YAYASAN KESEJAHTERAAN WARGA KESEHATAN (YKWK)

SINGARAJA BALI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG
Program Studi : S1 Keperawatan, D3 Kebidanan dan Profesi Ners, TERAKREDITASI
Office : Jln. Raya Air Sanih Km. 11 Bungkulan Singaraja Bali Telp. (0362) 3435034, Fax (0362) 3435033

FORMAT PENILAIAN SURGICAL ASEPSIS

(GLOVING TERBUKA)

Kompetensi : Surgical Asepsis (Gloving)

Definisi : Gloving terbuka adalah tindakan memakai sarung tangan steril dengan metode
terbuka
Tujuan : Untuk menghindari kontak langsung dengan penderita maupun instrument dan
upaya untuk mencegah infeksi nosokomial

Penilaian :

Komponen Penilaian Bobo Skala Nilai

No 1 2 3 4 SKOR
Keterampilan t 1-25% 26-50% 51-75% 76-100%
I Tahap persiapan (30 %)
1. Pengertian
1) Menyebutkan
pengertian Gloving (terbuka) 10
2) Menyebutkan
prosedur Gloving (terbuka)

2. Tujuan
1) Menyebutkan tujuan Gloving 8
(terbuka)
3. Kebijakan
Tindakan yang dilakukan
adalah teknik gloving
(terbuka)
Teknik gloving (terbuka) 12
telah menjadi serangkaian
keterampilan dalam
surgical asepsis.

II. Tahap Pelaksanaan (60 %)

1. Pengetahuan (10 %)
1) Penguasaan prosedur 10
2) Ketepatan data
3) Rasional tindakan
2. Sikap (10 %) 10
1) Disiplin
2) Motivasi
3) Kerjasama
4) Tanggung jawab
5) Komunikasi
6) Kejujuran
7) Penampilan fisik
8) Kreatifitas
9) Tetap
mempertahankan tehnik
aseptik selama bekerja

Buku Standar Operasional Prosedur (SOP) Kompetensi Perawat Program Studi

S1 Keperawatan dan Profesi Ners STIKES Buleleng
 3. Keterampilan (40 %)
1) Teknik Gloving
(Terbuka)
a. Menyi
apkan sarung tangan steril
sesuai ukuran
b. Memp
erhatikan bagian kanan dan
kiri sarung tangan yang telah
disiapkan
c. Jari
telunjuk dan ibu jari tangan
kiri mengangkat lipatan
dalam sarung tangan bagian
kanan
d. Tanga
n kanan dalam posisi
terbuka, memasukkan jari-
jari tangan kanan secara
perlahan-lahan, lipatan 40
pangkal sarung tangan
jangan dirubah
e. Empat
jari tangan kanan (kecuali
ibu jari) memegang sarung
tangan kiri bagian luar dan
dengan perlahan-lahan
masukkan jari-jari tangan
kiri
f. Merap
ikan posisi jari-jari tangan
kanan dan kiri serta lipatan
pangkal kedua sarung
tangan
g. Memp
erhatikan selama pemakaian
sarung tangan tidak boleh
menyentuh bagian luar dari
sarung tangan
III Tahap akhir (10%)
1. Terminasi
Evaluasi
10
2. Dokumentasi
Dokumentasikan prosedur dan
hasil
TOTAL SKOR

Kriteria Nilai
Rumusan : Total Skor/4 = Nilai
Skala Nilai : 1 (bila 1-25% dari total jumlah tindakan dilakukan)
2 (bila 26-50% dari total jumlah tindakan dilakukan)
3 (bila 51-75% dari total jumlah tindakan dilakukan)
4 (bila 76-100% dari total jumlah tindakan dilakukan)

Buku Standar Operasional Prosedur (SOP) Kompetensi Perawat Program Studi

S1 Keperawatan dan Profesi Ners Stikes Buleleng
Nilai : Merupakan nilai yang diperoleh oleh mahasiswa

Konversi : A = 90 100
Nilai B = 75 89 (batas nilai kelulusan)
C = 50 74
D = 35 49
E = < 34

Ujian : ................................................................ Nilai

Nama : ................................................................
Semester : ................................................................
Unit kompetensi : ................................................................

................, ....................................................
Penilai
1. ................................................................... ...................
2. ................................................................... ...................

Buku Standar Operasional Prosedur (SOP) Kompetensi Perawat Program Studi

S1 Keperawatan dan Profesi Ners Stikes Buleleng