TRAUMATISMOS

DE TORAX
Dr. Alejandro Villatoro Martinez
Urgencias Mdico Quirrgicas
Dra. Ma. del Roco Garca Olvera
Neumologa Peditrica
Mxico
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 REGLA DE PLUTARCO PARA
RESIDENTES

Es imposible que alguien

aprenda aquello
que piensa que ya sabe

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 TRAUMA DE TORAX
INTRODUCCION
z Cada ao mueren 35,000 personas por trauma
mltiple

z 4 LUGAR COMO CAUSA DE MUERTE

z El 10% de lesiones trax cerradas y 30% de

las penetrantes requieren toracotomia

z El paciente muere antes de acceder al hospital

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 Politraumatizado

Cirujano general Urgencilogo Medico General

Enfermeras TUM

Neurocirujano Radilogo Ortopedista

Anestesilogo Gineclogo Odontlogo C M Facial

Personal paramdico Trabajo social Estudiantes

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 REVISIN PRIMARIA

z Considere amenazas para la vida.

z Tratamiento en funcin de las lesiones

sufridas, SV y mecanismo de lesin.

z Evaluar en forma rpida y eficiente.

z SUME TIME BIAS (tiempo de alt. Fisiolgica)

z Accesos venosos perifericos (2)

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 REVISIN PRIMARIA

Indispensable mantener funciones vitales e inicio de (ABCDE).

A: Salvaguardar va area AIRWAY -

B: Conservar respiracin y ventilacin BREATHING -

C: Mantener circulacin y control hemorragias CIRCULATION -

D: Valorar estado neurolgico DEFICIT NEUROLOGIC -

E: Exposicin y Control temp. Prevenir hipotermia - EXPOSITION -

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 A. VA AREA Y PROTECCIN
DE LA COLUMNA CERVICAL
z Asegurar su permeabilidad y proteger simultneamente la
columna cervical

z Elevacin del mentn o desplazamiento mandibular hacia

delante.

z Aspirar al paciente para evitar obstruccin con secreciones.

z Pacientes con TCE y alteracin del estado de conciencia

esta indicada va area definitiva (Intubacin orotraqueal o
nasotraqueal) cricotiroidotoma?
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 B. RESPIRACIN, VENTILACIN
Y OXIGENACIN
z Asegura un buen intercambio de gases para
mxima oxigenacin.
z EVALUACIN
z Exponer cuello y trax.
z Determinar la frecuencia y profundidad de
respiraciones.
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 B. RESPIRACIN, VENTILACIN
Y OXIGENACIN

z Inspeccin y palpacin de trax detectando

lesin torcica.

z Percutir el trax buscando timpanismo o matidez.

z Auscultar trax bilateralmente.

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 C. CIRCULACIN Y CONTROL DE
HEMORRAGIAS
z Es la causa de muerte mas importante
secundaria a trauma. La hipotensin puede
ser de origen hipovolmico.

z Revisin del estado hemodinmico (alteracion

estado alerta,

z Identificar fuentes de hemorraga externa o

interna.

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 C. CIRCULACIN Y CONTROL DE
HEMORRAGIAS
Observacin clnica
z Estado de conciencia: Se altera la perfusin
cerebral.
z Coloracin de la piel: Cara color cenizo y la
palidez acentuada de extremidades.
z Pulso: Los centrales femoral y carotdeo
deben ser evaluados bilateralmente
buscando amplitud, frecuencia y ritmo.
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 D. DFICIT NEUROLGICO

z Evaluacin z A. Alerta.
neurolgica z V. Respuesta a
z Establece el nivel de estmulos verbales.
conciencia. z D. Respuesta a
z Determina tamao, estmulos dolorosos.
simetra y reactividad z Inconsciente.
de pupilas.

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 E. EXPOSICIN/CONTROL
AMBIENTAL

z Desvestir al paciente para un buen examen y

una evaluacin completa.

z Al trmino cubrirlo con cobertores y as evitar

hipotermia.

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 RESUCITACIN

z Maximiza la vida del paciente

z Resucitacin agresiva

z Tratar lesiones que amenazan la vida

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COLOIDES VS. CRISTALOIDES EN REANIMACION ESTUDIO SAFE
z Multicentrico, randomizado, doble ciego.
z 1) Albmina 4% o 2) NaCl 0.9%.
z N=6997: 1) 3497; 2) 3500. Ambos con caractersticas
bsales similares.
z Mortalidad: 1) 726, 2) 729. RR 0.99 IC 95%.
z Sin diferencia en das de UTI, hospital, AMV o das de
terapia de reemplazo renal.

z Conclusin:
z En UTI los resultados son similares al usar albmina 4% o
NaCl 0.9% a los 28 das de seguimiento.

wwww.reeme.arizona.edu N Engl J Med 2004;350:2247-56

 TRAUMA CERRADO

z Ocurre en accidentes automovilsticos,

cadas y otros mecanismos.
z En caso de accidente automivilstico obtener
esta informacin: uso de cinturn,
deformacin del volante, direccin del
impacto, eyeccin del pasajero
z El mecanismo del incidente puede predecir
el tipo de lesin.
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 Impacto Frontal
z Deformacin del volante
z Huella de rodilla en tablero
z Estallamiento radiado del
parabrisas
Impacto lateral del
automvil
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z Fx columna cervical
z Fx cadera y rodilla
z Trax inestable anterior
z Contusin miocrdica
z Neumotrax
z Ruptura traumtica de
aorta, hgado o bazo
z Esguince o Fx columna
cervical
z Trax inestable lateral
z Neumotrax
z Ruptura del diafragma,
aorta, hgado o bazo
z Fx de pelvis o acetbulo
 z Esguince cervical variable
Impacto Posterior z Lesin de tejidos blandos
en cuello

z Riesgo de sufrir cualquier

Eyeccin fuera del vehculo tipo de trauma

z La mortalidad se eleva

z Trauma craneoenceflico
z Ruptura traumtica de
Impacto vehicular con
aorta, lesin de vsceras
peatn
abdominales
z Fx extremidad inferior
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 REVISIN SECUNDARIA
z Paciente traumatizado requiere de examen
fsico completo y detallado.

z Rx de trax.

z Gasometria

z Monitorizacin con oxmetro de pulso

z ECG (ancianos y trauma torax)

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IDENTIFICACIN RADIOLGICA DE
LAS LESIONES TORCICAS

z Tejidos blandos
z Trax seo
z Espacio pleural
z Parnquima pulmonar
z Trquea y bronquios
z Mediastino
z Diafragma
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 TRAUMA PENETRANTE

z El tipo, extensin y el tratamiento est

determinado por factores como: la regin

anatmica, los rganos cercanos a la lesin,

el trayecto y velocidad del objeto penetrante.

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 ENFISEMA SUBCUTNEO

z Sensacin crepitante.

z Presencia de gas en tejidos subcutneos.

z Desplazamiento o interrupcin de los planos

normales de los tejidos.

z Presencia radiolgica de gas en tejidos

subcutneos

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 ENFISEMA SUBCUTNEO

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 TEJIDOS BLANDOS

z Por si mismos no son causa de muerte ni

complicaciones
z Orientan hacia las caractersticas de los
traumatismos intratorcicos.
z Tratamiento es similar a otras lesiones de
tejidos blandos.

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 TEJIDOS BLANDOS

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 TRAX SEO VISTA ANTERIOR

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 FRACTURAS DE CLAVCULA

z La fractura de la clavcula y la 1er costilla no

acompaan lesiones graves.
z Las astillas cortantes pueden producir lesin
de vasos subclavios.
z A largo plazo pueden provocar compresin de
estructuras neurovasculares del estrecho
torcico superior.
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 FRACTURAS COSTALES

z Son los traumatismos ms frecuentes

z Raras en el nio
z Ancianos pueden considerarse triviales
z Casi todos los traumatismos torcicos afectan
5 a 9 costilla
z Fx. 9 a 12. Considere trauma de abdomen

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 DIAGNOSTICO

z Antecedente de traumatismo
z Dolor
z Aspereza en extremos de la fractura
z Examen radiolgico

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 IDENTIFICACIN RADIOLGICA
DE LAS LESIONES TORCICAS
LOCALIZACIN ENTRE 1 a 3
z Fractura
z Neumotrax, lesin de va area y grandes vasos
4 a 9
z Fractura (trax inestable)
z Neumotrax y/o hemotrax, contusin pulmonar
9 y 12
z Fractura (trax inestable)
z Contusin en: pulmn, bazo, hgado y rin
z Neumotrax y/o hemotrax
z Trauma de abdomen
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 TRATAMIENTO

z Tratamiento de lesiones intra torcicas o

intraabdominales

z Fracturas costales simples: alivio del dolor

z En ancianos es necesaria la Hospitalizacin

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 TRATAMIENTO

z Si esta sano puede ser extrahospitalaria

z Bloqueo de nervios intercostales

z Bloqueo epidural

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 FRACTURAS ESTERNALES

z Son raras
z Casi siempre son transversas
z Deformidad
z Crepitacin sea
z Rx en proyeccin lateral.
z EKG y enzimas cardiacas.

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 FRACTURAS DE ESTERNN

z Puede requerir de Osteosntesis

quirrgica

z Dolor dura de 2 a 3 semanas

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 CARTLAGOS COSTALES

z Articulacin costocondral sitio mas

frecuente de lesin.

z Mas dolorosas que las fracturas costales

z Hiperbaralgesia

z Aumento de volumen

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 CARTLAGOS COSTALES
z Aumento de volumen
z Chasquido
z No visibles a los RX
z Tratamiento similar a fracturas costales
z Tratamiento quirrgico si el tratamiento
conservador es infectivo.

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 TRAX INESTABLE
FISIOPATOLOGA
z Alteracin de los mecanismos de movilidad
de la pared del trax
z Inspiracin: presin intrapleural se hace
negativa deprimiendo el segmento inestable
z Espiracin: la presin intrapleural supera la
presin atmosfrica y el segmento inestable
se empuja hacia fuera.

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 TRAX INESTABLE
FISIOPATOLOGA
z Desarrollan algn grado de atelectasia

z La contusin pulmonar tambin dificulta la

respiracin.

z Aumentan secreciones en vas respiratorias

z Se altera el coeficiente ventilacin perfusin

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 TRAX INESTABLE
CUADRO CLINICO

z Dolor

z Respiracin entrecortada

z Disnea

z Movimientos respiratorios superficiales

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 TRAX INESTABLE
DIAGNOSTICO

z Con frecuencia se encuentran esquirlas

seas

z Estudios radiolgicos

z Gasometra

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 TRAX INESTABLE

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 TRATAMIENTO TRAX
INESTABLE

z Colocar al paciente sobre su costado

lesionado
z Bolsas de arena.
z Estabilizacin mecnica
z Estabilizacin neumtica interna
z Estabilizacin quirrgica

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 TRAX INESTABLE

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 TRAX INESTABLE

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 TRAX INESTABLE
TRATAMIENTO
Selectivo.
1. Restriccin de lquidos intravenosos
2. Uso de furosemida
3. Metilprednisolona
4. Albumina
5. Transfusin
6. Fisioterapia
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 TRAX INESTABLE
TRATAMIENTO

7. Control del dolor

8. Mantener PaO2 por encima de 80 mm Hg
9. Ventilacin mecnica solo si SO2 menor de
60 mm Hg si respira aire ambiente y menor a
80 si respira 02 suplementario

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 LESIONES LETALES TORAX
1. Neumotrax simple
2. Hemotrax
3. Contusin pulmonar
4. Lesiones del rbol traqueobronquial.
5. Lesiones cardacas cerradas.
6. Ruptura traumtica de la aorta.
7. Lesiones traumticas del diafragma.
8. Lesiones que atraviesan el mediastino.
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 1. NEUMOTRAX SIMPLE
z Debido a la entrada de aire al espacio que
existe entre la prueba visceral y parietal.
z El aire en el espacio pleural colapsa el tejido
pulmonar defecto ventilacin/perfusin .
z Sonido respiratorio disminuido.
z Hiperresonancia.

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 Tx. NEUMOTRAX SIMPLE

z Colocacin de un tubo torcico (toracotomia)

a nivel del 4 5 espacio intercostal anterior

a la lnea axilar media. (sello de agua)

z Aplicacin de presin positiva neumotrax

a tensin.

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 Manejo igual que en el adulto

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 2. HEMOTRAX
Hemotorax simple
z Causado: laceracin pulmonar o ruptura de un vaso
intercostal o arteria mamaria interna.

Hemotorax masivo
z Heridas penetrantes que lesionan los vasos
sistmicos o hiliares.
z El diagnostico se realiza cuando existe shock,
ausencia de murmullo respiratorio y percusin mate
en uno de los lados del trax.
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 Drenaje
torcico

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 Tx. HEMOTRAX MASIVO
z Tx: colocacin de tubo torcico de grueso
calibre, (evacua sangre).
z Restitucin del volumen sanguneo.
z Descompresin de la cavidad torcica.
z Autotransfusin.
z Exploracin quirrgica: > 1500 ml. sangre;
> 200 ml/hora (2-4); necesidad continua de
trasfusion sanguinea.
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 3. CONTUSIN PULMONAR
z Lesin potencialmente letal.

z Insuficiencia respiratoria puede estar enmascarada.

z Dx. campos pulmonares infiltrados,

consolidacin

z Hipoxia significante intubacin y ventilacin.

z Tx: monitoreo con oxmetro de pulso; GAS; ECG.

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 TRAQUEA Y BRONQUIOS

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 4. LESIONES DEL RBOL
TRAQUEOBRONQUIAL

z Potencialmente fatales por falta de Dx.

z Hemoptisis, enfisema subcutneo o
neumotrax a tensin con desviacin del
mediastino.
z Dx: broncoscopa.
z Sospecha! consulta quirrgica inmediata.

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IDENTIFICACIN RADIOLGICA DE
LAS LESIONES TORCICAS
Traquea y bronquios:
z Presencia de aire intersticial o pleural
z Neumomediastino
z Neumotrax
z Enfisema intersticial y subcutneo en cuello
z Neumoperitoneo
z Ruptura bronquial
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 CORAZN EN CAJA TORCICA

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 5. CONTUSION MIOCARDICA
TRAUMA CERRADO DE TORAX

z La mayoria de las muertes guardan relacion

con trauma cerrado de torax y abdomen

z Lesion de corazon y grandes vasos

z El 75% de los traumatismo cerrados presentan

contusion miocardica

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 5. CONTUSION MIOCARDICA
CONCEPTO

Lesion de corazon originada por la compresion

del corazon entre las estructuras vecinas, ocurre

en trauma toracico cerrado, el dao al corazon

es indirecto, sino por energia transmitida de

otras estructuras

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 5. CONTUSION MIOCARDICA
CUADRO CLINICO

z Severidad del trauma de trax

z Dolor toracico precordial
z La mayora asintomticos
z Alteracin de signos vitales
z Alteraciones electrocardiogrficas
z El 25% de los casos presentan
complicaciones
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 5. CONTUSION MIOCADICA
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

z Cuantificacin (CPK-MB, DHL).

z Troponina futuro prometedor.

z Ecocardiograma bidimensional.

z Gamagrama cardiaco.

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IDENTIFICACIN RADIOLGICA DE
LAS LESIONES TORCICAS
Mediastino:
z Ensanchamiento mediastinal
z Fractura de 1 y 2 costillas
z Borramiento del borde del cayado artico
z Desviacin de la traquea a la derecha
z Presencia de capuchn pleural
z Elevacin y desviacin a la derecha del bronquio derecho
z Depresin del bronquio izquierdo
z Neumopericardio
z Obliteracin del espacio entre la A. pulmonar y aorta.
z Desviacin del esfago a la derecha
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 5. CONTUSION MIOCARDICA
CRITERIOS OBSERVACION
URGENCIAS

z Estabilidad hemodinmica

z Cambios electrocardiogrficos

z Cuantificacin de cpk-mb mayor de 5%

z 24 horas y decidir ubicacin

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 MEDIASTINO

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 6. RUPTURA TRAUMATICA DE
LA AORTA

z Causa mas comn de muerte sbita en accidentes

automovilsticos o en cadas de grandes alturas

z Los pacientes con ruptura tienden a sufrir laceracin

del ligamento arterioso de la aorta.

z Puede presentar un HEMATOMA CONTENIDO

z Los hallazgos radiolgicos caractersticos seguidos

de arteriografa son los mejores medios para el DX
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 Angiografa de

lesin de aorta
descendente
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 SIGNOS RADIOLOGICOS
CONCOMITANTES
z Ensanchamiento del mediastino
z Obliteracin del botn artico
z La desviacin de la traquea hacia la derecha
z Obliteracin del espacio entre Art. Pulmonar y Aorta
z Depresin de bronquio principal izquierdo
z Desviacin del esfago
z Ensanchamiento de la franja paratraqueal
z Ensanchamiento de las interfaces paravertebrales
z Presencia de sombra apical pleural
z Hemotrax izquierdo
z Fracturas de la primera costilla o segunda costilla
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 7. LESIONES TRAUMATICAS
DEL DIFRAGMA
z El trauma cerrado produce desgarramientos
radiales que llevan a la herniacin.
z Diagnosticada frecuentemente del lado izquierdo
z En ruptura diafragmtica derecha, el hgado
impide la herniacin de otras vsceras.
z El trauma cerrado penetrante produce pequeas
perforaciones que tardan aos en herniarse.
z En Rx se observan como un elevacin del
diafragma
z Si hay sospecha colocar tubo nasogstrico.
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IDENTIFICACIN RADIOLGICA DE
LAS LESIONES TORCICAS

Diafragma

z Ruptura diafragmtica.

z Elevacin durante la espiracin completa.

z Visualizacin difcil del diafragma.

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IDENTIFICACIN RADIOLGICA DE
LAS LESIONES TORCICAS
Diafragma
Cambios radiolgicos que sugieren lesin:
z Elevacin, obliteracin o irregularidad del diafragma
z Densidad (neumotrax loculado)
z Ensanchamiento de la silueta cardiaca
z Derrame pleural
z Borde inferior del hgado ms arriba de lo esperado
z Fractura de costillas inferiores
z Cuerpos extraos en trax
z Lesiones en hgado, bazo, pncreas y rin

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 8. LESIONES QUE ATRAVIESAN
EL MEDIASTINO
El Dx se realiza por examen fsico y radiografa de trax.
z HEMOTORAX
z NEUMOTORAX A TENSION
z TAPONAMIENTO CARDIACO

Se deben excluir lesin vascular, traqueobronquial o esofgica.

z Angiograma
z Esofagograma ( material de contraste hidrosoluble)
z USG TAC (Corazn y pericardio)
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 LESIONES QUE ATRAVIESAN EL
MEDIASTINO

z CORAZN

z GRANDES VASOS

z ARBOL TRAQUEOBROQUIAL

z ESOFAGO

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 TAPONAMIENTO CARDIACO

z Lesiones penetrantes

z Lesiones cerradas

z Dx: triada de Beck, signo de Kussmaul,

actividad cardiaca sin pulso

z Ecocardiograma

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 TAPONAMIENTO CARDIACO

Tratamiento

z Lquidos intravenosos

z Pericardiocentesis por va subxifoidea

z Pericardiotomia

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 CRITERIOS PARA VALORACION
QUIRURGICA
TRAUMA MULTIPLE.

CHOQUE SEVERO.

DISFUNCION VENTRICULAR

(POR ECOCARDIOGRAMA).

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 TORACOTOMA PARA
RESUCITACIN

z Pacientes con lesiones penetrantes de trax

sin pulso.

z Toracotoma anterior izquierda restitucin

de volumen intravascular; intubacin

endotraqueal y ventilacin mecnica.

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 AXIOMA ORNITOLGICO
DE LANGSAM

Es difcil remontarse como

las guilas cuando se trabaja

con guajolotes.

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