BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Puskesmas Dompu Kota
Kab./Kota : Dompu
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Ep 6 10
Jumlah 60 0 #DIV/0!

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 10
EP 2 10

EP 3 10
Jumlah 30 0 #DIV/0!

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 30 #DIV/0!

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
Jumlah 15 20 75.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Ep 5 10 10
Ep 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%
 Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10

EP 8 0 10
EP 9 0 10

EP 10 10 10
EP 11 10 10
Jumlah 40 110 36.36%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10

EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

Total Skor 475

Total EP 470
CAPAIAN 80.51%
smas (PPP)

REKOMENDASI
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : Puskesmas Dompu Kota
Kab./Kota : Dompu
Tanggal :
Surveior :

FAKTA/ANALISIS
KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
EP 6 0 10
Jumlah 25 60 41.67%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%
KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%
KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 10 30 33.33%
KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
EP 9 10 10
EP 10 10 10
Jumlah 95 100 95.00%

Total Skor 1020

Total EP 1210
CAPAIAN 84.30%
n Puskesmas.(KMP).
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas : Puskesmas Dompu Kota
Kab./Kota : Dompu
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

Total Skor 250

Total EP 320
CAPAIAN 78.13%
s (PMP)

REKOMENDASI
 BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas : Dompu Kota
Kab./Kota : Dompu
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10 Belum ada hasil analisa
EP 4 10 10
EP 5 5 10 Buku ekspedisi belum lengkAP
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 60 70 85.71%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Baru sebagian program yang melengkapi
EP 2 5 10 Baru sebagian program yang melengkapi
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 30 50 60.00%
 KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10 Kerangka acuan program belum lengkap untuk program
EP 3 10 10
EP 4 5 10 Hanya kegiatan /cakupan D/s saja
EP 5 5 10 Pengisian buku kinerja belum dilengkapi
EP 6 10 10
Jumlah 45 60 75.00%

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 40 50 80.00%
 KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal
Hanya beberapa program saja yang memiliki identifikasi masalah dan
EP 1 5 10 hambatan

EP 2 5 10 Hanya beberapa program saja yang memiliki analisa masalah dan hambatan
EP 3 5 10 Hanya beberapa program saja yang melengkapi tindak lanjut
EP 4 5 10 Hanya beberapa program saja yang melaksanakan tindak lanjut
EP 5 5 10 Hanya beberapa program saja yang melakukan evaluasi
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10 Analisis belum detail
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 45 50 90.00%

Total Skor 435

Total EP 530
CAPAIAN 82.08%
(PPBS)

REKOMENDASI

Segera dilakukan analisa

Melengkapi buku eksedisi

Melengkapi
Melengkapi
Melengkapi kerangka acuan program yang belum lengkap

Semua kegiatan UKM harus ada evaluasi terhadap akses

Buku kinerja diisi lengkap
Lengkapi masalah semua program

Lengkapi analisis masalah dan hambatan semua program

Lengkapi tindak lanjut semua program
Lengkapi pelaksanaan tindak lanjut semua program
Lengkapi evaluasi semua program

Lengkapi analisis pencapaian indikator pencapaian

 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Puskesmas : Dompu Kota

Kab./Kota : Dompu
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10 Ada tetapi belum detail di analisa
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada kerangka acuan UKM Esensial dan UKM Pengembanagan
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Ada tetapi belum di analisa
EP 2 5 10 Ada tetapi belum di analisa
EP 3 5 10 Ada tetapi belum di analisa
EP 4 10 10
EP 5 5 10 Jadual yang dibuat tetapi belum di tanda tangani oleh masyarakat
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10

EP 4 5 10 Ada uraian tugas yang meliputi tugas pokok sedangkan tugas integrasi belum ada
EP 5 5 10 Sosilaisasi hanya dilakukan secara individu
EP 6 10 10
EP 7 0 10
Jumlah 50 70 71.43%

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%
KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10 Hanya beberapa program yang melakukan koordinasi
EP 4 5 10 Hanya beberapa program yang melakukan evaluasi
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10 Pemahaman petugas tentang prosedur monev belum maksimal
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Pemahaman petugas tentang kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja belum
EP 3 5 10 maksimal
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

Total Skor 815

Total EP 1010
CAPAIAN 80.69%
mas (KMPP).

REKOMENDASI

Menganalisa lebih detail kompetensi PJ UKM

Hasil SMD,survei kepuasan segera dilakukan analisa
Semua saran dan keluhan masyarakat segera ditindak lanjuti
Melengkapi uraian tugas dan tugas integrasi
Sosialisasi belum dilakukan dalam bentuk pertemuan
Melakukan koordinasi semua program
Melakukan evaluasi semua program

peningkatan pemahaman petugas tentang prosedur monev

peningkatan pemahaman petugas tentang prosedur evaluasi kinerja
 BAB. VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat

Puskesmas : Dompu Kota

Kab./Kota : Dompu
Tanggal :
Surveior

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 5 10 Belum ada notulensi
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10 Masih ada beberapa petugas pemahamannya masih rendah
EP 5 0 10
EP 6 10 10
Jumlah 40 60 66.67%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10 Hanya ada Notulen pertemuan
EP 4 5 10 Perlu dilengkapi lebih detail bukti bentuk keterlibatan
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

Total Skor 240

Total EP 290
CAPAIAN 82.76%
asyarakat

REKOMENDASI
Melengkapi notulensi

Peningkatan pemahaman petugas

 Lengkapi bukti pertemuan
Lengkapi bukti keterlibatan
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas : Dompu Kota
Kab./Kota : Dompu Kota
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
Jumlah 50 60 83.33%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
Jumlah 75 80 93.75%
KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10 belum ada jadwal kalibrasi dan pemeliharaan
EP 3 10 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 belum ada SK
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 15 50 30.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%
KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10 belum ada MOU
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 belum ada resume klinis pasien
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
Jumlah 80 80 100.00%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada SK dftr Kasus gawat darurat
EP 2 5 10 belum ada SK penanganan Kasus gawat darurat
EP 3 10 10
EP 4 5 10 belum ada MOU
EP 5 10 10
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%
KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10 bukti rujukan balik dan SOP tindak lanjut blm ada
EP 5 10
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

Total Skor 1290

Total EP 1510
CAPAIAN 85.43%
g Berorientasi Pasien (LKPP).

REKOMENDASI
minta di yudin
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas : Dompu Kota

Kab./Kota : Dompu
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10 hasil pemantauan blm ada
EP 4 5 10 Tidak ada evaluasi tindak lanjut
EP 5 5 10 Tdak ada SK
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
EP 9 10 10
EP 10 10 10
EP 11 10 10
Jumlah 95 110 86.36%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Tidak ada SSK
EP 2 5 10 Tidak ada SOP
EP 3 0 10 Tidak ada pemantauan
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Tidak ada SOP
EP 2 5 10 belum ada penetapan nilai amabng kritis
EP 3 5 10 tidak ada hasil monitoring
EP 4 10 10
EP 5 5 10 tidak ada hasil monitoring
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10 Tidak ada panduan
EP 5 10 10
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10 SOP salah dan hasil evaluasi tindak lanjut tidak ada
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Tidak ada SK dan SOP
EP 2 5 10 Tidak ada SOP validasi
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 55 70 78.57%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Tidak ada kerangka acuan
EP 2 0 10 Tidak ada kerangka acuan
EP 3 5 10 Tidak ada SOP
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 5 10 bukti pelaksanaan tidk ada
EP 7 5 10
Jumlah 35 70 50.00%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 50 80 62.50%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Tidak ada SK
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 0 10
EP 7 5 10 tidak ada sk
EP 8 5 10 Tidak ada sk
EP 9 10 10
Jumlah 40 90 44.44%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 0 10 Tidak ada SOP
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 50 80 62.50%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 5 30 16.67%
KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 5
Jumlah 30 25 120.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Tidak ada SOP
EP 2 0 10 Tidak ada SOP
EP 3 0 10 Tidak ada SOP, Tidak ada APAR
EP 4 0 10 Tidak ada SK, tidak ada SOP
EP 5 0 10
EP 6 0 10 Tidak ada Dokumentasi
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Tidak ada SOP
EP 2 5 10
EP 3 0 10 Tidak ada SOP
EP 4 0 10 Tidak ada SOP
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10 Tidak ada SOP
EP 3 5 10 Tidak ada pemantauan
EP 4 0 10
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10 Tidak dipantau, tidak ada dokumen
EP 5 0 10 Tidak ada SOP
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Tiak ada persyaratan
EP 2 0 10 Tidak ada SOP
EP 3 0 10 Tidak ada SOP
EP 4 0 10 Tidak ada sop
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Tidak ada SOP
EP 2 0 10
EP 3 10 10 Tidak ada SK
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10 Tidak ada SOP
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10 Tidak ada SK
EP 3 0 10 Tidak ada Tim
EP 4 0 10 Tidak ada SOP
Jumlah 20 40 50.00%

Total Skor 1155

Total EP 1715
CAPAIAN 67.15%
jang Layanan Klinis (MPLK).

REKOMENDASI

Membuat evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi

Membuat SK mengenai pelayanan di luar jam kerja

Membuat SK tentang Waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan lab

Membuat SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab
Memantau hasil pemeriksaan lab dan membuat dokumen hasil pemantauan
Membuat SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis
Membuat SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab penetapan nilai ambang kritis untuk tiap test
Membuat SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab penetapan nilai ambang kritis untuk tiap test

Membuat monitoring hasil dan tindaklanjutnya

Membuat panduan tertulis untuk evaluasi reagensia, bukti evaluasi dan tindak lanjutnya

Membuat SK dan SOP pengendalian mutu lab

Membuat SOP mengenai validasi peralatan laboratorium
Membuat kerangka acuan mengenai keselamatan dan keamanan lab
Membuat kerangka acuan mengenai keselamatan dan keamanan lab
Tidak ada SOP mengenai pelaporan keselamatan dan pelaporan insiden

Membuat SK tentang persyaratan petugas pemberi resep

Membuat SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien
Membuat SOP tenttang petunjuk penyimpanan obat dirumah
Membuat SOP mengenai kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
Membuat SOP mengenai kerahasiaan rekam medis

Membuat SOP mengenai pemantauan lingkungan puskesmas

Membuat SOP pemantauan dan pemeliharaan instalasi listrik, air ventilasi dan gas
Membuat SOP mengenai APAR
Membuat SK dan SOP pemantauan pemeliharaan dan perbaikan peralatan

Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan

membuat SOP inventarisasi pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya

Membuat SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya
Membuat SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya

Membuat SOP mengenai pemisahan alat bersih dan kotor, alat yang perlu sterilisasi, alat yang perlu
perawatan lebih lanjut
Membuat Sop sterilisasi alat
Melaksanakan pemantauan dan membuat SOP pemantauan
Membuat SOP mengenai Penanganan bantuan peralatan

Memantau dan membuat dokumentasi hasil pemantauan

Membuat SOP mengenai Penggantian dan perbaikan alat yang rusak

membuat persyaratan kompetensi tenaga

membuat SOP mengenai penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenagan
Membuat SOP Kredensial, membentuk tim kredensial
membuat SOP mengenai peningkatan kompetensi petugas
Membuat SOP mengenai penilaian kinerja petugas

Membuat SK tim pengendali mutu

membuat SOP evaluasi hasil pendidikan dan pelatihan

Membuat SK pendelegasian wewenang

SK pembentukan Tim kredensial
Membuat SOP evaluasi pemberian tugas
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMKP).

Puskesmas : Dompu Kota

Kab./Kota : Dompu
Tanggal : 8 Agustus 2016
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10 ada tp blm terisi lengkap
EP 4 0 10 belum ada
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
EP 9 10 10
EP 10 10 10
Jumlah 85 100 85.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10 SOP ada, SK tidak ada
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10 kerangka acuan tidak ada
EP 3 10 10
Jumlah 20 30 66.67%
KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10 belum ada
EP 6 0 10 belum ada
EP 7 0 10
Jumlah 40 70 57.14%

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 bukti monitoringnya belum ada
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10 monitoring dan tindak lanjut blm ada
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10 belum ada bukti
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 0 10
Jumlah 30 80 37.50%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10 belum ada bukti
EP 3 0 10
EP 4 10 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 SOP tidak ada
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

Total Skor 365

Total EP 580
CAPAIAN 62.93%
amantan Pasien (PMKP).

REKOMENDASI

segera buat lporan evaluasi

 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BA

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan mu

NO BAB

1 I
2 II
3 III
4 IV
5 V
6 VI
7 VII
8 VIII
9 IX
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas . : Dompu Kota

Kab./ Kota : : Dompu
Tanggal : 8 s.d 10 Agustus 2016
Surveior :

1. Ns. H. Syarif Efendi, S.Kep, M.Mkes

2. Nasrullah, SKM
3. Dewi Sartika, SKM
4. dr. Hj. Laila Soraya
5. dr. Irianti Khaerani
6. Teguh A.P, A.Md.Kep
IAN SELURUH BAB

Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P

475 470 101.06%

1020 1210 84.30%
250 320 78.13%
435 530 82.08%
815 1010 80.69%
240 290 82.76%
1290 1510 85.43%
1155 1715 67.35%
365 580 62.93%
6045 7635
79.17%