setelah nyeri fowler dengan sokongan punggung, dan relaksasi. berkurang kepala/leher menggunakan bantal kecil dapat mencegah hiperekstensi leher dan melindungi integritas garis jahitan. 5. Kontrol lingkungan yang 5. Lingkungan yang nyaman dapat mempengaruhi dapat meringankan nyeri nyeri seperti suhu yang dirasakan, begitu pula ruangan, pencahayaan sebaliknya, lingkungan dan kebisingan. dengan suhu panas dapat menambah rasa sakit akibat 6. Pertahankan nyeri. 6. Mencegah stress pada garis leher/kepala dalam jahitan dan menurunkan posisi netral dan sokong tegang otot. selama perubahan posisi. Intruksikan pasien menggunakan tangannya untuk menyongkong leher selama pergerakan dan untuk menghindari 7. Membatasi ketegangan, nyeri hiperekstensi leher. otot pada daerah operasi. 7. Pertahankan bel pemanggil dan barang yang sering digunakan 8. Menurunkan nyeri dalam jangkauan yang tenggorokan tetapi makanan mudah. seperti es krim atau 8. Berikan minuman yang sejenisnya. lunak ditoleransi sejuk atau makanan jika pasien mengalami yang lunak. kesulitan menelan. 9. Memfokuskan perhatian pasien, membantu 9. Ajarkan tentang teknik menurunkan tegangan otot non farmakologi seperti dan meningkatkan proses teknik relaksasi nafas penyembuhan. dalam dan teknik 10. Pemberian analgetik dapat distraksi. menurunkan rasa nyeri yang 10. Kolaborasikan dirasakan pemberian analgetik 3. Hambatan komunikasi NOC: NIC: verbal berhubungan a. Anxienty self control 1. Kaji fungsi bicara secara 1. Suara serak dan sakit b. Coping dengan cedera pita suara/ periodik, anjurkan untuk tenggorokan akibat edema c. Sensory function: kerusakan laring, edema tidak berbicara terus jaringan dan kerusakan hearing and vision jaringan, nyeri, d. Fear self control menerus. karena pembedahan pada ketidaknyamanan Kriteria Hasil: saraf laringeal dan berakhir dalam beberapa hari. a. Komunikasi: 2. Dorong pasien untuk 2. Salah satu cara agar klien penerimaan, berkomunikasi secara terbiasa dalam interpretasi dan perlahan dan untuk berkomunikasi ekspresi pesan lisan, mengulangi permintaan 3. Pertahankan komunikasi 3. Menurunkan kebutuhan tulisan, dan non yang sederhana, beri berespons, mengurangi bicara. verbal meningkat b. Komunikasi ekspresif pertanyaan yang hanya
(kesulitan berbicara), memerlukan jawaban ya
atau tidak. ekspresi pesan 4. Dengarkan dengan 4. Untuk memberikan ketenangan verbal dan atau non penuh perhatian dan pada pasien dalam verbal yang berdiri didepan pasien menyampaikan keperluan atau bermakna ketika berbicara keinginannya c. Gerakan 5. Antisipasi kebutuhan 5. Menurunkan ansietas dan terkoordinasi: mampu pasien sebaik mungkin kebutuhan pasien untuk mengkoordinasi dan kunjungi pasien berkomunikasi. gerakan dalam secara teratur. 6. Pertahankan lingkungan 6. Meningkatkan kemampuan menggunakan isyarat yang tenang. mendengankan komunikasi d. Pengolahan perlahan dan menurunkan informasi: klien kerasnya suara yang harus mampu memperoleh, diucapkan pasien untuk dapat 7. Gunakan kartu baca, mengatur, dan didengarkan. kertas, pensil, bahasa 7. Untuk memfasilitasi menggunakan tubuh, gambar, daftar komunikasi dua arah yang informasi e. Mampu mengontrol kosakata optimal 8. Anjurkan kunjungan respon ketakutan dan 8. Keluarga dapat menjadi keluarga secara teratur kecemasan terhadap stimulus dalam untuk memberi stimulus ketidakmampuan berkomunikasi komunikasi berbicara f. Mampu memanajemen kemampuan fisik yang dimiliki 4. Hambatan mobilitas fisik : NOC: NIC di tempat tidur a. Join movement : 1. Kaji mobilitas yang ada 1. Mengetahui tingkat berhubungan dengan Active dan observasi terhadap kemampuan pasien dalam b. Mobility Level kelemahan dan terbatasnya peningkatan kerusakan. melakukan aktivitas c. Self Care : ADLs pergerakan, nyeri d. Transfer Kaji secara teratur Performance fungsi motorik 2. Imobilitas yang dipaksakan 2. Catat respon-respon Kriteria hasil: dapat memperbesar emosi/perilaku pada a. Klien meningkat kegelisahan, peka rangsang. imobilisasi. Berikan dalam aktivitas fisik Aktivitas pengalihan b. Klien mengerti tujuan aktivitas yang membantu dalam dari peningkatan disesuaikan dengan memfokuskan kembali mobilitas pasien. perhatian pasien dan c. Klien mampu meningkatkan koping dengan memverbalisasikan keterbatasan tersebut. perasaan dalam 3. Ikuti aktivitas/prosedur 3. Meningkatkan penyembuhan meningkatkan dengan periode dan membentuk kekuatan otot kekuatan dan istirahat. Anjurkan dan kesabaran. Partisipasi kemampuan pasien untuk tetap ikut pasien akan meningkatkan berpindah berperan serta dalam kemandirian pasien dan aktivitas sehari-hari perasaan kontrol terhadap diri. dalam keterbatasan individu. 4. Gerak aktif memberikan 4. Berikan/bantu pasien untuk melakukan massa, tonus, dan kekuatan latihan rentang gerak otot serta memperbaiki fungsi aktif untuk ekstremitas jantung dan pernapasan. yang tidak sakit dan Gerak pasif dilakukan untuk gerak pasif untuk mencegah otot volunteer ekstremitas yang sakit. kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih 5. Ajarkan pasien untuk digerakkan. 5. Mengubah posisi bertujuan bagaimana merubah untuk menurunkan resiko posisi dan berikan terjadinya iskemia jaringan bantuan jika diperlukan. akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan.
5. Resiko infeksi NOC: NIC:
berhubungan dengan a. Imune status, Infection Control b. Knowledge : Infection pertahanan tubuh primer 1. Bersihkan lingkungan 1. Lingkungan bersih dapat control yang tidak adekuat: jika telah digunakan meminimalisir penyebaran c. Risk control kerusakan integritas kulit Kriteria hasil : pasien kuman 2. Batasi pengunjung bila 2. Pengunjung dapat menjadi (adanya tindakan a. Klien bebas dari perlu agen pembawa infeksi bagi tiroidektomi). tanda dan gejala pasien infeksi 3. Mencuci tangan dapat b. Mendeskripsikan 3. Instruksikan pada membantu mengurangi proses penularan pengunjung untuk resiko penularan kuman penyakit faktor yang mencuci tangan saat kepada pasien maupun mempengaruhi hendak berkunjung dan pengunjung penularan serta setelah berkunjung 4. Pertahankan lingkungan penatalaksanaanya 4. Lingkungan aseptik dapat c. Menunjukkan aseptik selama membantu mengurangi kemampuan untuk pemasangan alat resiko penyebaran kuman 5. Tingkatkan intake nutrisi mencegah timbulnya patogen infeksi 5. Intake nutrisi yang baik dapat d. Jumlah leukosit membantu melawan kuman dalam batas normal. patogen yang masuk ke e. Menunjukkan 6. Monitor tanda dan tubuh perilaku hidup sehat gejala infeksi sitemik 6. Tanda dan gejala infeksi dan lokal dapat membantu 7. Monitor peningkatan memberikan informasi kadar WBC mengenai kondisi klien 7. Peningkatan WBC merupakan indikator adanya 8. Inspeksi kulit dan membrane mukosa infeksi pada klien 8. Tanda kemerahan, panas terhadap kemerahan, merupakan tanda adanya panas, drainase 9. Inspeksi kondisi infeksi luka/insisi bedah 9. Luka bekas insisi pembedahan perlu dipantau secara rutin utnuk melihat 10. Kolaborasi dengan apakah ada tanda-tanda dokter pemberian infeksi atau tidak 10. Pemberian antibiotik kepada antibiotik yang sesuai klien dapat membantu dengan kondisi klien mengurangi resiko penyebaran infeksi