HISTORIA CLNICA

1. ANAMNESIS O INTERROGATORIO
a. Datos de Filiacin: Nombre, edad, ocupacin, procedencia, residencia
actual.

b. Motivo de consulta: dolor, hemorragia, disnea, etc.

c. Evolucin de enfermedad:
-Desde cundo? ALICIA para dolor abdominal (aparicin, localizacin,
irradiacin, carcter, intensidad, acompaamiento), fiebre cuantificada, alza
trmica no cuantificada, prdida de peso con conservacin de apetito o sin
sta, asco a la carne?, en fiebre-heces-orina: cambio, color, consistencia.
-Antes estaba bien? (ya vena con otros sntomas?)

d. APF (Antecedente patolgico familiar)

e. APP (Antecedente patolgico personal) toma algo para esto o

aquello?, hipertensin (puede ser controlada tratada, controlada no tratada,
no controlada), diabetes, alergias, transfusiones, operaciones, fracturas,
drogas.
*Valor normal de hemoglobina: 14 gramos
Si es de 7 toca trasfundir, en hipertensos si es de 10.
Una unidad de sangre aade a nuestro cuerpo 1 gramo de
hemoglobina y 3% de hematocrito.

f. Ginecobsttricos: fecha de su primera menstruacin, de su ltima

menstruacin, es abundante, frecuencia, embarazos, aborto cmo fue?,
partos normal o cesrea?

g. Hbitos: fumar, drogas, caf, alcohol se cuantifica con cruces:

alcohlico social (+), cada fin de mes (++), cada fin de semana (+++), todo
el tiempo (++++)
*Tcnica de pack year: cuantificacin para tabaco, til para EPOC y
cncer de pulmn.
# tabacos por da x cantidad de aos que fuma / 20 = si es mayor a 10:
cncer, menor a 10 EPOC.

2. EXAMEN FSICO (IPPA)

a. Inspeccin
Dos inspecciones:
-General lo que nos llama la atencin a simple vista: est amarillo
(ictericia), panzn(ascitis), petequia, cirrosis(hepatomegalia),
distensin abdominal
-Regional: se empieza de arriba abajo Cabello: se le cae
(hipotiroidismo).
Cara: edema bipalpebral (xantelasma, son placas en prpados seal
de hipercolesterolemia o hipertriglieremia), prdida de cola de
cejas(se ve en cirrosis, lepra y herpes).
Boca: mucosa, presencia de llagas, mucosa bucal ictrica (til en
pacientes negros), cianosis.
Cuello: soplo carotideo, insuficiencia cardaca derecha: regurgitacin
yugular e hgado congestionado.
Trax: petequia, telangectasia (araas vasculares), estigmas de
hepatopata crnica: cirrosis, enfermedad de Wilson, hbito cirrtico
de Chvostek: atrofia testicular, pierde vello pbico, ginecomastia,
abdomen abombado.

Abdomen: ascitis, circulacin colateral (en medusa: hipertensin

portal, junto con hiperesplenismo y ascitis) o vertical (VCS).
Piernas: edema

*Hay 4 tipos de edema:

-Cardaco: Se da en las piernas. Paciente amanece deshinchado y el
edema aumenta progresivamente.
-Renal: se observa en cara principalmente.
-Endcrino: hay presencia de mixedema (en hipotiroidismo),
caracterstico por ser de consistencia dura.
-Disproteinmico: cantidad nula de protenas, principalmente
albmina. Se revisan 3 cosas orina: si no hay protenas en orina,
hay mala filtracin. Hgado: examen de funcin heptica y/o
coagulacin ya que puede que no est produciendo protenas.

b. Percusin en aparato cardiovascular no se realiza esto.

c. Palpacin
d. Auscultacin en digestivo se hace primero.

3. Signos vitales
4. Sindrmico
5. Diagnstico diferencial
6. Dx presuntivo
7. Dx definitivo