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Atencion y Fe PDF
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aceptada. Por lo tanto, lo primero es saber qu se considera y funciones conceptuales. Mencion como funciones ejecutivas
atencin. En primer trmino se vern las definiciones de Lu- la formulacin de fines, la planificacin, la realizacin de los
ria y William James. Luria [3] afirma que es el factor responsa- planes dirigidos al fin formulado y la performance efectiva.
ble de extraer los elementos esenciales para la actividad men- Las funciones conceptuales son la organizacin perceptual,
tal, el proceso que mantiene una estrecha vigilancia sobre el el procesamiento de varios eventos al mismo tiempo, la monito-
curso preciso y organizado de la actividad mental. De esta ma- rizacin y la modulacin de la salida conductual. Diversos auto-
nera, se jerarquizan la selectividad y la permanencia. Por otro res consideran funciones ejecutivas a algunas de stas y agregan
lado, William James destaca la selectividad al decir que es la otras como el juicio, el razonamiento, la anticipacin, la verifi-
toma de posesin por la mente en forma clara y vvida de uno cacin y la flexibilidad cognitiva, como Narbona y Pineda. Las
entre varios objetos o pensamientos que pueden aparecer simul- diferencias pueden estar en varios hechos. Entre ellos, que el
tneamente. trmino ejecutivo se ha empleado en dos sentidos. El primero
Fster [2] seala, adems de estos dos aspectos, lo que de- de ellos, como supraestructura que est sobre todas las dems
nomina preparacin, que es la anticipacin y el preprocesa- de la corteza en relacin con la actividad, como deca Luria [7]
miento de James, en los que se destaca la memoria de funciona- al estudiar las unidades o sistemas funcionales relacionados con
miento, en la que lo central es la atencin selectiva. Se jerarqui- las funciones mentales y que corresponden a la regin prefron-
zan as la atencin sostenida y la atencin selectiva, y en sta, la tal. Pero tambin se ha usado como organizador de las funcio-
focalizada y la dividida. No se considera aqu, aunque debera, nes superiores.
la atencin elemental, estado generalizado de vigilia o atencin En este sentido, para dar una idea global podemos decir que
cortical vinculada a la vigilia y al estado de alerta, denominada las funciones ejecutivas son aquellas que organizan y expresan
tambin involuntaria por Vygostki [4]. la conducta y sus relaciones con el medio exterior, entre el indi-
Estos diferentes aspectos de la atencin se refieren a estruc- viduo y el medio en su ms amplio aspecto, y se modifican a
turas cerebrales diferentes que se desarrollan en diversos mo- travs de la vida con el desarrollo y con los propios cambios
mentos de la vida. La atencin propiedad de los sistemas fun- experimentados por el individuo o el medio. Esto podra vincu-
cionales tiene, para algunos autores, las caractersticas de la larse con la socializacin, como hacen Eslinger y Damasio, pe-
atencin selectiva y la sostenida. Es la que activa los sistemas ro creemos que quien habl primero de funciones ejecutivas fue
funcionales y mantiene su activacin mientras se incorpora un Lssak, por lo que debemos seguir sus directivas y considerar la
nuevo estmulo. La atencin elemental o atencin involuntaria socializacin como otra funcin de la regin prefrontal que in-
depende del funcionamiento de la sustancia reticular proyectada cluye las funciones ejecutivas.
en toda la corteza cerebral. Tiene como neurotransmisor princi- En lo que se refiere a la estructura funcional del sistema eje-
pal la noradrenalina. Se desarrolla precozmente, segn Luria, cutivo, se pueden considerar las funciones ejecutivas propia-
en el primer ao de vida y existe ya desde el nacimiento. mente dichas, las funciones bsicas y las funciones que colabo-
En la atencin selectiva y en la atencin sostenida participan ran en su organizacin. Las funciones bsicas son aquellas que
estructuras corticales y subcorticales. Entre las corticales hay llegan a la regin dorsolateral como aferencias, en las que se
que mencionar la corteza prefrontal y las cortezas sensoriales. destacan las funciones sensitivo-sensoriales que llegan al lbulo
Entre las estructuras subcorticales, el tlamo ptico, el cuerpo frontal directamente o a travs del tlamo, las motoras de nivel
estriado (ncleo caudado y lenticular), los ncleos septales y de superior y el lenguaje. Estas funciones bsicas alcanzan en la re-
Meynert, y el cerebelo. LaBerge [5] ha esquematizado gran par- gin prefrontal su nivel conceptual. La funcin motora se conec-
te de estas estructuras en lo que se denomina circuito triangular ta con la prefrontal a travs del rea presuplementaria. Se reci-
de la atencin. Los sistemas dopaminrgicos, noradrenrgicos y ben tambin aferencias del sistema lmbico, del hipotlamo y
acetilcolinrgicos participan de estos sistemas de la atencin. El del tronco enceflico, en el que destacamos la sustancia reticu-
circuito triangular de la atencin se refiere a la selectiva, pero en lar. Los ncleos dopaminrgicos de la sustancia reticular origi-
l se encuentran tambin las estructuras que se vinculan a la nan los haces dopaminrgicos a los que se ha dado gran impor-
atencin sostenida. La focalizacin de este tipo de atencin se tancia y constituyen los sistemas mesolmbico y nigroestriado.
basa fundamentalmente en las alteraciones encontradas en el Hay que recordar tambin los haces que transportan la nor-
TDAH, en el que se ha demostrado que estn afectados la corte- adrenalina y la acetilcolina. De esta manera, se tiene informa-
za prefrontal, el ncleo caudado, el lenticular del lado derecho y cin de las funciones somticas y vegetativas, intero y extero-
el cerebelo. cepcin, y de la afectividad. Pero es tambin muy importante el
Veremos ahora qu se consideran funciones ejecutivas. Esto conocimiento que tenemos de nosotros mismos y de nuestra
no es tan simple porque diversos autores difieren en el sentido en vida anterior, que ser aportado por la memoria episdica. Las
que se usa el trmino ejecutivas, en si se consideran funciones funciones colaboradoras son la memoria de trabajo, la atencin,
ejecutivas las funciones cognitivas del ms alto nivel, vinculadas selectiva y sostenida, y quiz la flexibilidad cognitiva. Esto di-
a la regin dorsolateral de la regin prefrontal, las afectivas rela- fiere de lo que consideran otros autores, que piensan en la aten-
cionadas con la regin orbitomedial o las dos, y en la importan- cin y la memoria como funciones ejecutivas [1,6].
cia que se da a las caractersticas de las funciones o a su localiza- Las funciones ejecutivas propiamente dichas se organizan
cin, lo que, como seala Benton, provoca confusin. Hace jerrquicamente. En un primer plano se puede colocar lo que se
veinte aos que se han comenzado a popularizar las funciones refiere a la formulacin, realizacin y ejecucin de planes. Esto
ejecutivas. Este trmino se introdujo en el lenguaje mdico des- comienza con el examen de la informacin que llega o que est
de que Eslinger y Damasio, en l985, mencionaron las funciones almacenada y que desencadena reacciones diversas que a este
ejecutivas como funciones relacionadas con la socializacin. nivel son mentales, pensamientos que se ejecutarn o no segn la
Sin embargo, en l983-l984, Lssak, cuando estudiaba las fun- decisin que se tome. Los planes se realizan de acuerdo a un fin
ciones del lbulo frontal, dijo que ste tena funciones ejecutivas que es lo primero que se formula, como ha determinado Lssak.
En ese nivel es importante la anticipacin, la verificacin, la ta de pruebas de la existencia de una lesin dio origen a la lesin
monitorizacin y la modulacin de la salida conductual. Estas cerebral mnima y a la DCM, que tuvo mayor xito.
dos ltimas han sido colocadas por Lessak entre las funciones Sin embargo, en l980, la tercera revisin del Manual diag-
conceptuales, las cuales, si bien no se consideran funciones eje- nstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-III) je-
cutivas como lo hacen algunos autores [1], colaboran con stas. rarquiz el trastorno de la atencin sobre los dems. La hiperac-
En un nivel superior estn las decisiones, la creatividad en el tividad pas a un segundo plano; tanto que se clasificaron los
plano tcnico, cientfico y artstico, y la autoconciencia, o sea, nios con dficit de atencin en los que tenan hiperactividad y
la capacidad de conocerse a s mismo, lo que es fundamental pa- los que no la tenan, y se consider que los que tenan hiperacti-
ra tomar decisiones correctas, planificar el futuro, realizar pla- vidad eran de causa neurolgica y la alteracin de la atencin se
nes, pensar y actuar correcta y efectivamente. encontraba en la atencin sostenida. Se consider que los que
Hemos considerado las funciones cognitivas en su ms alto no tenan hiperactividad tenan afectada la atencin selectiva y
nivel, para cuya organizacin llega tambin informacin prove- eran de causa afectiva. Si bien consideramos que esta divisin
niente del sistema lmbico y del sector orbitomedial de la regin no es vlida desde el punto de vista clnico, la mencionamos co-
prefrontal. En general, sas son las funciones ejecutivas, o sea, mo el origen de los conceptos de Barkley [1]. Este autor, en la
las definidas por Lssak, que para algunos son las funciones dcada de los noventa, public varios libros en los que concluy
cognitivas del ms alto nivel. Pero qu sucede si se incluyen que el denominado trastorno por dficit de atencin es una alte-
las funciones de la regin orbitomedial, que tiene importantes racin de las funciones ejecutivas y jerarquiz la impulsividad
conexiones lmbicas con la regin del cngulo y la amgdala? La en la trada clsica.
regin orbitomedial integra procesos emocionales y motivacio- Al mencionar las funciones ejecutivas, Barkley considera
nales, y tiene mecanismos inhibitorios que actan en diferentes las funciones ms relacionadas con la regin orbito y medio-
niveles, pero que, en relacin con la conducta, su alteracin pro- frontal que con la regin dorsolateral. Esta regin se vincula
duce una conducta impulsiva y socialmente inadecuada. con el sistema dopaminrgico mesolmbico y a ella se atribuyen
La atencin es una funcin ejecutiva? Todo depende de qu la integracin de los procesos emocionales y motivacionales, y
consideramos funciones ejecutivas. Se tiene en cuenta la fun- los mecanismos inhibitorios de diferentes aspectos de la con-
cin o la localizacin funcional? Si son las funciones cognitivas ducta, tal como hemos mencionado. Lo ms importante, segn
del ms alto nivel, no se incluyen aquellas que se consideran l, es el deterioro de la inhibicin conductual y del autocontrol,
funciones afectivas del ms alto nivel, aunque podra hacerse en lo que altera:
un concepto ms amplio y como funciones prefrontales. Si se La memoria operativa no verbal.
piensa que son las que organizan la conducta, hay que integrar La interiorizacin del habla.
funciones cognitivas y afectivas. Siguiendo a Lssak, acepta- La autorregulacin del humor, de la motivacin y del nivel
mos la primera posicin. La segunda estara ms de acuerdo con de vigilia.
la definicin de Eslinger y Danasio. La reconstitucin.
Lo que hemos visto seala que existen relaciones entre la
atencin y las funciones ejecutivas. Para Barkley, Narbona, Pi- Teniendo en cuenta estos elementos, constituye un modelo psi-
neda y muchos ms, la atencin es una de las funciones ejecuti- colgico que se caracteriza por la inhabilidad para regular su pro-
vas. Algunos hablan de atencin, pero Narbona se refiere a la pio comportamiento y para prever el futuro. Jerarquiza su origen
atencin sostenida. Los autores que consideran que la atencin gentico, el comienzo temprano de sus caractersticas y su evo-
es una funcin ejecutiva no se haran la pregunta que planteamos lucin relativamente crnica. Entre sus caractersticas principa-
aqu y que respondemos diciendo que se relacionan por su ubica- les destacan las que exteriorizan las dificultades antes mencio-
cin anatmica, como hemos analizado y tambin porque la he- nadas. La alteracin de la memoria de funcionamiento se mani-
mos considerado una funcin que colabora con las funciones fiesta como una dificultad para recordar los sucesos necesarios
ejecutivas, tal como hace con todas las funciones mentales. para realizar una tarea. Esta informacin es importante cuando
se acta con un fin determinado, hace posible la percepcin re-
trospectiva y dificulta prever acontecimientos futuros.
CARACTERSTICAS DE LOS NIOS La falla en la interiorizacin del habla dificulta la regulacin
CON TDAH A TRAVS DE LA HISTORIA del comportamiento y produce el poco dominio de s mismo y la
Los nios con TDAH se han descrito desde el siglo XIX jerarqui- falta de autocrtica. La falla en la autorregulacin de las emocio-
zando aspectos diferentes e interpretndolos de diversas mane- nes, la motivacin y el nivel de vigilia se manifiesta por la impo-
ras [8]. En la Inglaterra del siglo XIX, con grandes cambios eco- sibilidad de reprimir las emociones en pblico, la falta de control
nmicos, polticos y sociales y con una concepcin particular de los impulsos y las motivaciones. La dificultad en la reconsti-
de la infancia, se pens que los nios con esas caractersticas tucin se ve en la dificultad para analizar y sintetizar conductas y
experimentaban una desviacin social. para resolver problemas. Sin embargo, se siguen viendo nios
En l902, Still, mdico pediatra, present 20 casos de estos que consultan por dispersin de la atencin, muchos de los cua-
nios con hiperactividad, dificultad para sostener la atencin, les tienen tambin hiperactividad, pero todos no son iguales y los
reacciones violentas, agresividad y poca respuesta al castigo. sntomas no tienen en todos el mismo origen.
Los interpret como un defecto del control moral. En los si- En este sentido, mencionaremos lo que encontramos en un
guientes cuarenta o cincuenta aos, los mayores conocimientos grupo de 75 nios que consultaron por dficit de atencin. De
en neurociencia y la experiencia adquirida en lesionados de ellos, en 39 (52%) la causa fue emocional. Se hizo un diagns-
guerra cambiaron la interpretacin y se jerarquiz la hiperacti- tico de TDAH en 17 (23%), de los cuales 14 tenan hiperactivi-
vidad como el sntoma dominante. Esto se produjo sobre todo dad y tres no la tenan. Adems, en seis de esos 17 casos el estu-
en l942, con la publicacin del libro de Strauss et al [9]. La fal- dio realizado mostr que tenan signos de disfuncin ejecutiva,
de los cuales tres tenan hiperactividad, y tres, no. De los 75 ni- con una concentracin mayor en las reas sensitivas, se dirigen
os iniciales, siete presentaban slo alteraciones de las funcio- hacia los lbulos frontales y, despus, al resto del cerebro.
nes ejecutivas. Si bien la muestra es poco numerosa, en ella ve- Su distribucin generalizada hace pensar que puede tener
mos que hay nios con TDAH que no tienen alteraciones de las funciones mltiples, posiblemente relacionadas con la excitabili-
funciones ejecutivas, y nios con alteraciones de las funciones dad o el mantenimiento de la activacin y la regulacin de la
ejecutivas que no presentan un TDAH. funcin correspondiente a las diferentes reas en las que acta.
Esto nos lleva a plantear la existencia de cuadros clnicos Entre esas reas se encuentra la regin prefrontal, a la que alcan-
diversos, lo que puede deberse a que existe ms de un sistema za en primer trmino. En la dcada de los ochenta observbamos
dopaminrgico que puede ser deficitario y, si es otra la causa, a nios que presentaban hiperactividad, dificultad de aprendizaje,
la proximidad de las zonas en que se integran ambas funciones, alteraciones para aprender y trastornos de la conducta. En algu-
atencin y funciones ejecutivas. nos de ellos la evolucin de los sntomas y la presencia de pro-
blemas afectivos haca pensar en que se poda diagnosticar la
DCM o el TDAH, pero tambin problemas emocionales.
DEFICIENCIA ATENCIONAL, HIPERACTIVIDAD En estos ltimos se comprob que el examen neurolgico era
E IMPULSIVIDAD COMO SNTOMAS DE LA normal, mientras que en la mayora de los que parecan tener
ALTERACIN DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS TDAH, el examen neurolgico tena alteraciones de debilidad
Pensamos que la atencin no es una funcin ejecutiva, sino que motora o presencia de signos blandos. En un trabajo en colabora-
colabora para que stas se integren. Por lo tanto, una alteracin cin con el Departamento de Neuroqumica del Instituto de Cien-
de la atencin no sera un sntoma de disfuncin ejecutiva. La cias Biolgicas, se realiz el anlisis de catecolaminas en la orina.
atencin puede colaborar con las funciones ejecutivas y, en ese Se realizaron dos grupos, uno integrado por los nios con el
sentido, podra pensarse que la falla atencional las perturba. examen neurolgico anormal y otro con nios que tenan el exa-
La hiperactividad puede atribuirse a deficiencias diversas men neurolgico normal. Se observ que en el primer grupo
pues no slo se ve en el TDAH, sino tambin como sntoma de haba una disminucin en la eliminacin de noradrenalina por la
depresin, ansiedad, etc. orina, que no se produjo en el segundo grupo.
Barkley la atribuye al fallo de los mecanismos inhibitorios. Lamentablemente este hallazgo no permita atribuir el pro-
En ese sentido puede ser un sntoma de deficiencia disejecutiva blema a una disminucin de noradrenalina porque lo que apare-
segn la extensin que demos al concepto de funcin ejecutiva. ce en la orina no refleja exactamente lo que sucede en el cerebro.
Para nosotros no lo sera. Lo mismo sucede con la impulsividad, Sin embargo, poda utilizarse como diagnstico ya que estos re-
que tambin se producira tras el fallo de los mecanismos inhi- sultados se comprobaron repetidamente.
bitorios por la deficiencia en el control conductual, lo que para Posteriormente se le ha dado importancia a la dopamina ya
Barkley es una funcin ejecutiva, pero no para otros autores. que hay pruebas suficientes para pensar que es un factor creble.
Hay autores que dicen que la noradrenalina tambin acta y
piensan que se tratara de dos tipos de sndromes, diferentes,
EN ALGUNOS NIOS COEXISTEN DOS anterior y posterior.
CUADROS CLNICOS QUE EN OTROS Existen varios sistemas dopaminrgicos, el nigroestriatal, el
PUEDEN SER INDEPENDIENTES? mesolmbico, el tuberoinfundibular, el mesocortical, el incerto-
De acuerdo con el material clnico presentado, esta pregunta de- hipotalmico, el periventricular, el retiniano y el olfatorio. Los
be contestarse afirmativamente. Hay nios que presentan el tpi- que llegan a la regin prefrontal son los dos primeros.
co cuadro clnico del TDAH. En otros falta alguno de los snto- El sistema nigroestriatal y el mesolmbico se originan en el
mas de la trada clsica, pero se consideran tambin trastornos locus niger, en la zona compacta, en el ncleo A9; el mesolmbi-
por dficit de atencin. En algunos se asocian elementos que co tambin se forma en el ncleo A10, que est en el tegmento
permiten el diagnstico de la disfuncin ejecutiva. Y algunos mesenceflico. El sistema mesolmbico se proyecta a varios n-
nios que consultaron por alteraciones de la atencin tenan una cleos del sistema lmbico, como el ncleo amigdalino, el del sep-
disfuncin ejecutiva. Por lo tanto, contestaramos afirmativa- to y el accumbens, que se conecta con los ncleos basales y la
mente a esta pregunta, pero creemos que para poder asegurarlo corteza prefrontal. Las fibras originadas en el ncleo A10 se diri-
sera necesario realizar un estudio prospectivo en el que las fun- gen a la corteza frontal, a la cingular anterior y a la entorrinal.
ciones ejecutivas se estudiasen ms exhaustivamente desde la Diversas experiencias sealan que ambos sistemas tienen
historia clnica en adelante. funciones diferentes y la destruccin de las fibras de ambos ori-
gina sndromes conductuales complejos en los que se trata de
saber lo que corresponde a cada uno. El sistema nigroestratal se
ALTERACIN DE UNO DE LOS SISTEMAS conecta principalmente con el ncleo caudado y el lenticular, y
DE NEUROTRANSMISORES COMO CAUSA luego con la corteza prefrontal. Su funcin principal es en el
DEL CUADRO CLNICO control del movimiento. La deficiencia en la formacin de do-
En l965, Clements defini y caracteriz la DCM y dijo que poda pamina produce consecuencias similares a las que provocara
deberse al fallo de mecanismos inhibitorios que relacion con una lesin. La dopamina tiene un papel primordial en la integra-
una deficiencia de acetilcolina en la zona anterior de la corteza cin neuronal y en el soporte de la accin motora. Esto se basa
cerebral. Posteriormente se implicaron otros neurotransmisores, en que el sistema nigroestriatal est involucrado en el movi-
entre ellos la noradrenalina. En este sentido interesa el sistema miento y en algunos de sus trastornos, y tambin en su presen-
noradrenrgico, que se origina en el locus coeruleus y cuyos axo- cia en el rea motora primaria. Su alta concentracin en la re-
nes se distribuyen en el tronco enceflico, la mdula, el cerebelo, gin prefrontal es interpretada por su intervencin en la regula-
el hipocampo y especialmente en la corteza cerebral. Estas fibras, cin de la conducta motora. Pero sin duda, como dice Fster
[10], debe participar en la organizacin de la conducta, en espe- desde que Bradley en l936 demostr su accin paradjica. En la
cial en sus aspectos temporales. actualidad se usa principalmente el metilfenidato, aunque exis-
Estudios de estimulacin sealan tambin su funcin en los ten otros tratamientos. Barkley da importancia a los tratamien-
impulsos y motivaciones. tos de base cognitivoconductual y a la participacin de los pa-
La acetilcolina es otro de los neurotransmisores involucra- dres. Esto, que ha sido muy til en sus pacientes, es sin duda
dos. Las neuronas acetilcolinrgicas tienen una amplia distribu- importante en todos los nios con problemas conductuales sea
cin en el sistema nervioso somtico, vegetativo, central y peri- cual sea su origen.
frico. Lo que ms interesa ahora es el sistema que se origina en Nuestra experiencia nos denota que resulta fundamental el
el diencfalo, en los ncleos septal, de Meynert, en el ncleo de diagnstico para el ptimo enfoque teraputico, ya que un alto
la banda diagonal y en la parte ventral del plido. Estos ncleos porcentaje de nios con TDAH mejora con estimulantes, pero
se proyectan en toda la corteza cerebral, pero predominantemen- otros lo hacen con antidepresivos, por lo general los que tienen
te en las regiones frontal y temporal. problemas emocionales concomitantes. Sern estos nios que
La serotonina, a diferencia de los otros neurotrasmisores nosotros identificamos como nios con problemas emocio-
mencionados, tiene una escasa concentracin en la corteza cere- nales a quienes Barkley califica como nios con sntomas dis-
bral y puede influir en el procesamiento sensorial, pero no se ha ejecutivos?
mencionado su participacin en el TDAH ni en relacin con las
funciones ejecutivas. En la corteza cerebral hay tambin amino-
cidos y neuropptidos de los que no nos ocuparemos. CONCLUSIONES
La atencin se relaciona con las funciones ejecutivas, pero no es
una de ellas. El TDAH tiene varias formas clnicas, una de las
IMPORTANCIA DEL ENFOQUE cuales, aunque no la nica, puede ser el sndrome disejecutivo.
DIAGNSTICO PARA EL TRATAMIENTO El cuadro clnico puede ser causado por el retraso del desarrollo
El TDAH se trata desde hace muchos aos con estimulantes, de diversos sistemas de neurotrasmisores.
BIBLIOGRAFA
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