TANGGAL RENCANA KEPERAWATAN PARAF/

DIAGNOSA KEPERAWATAN/
NAMA
MASALAH KOLABORATIF
JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TERANG
Nyeri ( akut/kronis ) berhubungan dengan agen injuri NOC : NIC :
Fisik : luka di kulit, insisi luka operasi , tindakan Setelah diberikan tindakan keperawatan Mandiri
invasive, pemasangan ventilasi mekanis/ letak selama Istirahatkan pasien pada posisi yang nyaman
selang endotrakeal . . . . x24 jam diharapkan pasien dapat dalam batas yang dapat ditoleransi oleh
Psikologis : pusing , sakit kepala mempertahankan prilaku adaptasi pasien
Biologis : nyeri pada luka kanker, nyeri pada terhadap nyeri (nyeri terkontrol) Berikan informasi tentang nyeri meliputi
tulang dan sendi, infeksi, inflamasi, iskemik dengan Kriteria Hasil : penyebab, lamanya nyeri berlangsung, fakor
jaringan yang dapat memperburuk atau meredakan
sekunder akibat sumbatan arteri koroner Melaporkan secara verbal nyeri
DS : nyeri berkurang tau hilang Bantu pasien mengidentifikasi tindakan
Pasien mengeluh : Skala nyeri 0-3 (pada NPRS dan memenuhi kebutuhan rasa nyaman yang
Nyeri pada luka di kulit WBPS) telah berhasil dilakukan oleh pasien
Nyeri pada luka operasi Wajah tampak rileks/ tenang Observasi tanda-tanda vital
Pusing/ sakit kepala Tidak gelisah, pucat, Ajarkan teknik nonfarmakologis seperti :
Nyeri pada luka kanker berkeringat, akibat menahan Relaksasi napas dalam/otot progresif
Nyeri pada tulang dan sendi nyeri Distraksi
Nyeri pada skala . . . . . (4-10 Wong Baker Rating Tidak berhai-hati dan Kompres hangat/dingin
Scale) menghindari daerah yang nyeri
Terapi music
DO : Tanda-tanda vital (nadi dan pernapasan
Terapi bermain
wajah meringis, menyeriangai, gelisah berkeringat ) dalam batas normal
Massage punggung
Nyeri pada skala . . . . . (4-10 Wong Baker Rating Kaji kembali keluhan nyeri yang dirasakan
Scale) pasien meliputi lokasi,
Pucat akibat menahan nyeri karakteristik,frekuensi, durasi, kualitas, dan
Tingkah laku berhati-hati dan menghindar intensitas/skala nyeri
terhadap nyeri Atur posisi ETT, tubing dan
Perubahan pada tanda vital : takhipnea, takhikardia sensitivitas ventilator

Kolaborasi :
Pemberian analgetik/ sedasi jika diperlukan

11
TANGGAL RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN/ PARAF&NAMA
MASALAH KOLABORATIF TUJUAN DAN PPJP
JAM INTERVENSI
KRITERIA HASIL
Risiko/ Gangguan integritas kulit berhubungan dengan NOC : NIC :
: Setelah dilakukan tindakan keperawatan Mandiri
a. Eksternal menit/jam diharapkan integritas Kaji integritas kulit klien
Substansi kimia kulit klien utuh dan terjaga Monitor tanda-tanda vital/ menit/jam
Usia rawan Kriteria : Jaga personel hygiene klien
Kelembaban Respon alergi terlokalisir Kurangi perdarahan, luka
Hipertermia/hipotermia Jaringan integritas : membrane Monitor kelembaban kulit, sirkulasi
Factor mekanik mukosa dan kulit utuh Monitor kadar elektrolit
Pengobatan Penyembuhan luka : primer dan
Berikan latihan ambulasi, keseimbangan,
Immobilisasi fisik sekunder normal
mobilisasi sendi, control otot, peregangan
Status sirkulasi normal
dan stimulasi kutaneus
Radiasi b. Keseimbangan cairan baik
Lakukan manajemen cairan dan elektrolit
Internal Infeksi akut terjadi
Perhatikan penggunaan bahan latex
Perubahan status cairan/ pigmentasi/turgor Pengetahuan : infeksi manajemen
baik Monitor ekstremitas bwah, traksi
Factor perkembangan Berikan posisi yang nyaman
Tingkat ketidakseimbangan nutrisi Status saraf perifer baik
Lakukan manajemen area pressure, perawatan
Deficit imunologi Factor risiko : hipertermia,
luka tekan, perawatan traksi, perawatan kaki,
Gangguan sirkulasi/ metabolic/ sensasi hipotermia, proses infeksi, paparan
perawatan umbilicus
Penonjolan tulang matahari terkontrol
DS : Perawatan diri: mandi dan hygiene Kolaborasi :
Mengungkapkan adanya gangguan kulit/luka/ Termoregulasi tubuh normal Pemberian obat-obatan
gatal/ kemerahan/bengkak Perfusi jaringan seluler dan perifer Monitor laboratorium, cairan dan elektrolit
DO : baik
Pemberian nutrisi adekuat (enteral,
Kerusakan lapisan kulit parenteral)
Gangguan permukaan kulit Perawatan luka (debridement)
Invasi struktur tubuh
Bedrest
Usia >40 tahun
Kulit ikterik

12
TANGGAL RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN/ PARAF&NAMA
MASALAH KOLABORATIF TUJUAN DAN PPJP
JAM INTERVENSI
KRITERIA HASIL
Intoleransi Aktivitas / Risiko berhubungan dengan: NOC : NIC :
Ketidak seimbangan antar suplai dan kebutuhan Setelah diberikan tindakan keperawatan Mandiri :
oksigen .x.jam, pasien menunjukkan Tentukan penyebab keletihan (karena
Nyeri kronis toleransi terhadap aktivitas yang biasa perawatan, pengobatan, nyeri)
Tirah baring / immobilitas dilakukan dengan daya tahan, Gunakan teknik relaksasi distraksi, selama
Kelemahan umum penghematan energy dan perawatan diri aktivitas
Status nutrisi yang tidak adekuat Pantau respon kardiorepiratori terhadap
Anemia Kriteria hasil: aktivitas (takipnea, dispnea, takikardi,
Mengidentifikasi faktor-faktor pucat,
Proses penyakit
yang menurunkan intoleransi berkeringat)
aktivitas Kaji respon emosi, social dan spiritual
DS:
Menunjukkan penghematan energy terhadap aktivitas
Pernyataan verbal tentang keletihan dan kelemahan
(menyadari keterbatasan energy, Evaluasi motivasi dan keinginan pasien
Ketidaknyamanan pada saat latihan, pusing untuk meningkatkan aktivitas
menyeimbangan aktivitas dan
Riwayat intoleransi sebelumnya istirahat) Ajarkan kepada pasien dan keluarga: teknik
Melaporkan penuruan gejala-gejala perawatan diri yang meminimalkan
DO : intoleransi aktivitas konsumsi oksigen selama aktivitas
Pada saat latihan :
Memperlihatkan penurunan tanda- Ajarkan pengataran waktu aktivitas dan
Dispnea/takipnea tanda hipoksia pada peningkatan istirahat
Vital sign : nadi abnormal, tensi abnormal aktivitas (nadi, tekanan darah, Monitor tanda-tanda vital dan status nutrisik
Aritmia, takikardia respirasi dalam batas normal)
Kondisi menurun Kolaborasi :
Ketidakmampuan beraktifitas ringan Berikan pengobatan nyeri sesuai program
dokter sebelum aktivitas
Rujuk ke ahli fisioterapi sebagai sumber
perencanaan aktivitas

13
TANGGAL RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN/ PARAF&NAMA
MASALAH KOLABORATIF TUJUAN DAN PPJP
JAM INTERVENSI
KRITERIA HASIL
Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :
Berhubungan dengan : Joint Movement : Active
Exercise therapy : ambulation
Gangguan metabolisme sel Mobility Level
Keterlembatan perkembangan Self care : ADLs Monitoring vital sign
Pengobatan Transfer performance sebelm/sesudah latihan dan lihat
Kurang support lingkungan Setelah dilakukan tindakan respon pasien saat latihan
Keterbatasan ketahan kardiovaskuler keperawatan selama.x.jam Konsultasikan dengan terapi fisik
Kehilangan integritas struktur tulang gangguan mobilitas fisik teratasi tentang rencana ambulasi sesuai
Terapi pembatasan gerak dengan kriteria hasil: dengan kebutuhan
Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik Klien meningkat dalam aktivitas Bantu klien untuk menggunakan
Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai fisik tongkat saat berjalan dan cegah
dengan usia Mengerti tujuan dari peningkatan terhadap cedera
Kerusakan persepsi sensori mobilitas Ajarkan pasien atau tenaga
Memverbalisasikan perasaan kesehatan lain tentang teknik
Tidak nyaman, nyeri
dalam meningkatkan kekuatan dan ambulasi
Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa
kemampuan berpindah
Keengganan untuk memulai gerak Kaji kemampuan pasien dalam
Memperagakan penggunaan alat mobilisasi
Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan, deconditioning Bantu untuk mobilisasi (walker)
Malnutrisi selektif atau umum Latih pasien dalam pemenuhan
DO: kebutuhan ADLs secara mandiri
Penurunan waktu reaksi sesuai kemampuan
Kesulitan merubah posisi Dampingi dan Bantu pasien saat
Perubahan gerakan (penurunan untuk berjalan, mobilisasi dan bantu penuhi
kecepatan, kesulitan memulai langkah pendek) kebutuhan ADLs ps.
Keterbatasan motorik kasar dan halus Berikan alat Bantu jika klien
memerlukan.
Keterbatasan ROM
Ajarkan pasien bagaimana merubah
Gerakan disertai nafas pendek atau tremor posisi dan berikan bantuan jika
Ketidak stabilan posisi selama melakukan ADL diperlukan
Gerakan sangat lambat dan tidak terkoordinasi

14
TANGGAL RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN/ PARAF&NAMA
MASALAH KOLABORATIF TUJUAN DAN PPJP
JAM INTERVENSI
KRITERIA HASIL
Risiko Infeksi berhubungan dengan : NOC : NIC :
Setelah diberikan asuhan keperawatan . . Mandiri
Penyakit kronis .x 24 jam tidak ada faktor risiko infeksi Pantau tanda/gejala infeksi dan tanda vital
Pertahanan tubuh yang tidak adekuat (kulit terluka, Kriteria Hasil : Kaji faktor yang meningkatkan serangan
trauma jaringan ringan, cairan tubuh statis, infeksi (misalnya usia lanjut, tanggap
perubahan Ph pada sekresi) Terbebas dari gejala atau imun
Peningkatan pemajanan lingkungan terhadap pathogen tanda infeksi rendah dan malnutrisi)
Imunosupresi Menunjukkan hygiene pribadi Batasi pengunjung dan ajakan cara
Prosedur invasive yang adekuat mencuci tangan sewaktu masuk dan
Malnutrisi Mengindikasikan status meninggalkan ruang pasien
Ketuban pecah lama/memanjang gastrointestinal, pernafasan, Lakukan teknik isolasi jika memungkinkan
Trauma genitourinaria dan imun dalam batas Instruksikan untuk menjaga hygiene pribadi
Kerusakan jaringan normal
Pemasangan selang endotrakheal/ ventilator Lakukan pembersihan mulut tiap 2-
Menggambarkan faktor 3jam dengan cairan antiseptic (misalnya
yang menunjang penularan chlorhexidine 0,2%)
infeksi Pertahankan teknik aseptic pada saat
Melaporkan tanda gejala infeksi melakukan pengisapan (suction ), kalau
Pada pasien terpasang perlu gunakan closed suction
ventilator/trakeostomy : Evaluasi warna, jumlah, konsistensi dan
Suhu tubuh normal (36-37 o bau sputum setiap kali pengisapan
C) Jaga kebersihan ambubag (bag valve)
Wajah sputum jernih dan lakukan desnifeksi/dekontaminasi
tidak purulen setelah
Hasil kultur negative/ tidak pemakaian
ada pertumbuhan kuman Ganti selang/tubing ventilator 24-72 jam
Kolaborasi :
Pemeriksaan kultur darah, sputum, urine
Berikan terapi antibiotik bila diperlukan

15
TANGGAL RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN/ PARAF&NAMA
MASALAH KOLABORATIF TUJUAN DAN PPJP
JAM INTERVENSI
KRITERIA HASIL
Risiko Injury NOC : NIC :
Faktor-faktor risiko : Risk Kontrol Environment Management (Manajemen
Eksternal Immune status lingkungan)
Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan Safety Behavior Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
masyarakat, bangunan dan atau Setelah dilakukan tindakan keperawatan Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
perlengkapan; selama.x... jam Klien tidak sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif
mode transpor atau cara perpindahan; mengalami injury dengan kriterian hasil: pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
Manusia atau penyedia pelayanan) Menghindarkan lingkungan yang
Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi Klien terbebas dari cedera berbahaya
dalam masyarakat, mikroorganisme) Klien mampu (misalnya memindahkan perabotan)
Kimia (obat-obatan:agen farmasi, alkohol, menjelaskan cara/metode Memasang side rail tempat tidur
kafein, nikotin, bahan pengawet, untukmencegah Menyediakan tempat tidur yang nyaman
kosmetik; injury/cedera dan bersih
nutrien: vitamin, jenis makanan; racun; polutan) Klien mampu menjelaskan Menempatkan saklar lampu ditempat
Internal factor risiko dari yang mudah dijangkau pasien.
Psikolgik (orientasi afektif) lingkungan/perilaku personal Membatasi pengunjung
Mal nutrisi Mampumemodifikasi gaya Memberikan penerangan yang cukup
Bentuk darah abnormal, contoh : hidup untukmencegah injury Menganjurkan keluarga untuk
leukositosis/leukopenia Menggunakan fasilitas kesehatan menemani pasien.
Perubahan faktor pembekuan, yang ada Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Trombositopeni Mampu mengenali perubahan Memindahkan barang-barang yang
Imun-autoimum tidak berfungsi. status kesehatan dapat membahayakan
Biokimia, fungsi regulasi (contoh : Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga
tidak berfungsinya sensoris) atau pengunjung adanya perubahan status
Disfugsi gabungan kesehatan dan penyebab penyakit.
Disfungsi efektor
Hipoksia jaringan
Perkembangan usia (fisiologik, psikososial)
Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh,

16
TANGGAL RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN/ PARAF&NAMA
MASALAH KOLABORATIF TUJUAN DAN PPJP
JAM INTERVENSI
KRITERIA HASIL
Kurang Pengetahuan Tentang Penyakit Yang NOC : NIC :
Diderita berhubungan dengan : Pasien mendapatkan informasi dan Mandiri :
Kurang informasi tentang : edukasi setelah dilakukan tindakan Jalin hubungan terapeutik dengan pasien/klg
Tindakan pengobatan dan perawatan yang keperawatan dalam waktu yang bertanggung jawab
diberikan ..x..menit/jam Siapkan lingkungan yang kondusif,
Tindakan pemeriksaan lanjutan/khusus metode,strategi yang tepat, bahan-bahan
Perubahan aktivitas sehari-hari Kriteria hasil : pengajaran/leaflet yang tepat sesuai
Perencanaan diet dan menu Pasien/klg mendapatkan informasi kebutuhan pasien
Perawatan setelah dirumah tentang : Beri pengajaran kepada pasien/klg yang
Pengobatan dan perawatan yang bertanggung jawab sesuai dengan tingkat
DS : diberikan pemahaman dan kebutuhan pasien
Mengungkapkan permasalahannya secara verbal Pemeriksaan lanjut/khusus Sediakan waktu yang cukup bagi pasien/klg
Perubahan aktivitas sehari-hari untuk bertanya dan mendiskusikan
DO : Perencanaan diet/menu pemahamannya
Tidak mengikuti instruksi yang diberikan secara Perawatan setelah dirumah Dokumentasikan isi, hasil dan pemahaman
akurat pasien pada catatan medis

Kolaborasi :
Berikan pengajaran dan informasi terintegrasi
dari tim medis lain:
Dokter Spesialis/Umum
Ahli Gizi
Fisioterapis
Apoteker
Perawat/bidan

17
18