BO

ORANG 10
BORANG TUNTUT
TAN
PER
RATURAN--PERATUR
RAN (AM) KESELAM
K MATAN SOS
SIAL PEKE
ERJA 1971
(Peraturaan 53, 66 daan 83)

Saaya

N Kad Penggenalan :
No.

Baru dengaan ini menunntut :

Lama

Siila tandakann [] yang maana berkenaan.

Faedahh Hilang Up paya Semenntara bagi teempoh yang dinyatakan dalam peraakuan doktor itu dan
tidak bekerja
b dan tidak
t akan bekerja
b untukk mendapat gaji
g di dalam
m tempoh terrsebut.
Faedahh Hilang Up
paya Kekal.

Bantuan Ilat.

2
2. Saya mengaku
m baahawa makluumat dan buutiran yang dinyatakan di atas adaalah benar sepanjang
pengettahuan dan kepercayaan
k n saya.

T
Tarikh : ...................................... ...............................................................................
(Tanddatangan/Capp ibu jari kannan pihak menuntut) m
A
Alamat Suratt Menyurat :

................................................................................
................................................................................
................................................................................
N telefon : .................................. (R
No. Rumah)
: .................................. (T
Telefon Bimbbit)