LEMBAR PENGESAHAN

JOURNAL READING

Hiperplasia Tonsil dan Tonsilitis berulang: Korelasi

Klinis-Histologis
Oleh:
Kristine indria
03012145

Disusun sebagai salah satu syarat keulusan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Telinga Hidung Tenggorokan Bedah Kepala & Leher
Rumah Sakit Umum Daerah Kardinah, Kota Tegal
25 febuari 1 april 2017
Tegal, 14 maret 2017

Pemimbing I Pembimbing II

dr. Heri Puryanto, Msc, Sp. THT- KL dr. Fahmi Novel, Sp. THT-KL, Msi. Med

1
 Hiperplasia Tonsil dan Tonsilitis berulang: Klinis-Histologis Korelasi

LucianaGuedesVilelaReis1,liaCludiadeSouzaAlmeida2,JulianoCarvalhoda
Silva3,GilbertodeArajoPereira4,ValdirenedeFtimaBarbosa5,RenataMargarida
Etchebehere6
1
MSc in Pathology - Federal University of Triangulo Mineiro (UFTM), Uberaba - MG; MD.
Otorhinolaryngologist.2 PhD in Pathology, Post-doctorate in Sciences -Federal University of Triangulo
Mineiro (UFTM), Uberaba - MG; Graduate Student.3 Biologist; Lab Technician - Surgical Pathology
Service - University Hospital - Federal University of Triangulo Mineiro (UFTM), Uberaba - MG. 4 PhD in
Statistics; Professor, Department of Biostatistics - Federal University of Triangulo Mineiro (UFTM),
Uberaba - MG.5 MSc in Computer Science and Computational Mathematics -Statistics. 6 PhD in Pathology
and Forensic Pathology; Pathologist - Surgical Pathology Service - University Hospital - Federal
University of Triangulo Mineiro (UFTM), Uberaba - MG. Federal University of Triangulo Mineiro.Send
correspondence to: Renata Margarida Etchebehere. Rua Getlio Guarit, no 130. Bairro Abadia.
Uberaba - MG. Brazil. CEP: 38025-440.Paper submitted to the BJORL-SGP (Publishing Management
System - Brazilian Journal of Otorhinolaryngology) on March 5, 2013;and accepted on June 21, 2013.
cod. 10802.

Info artikel

Riwayat Artikel
Diterima dalam bentuk revisi: 5 Maret 2013
Disetujui : 21 Juni 2013

Abstrak

Hipertrofi dan tonsilitis berulang indikasi umum tonsilektomi. Namun, laporan patologis yang
serupa, terlepas dari aspek klinis.
Tujuan : Cari perubahan histopatologi yang membedakan amandel palatine dioperasikan karena

hipertrofi vis--vis yang dioperasikan karena tonsilitis berulang.

Metode: Sebuah penelitian deskriptif cross-sectional prospektif yang melibatkan 46 anak-anak

dibagi menjadi kelompok I - 22 dengan hipertrofi; dan kelompok II - 24 dengan tonsilitis
berulang, pada periode antara 2010 dan 2012, di rumah sakit umum. Kami mengevaluasi fitur
klinis dan histopatologi (folikel getah bening, pusat germinal, fibrosis, nekrosis, retikulasi,
infiltrasi oleh sel plasma dan neutrofil).
Hasil: usia Para pasien 'berkisar antara 2 dan 11 tahun (5.17 2.28). Pada kelompok I, setengah
dari pasien telah memiliki infeksi terbaru di tujuh bulan atau lebih, dan semua dengan gelar
obstruksi lebih dari 3 ( 50%). Pada kelompok II, semua punya infeksi terbaru kurang dari tujuh
bulan, dan sebagian besar dengan tingkat obstruksi bawah 4 ( 75%). Ada perbedaan yang
signifikan dalam tingkat obstruksi (p = 0,0021) dan sejumlah pusat germinal (p = 0,002) lebih
tinggi pada kelompok I.

Kesimpulan: Penelitian ini menunjukkan bahwa jumlah pusat germinal adalah satu-satunya
kriteria histopatologi yang dapat digunakan untuk membedakan dua kelompok.

PENDAHULUAN
Amandel Palatine merupakan bagian dari cincin limfatik Waldeyer, bertanggung jawab untuk
baris pertama pertahanan terhadap patogen karena terletak di pintu masuk udara dan saluran
pencernaan (1). Cincin limfatik juga terdiri dari faring, tonsil lingual dan torus tubarius tonsil, dan
jaringan limfatik yang tersebar di seluruh dinding orofaringeal posterior, dengan fungsi
mengumpulkan information (2)antigenik.
Jaringan limfatik biasanya tidak jelas pada anak usia dini, tetapi secara bertahap berkembang
dengan hipertrofi dan hiperplasia dan mencapai ukuran terbesarnya antara 2 dan 5 tahun.
involusi, yang memiliki penyebab yang tidak diketahui, dimulai saat pubertas. Di masa dewasa,
hanya ada sejumlah kecil jaringan limfatik tersisa (3)
Peran penuh cincin bermain di fisiologi manusia dan imunologi dan dampaknya pada sistem
kekebalan tubuh baik lokal dan sistemik belum sepenuhnya diketahui (5)
Tonsilektomi adalah salah satu operasi yang paling dilakukan dalam praktek THT, terutama pada
anak-anak, karena aktivitas yang intens dan dalam jumlah besar jaringan limfatik yang ada di
periode ini dari kehidupan mereka.
Meskipun kemajuan dalam berbagai bidang kedokteran, infeksi saluran pernapasan bagian atas
seperti otitis media akut, sinusitis akut, sakit tenggorokan dan hipertrofi tonsil adalah penyakit
yang sangat umum dan pengobatan mereka bertanggung jawab untuk sebagian besar dari biaya
kesehatan (5)
Dalam banyak anak, hipertrofi adenotonsillar dikaitkan dengan gangguan tidur pernapasan,
mulai dari obstruksi - mengarah ke mendengkur, semua cara untuk obstruktif sleep apnea
hypopnea syndrome (OSAHS) (6-8)
Dalam praktek klinis, kami telah memperhatikan bahwa diagnosis histopatologi di sebagian
tonsilektomi adalah "jaringan limfoid hiperplastik-reaktif " atau "hiperplasia limfatik
nonspesifik", terlepas dari indikasi klinis dan bedah pasien berhubungan dengan hipertrofi atau
tonsilitis berulang.
Dengan demikian, kami menganggap penting untuk menilai temuan histopatologis sederhana
untuk morfologi membedakan hipertrofi dengan obstruksi akibat dari tonsilitis berulang dan
menghubungkan mereka dengan tanda-tanda klinis.
Dengan penelitian ini, kami bertujuan untuk membandingkan tonsil histopatologi pada anak-
anak dengan tonsilitis berulang dan hiperplasia tonsil diserahkan ke operasi amandel.

Metode
Penelitian ini disetujui oleh Komite Etik Lembaga di bawah protokol nomor 1674 pada tanggal
27 Agustus 2010. Formulir Persetujuan (ICF) The Informed ditandatangani oleh wali hukum
anak. Sampel penelitian terdiri dari semua anak yang menjalani tonsilektomi di kami
institusi, dan wali menyetujui untuk berpartisipasi dalam penelitian dan menandatangani formulir
persetujuan. Oleh karena itu, tidak ada perhitungan statistik dari ukuran sampel dan kriteria
probabilitas untuk memilih anak-anak.
Bentuk tentang sejarah masing-masing pasien dipenuhi, berisi data seperti usia, jenis kelamin,
ras, indikasi untuk operasi, frekuensi tonsilitis kejadian, tanggal episode tonsilitis terakhir dan
derajat obstruksi oropharyngeal oleh amandel - diklasifikasikan ke dalam nilai 0-IV, sesuai
dengan skema yang diusulkan oleh Brodsky (1989) (9)
Ini adalah studi prospektif deskriptif cross-sectional. Kami memilih untuk mengevaluasi hanya
amandel palatine anak dengan indikasi untuk tonsilektomi untuk tonsilitis berulang atau
hipertrofi, menurut kriteria klinis didefinisikan dengan baik. Anak-anak memiliki aktivitas yang
tinggi dan jumlah jaringan limfatik, dan kedua hipertrofi dan tonsilitis berulang sangat frequent
(6,7,9)

pasien yang dipilih adalah anak-anak dengan indikasi bedah sebelumnya yang dibuat oleh salah
satu dari empat membantu otolaryngologists untuk diserahkan ke operasi amandel sesuai dengan
kriteria klinis didefinisikan dengan baik: obstruksi relevan pernapasan (intens malam
mendengkur, sleep apnea dan kompensasi pernapasan mulut) dan tidak ada perbaikan dengan
terapi medis atau tonsilitis berulang sesuai dengan kriteria (10)
Kriteria eksklusi adalah indikasi bedah untuk kedua kondisi secara bersamaan. Meskipun
beberapa pasien dengan tonsilitis berulang juga memiliki amandel palatine hypertrofi harus ada
halangan untuk membenarkan operasi, dan pasien dengan hipertrofi bisa memiliki tonsilitis,
namun, bukan dari jenis pengulangan.
Sampel terdiri dari 46 anak-anak diserahkan kepada tonsilektomi pada periode 2010 sebuah
2012. Kriteria histologis yang dianalisa adalah jumlah folikel dan jenis folikel limfatik, jumlah
pusat germinal, fibrosis, nekrosis menyerap neutrofil di bawah lapisan epitel dan plasmocyte
infiltrasi sekitar kriptus .
Pasien dibagi menjadi kelompok-kelompok sesuai dengan indikasi untuk operasi: kelompok I
dengan 22 anak-anak, dan kelompok II dengan 24 anak-anak dengan indikasi bedah untuk
hipertrofi tonsil, dengan obstruksi pernafasan akibat atau tonsilitis berulang, masing-masing.
Amandel diidentifikasi sebagai kiri dan kanan dan tetap di 10% formaldehid. Setelah fiksasi
spesimen bedah kami melakukan deskripsi makroskopik (berat badan, pengukuran, fitur) dan
material belahan dada. Kami membuat 3 mm paralel lintas-bagian dalam spesimen dan
setidaknya dua bagian dimasukkan untuk setiap tonsil. Bahan itu kemudian diolah, tertanam
dalam parafin. kami membuat histologis lintas-bagian dari sekitar 5 mikrometer tebal, pewarnaan
menurut hematoxylin-eosin (HE) teknik untuk evaluasi spesimen umum; Masson trichrome dan
reticle untuk menilai fibrosis dan kerangka dukungan reticular, masing-masing .suatu slide
dianalisis oleh ahli patologi dan otolaryngologist secara bersamaan. Kami mengevaluasi
kehadiran kriteria yang digunakan oleh Lopes et al. (11): folikel getah bening, pusat germinal,
fibrosis dan nekrosis.
Folikel getah bening dianalisis di HE pewarnaan, dalam mikroskop cahaya biasa di 40x
pembesaran. Pertama, mereka diklasifikasikan ke dalam kelompok primer dan sekunder dan
didistribusikan dalam kelompok berikut:
0 :dominasi folikel primer
1 : dominasi folikel sekunder
2 : proporsi yang sama antara folikel primer dan sekunder
Folikel juga dihitung dalam lima bidang, juga di 40x pembesaran, yang subyektif memiliki
jumlah yang lebih tinggi dari folikel. Kami menghitung rata-rata jumlah folikel dan kasus dibagi
menjadi dua kelompok:
1 : kurang dari 25 folikel per bidang 40x dan
2 :25 atau lebih folikel per 40x lapangan.
Hitungan dalam lima bidang didefinisikan setelah mengamati bahwa, dalam banyak kasus, dari
jumlah ini bidang tidak ada variasi yang besar dalam jumlah folikel. Selain itu, dalam beberapa
kasus tidak mungkin untuk menghitung jumlah yang lebih besar dari bidang.
Pusat-pusat germinal dianalisis di HE pewarnaan, dalam mikroskop cahaya biasa di 100x.
Setelah penilaian secara keseluruhan kami menghitung lima bidang 100x, yang subyektif
memiliki jumlah yang lebih tinggi dari pusat germinal. Kami menghitung nilai rata-rata dan
kasus dibagikan dalam subkelompok:
1 : kurang dari enam pusat germinal per lapangan
2 : lebih dari enam pusat germinal per bidang.
Kami juga mencari nekrosis dan fibrosis di perbesaran 100x, selain neutrofil permeasi di epitel
crypt di pembesaran 400x. Setelah mengidentifikasi fokus paling intens, fibrosis, nekrosis dan
neutrofil perembesan yang subyektif diklasifikasikan menjadi:
0 - tidak ada; 1 - ringan; 2 - sedang dan 3 - intens.
Kami juga menganalisis retikulasi dan infiltrasi oleh plasmocytes sekitar diabadikan dengan
perbesaran 400x, mirip dengan apa yang dilakukan oleh Endo & Vassalo (12). Setelah
mengidentifikasi fokus paling intens, mereka juga subyektif diklasifikasikan menjadi:
0 - tidak ada; 1 - ringan; 2 - sedang dan 3 - intens.

Dalam analisis statistik untuk mendeteksi perbedaan karakteristik klinis dan epidemiologi dalam
bentuk numerik [Umur (tahun), tingkat episode infeksi per tahun; derajat obstruksi oleh amandel
(%), waktu berlalu sejak infeksi terakhir (bulan) dan berat tonsil (g)], antara kelompok:
Hipertrofi (I) dan berulang tonsilitis (II); kami menggunakan uji Mann-Whitney karena data non-
normalitas diverifikasi dengan uji Shapiro-Wilks. Ketika mempertimbangkan variabel dalam
bentuk kategoris nya, karena frekuensi rendah di penyeberangan antara variabel , kita
menganggap regrouping dari beberapa kategori. Prosedur ini mengurangi tingkat keakuratan
informasi tersebut; Namun, itu adalah alternatif
untuk ketahanan uji statistik yang digunakan. Meski begitu, kita lanjutkan dengan frekuensi
rendah; sehingga asosiasi kepentingan dianalisis dengan uji Fisher. Untuk dikan ins-, dalam
kasus tiga atau lebih lapisan, jumlah dari dua dari mereka, misalnya, untuk tingkat perubahan
mikroskopis, yang ditambahkan ke dalam level 1 dan level 2 (0 - tidak ada, 1 - ringan, 2 -
moderat dan 3 - intens), dengan tingkat obstruksi disebabkan oleh amandel kami menambahkan
tingkat 2 dan 3 (1-0 sampai 25%; 2 - 26 hingga 50%, 3 - 51-75%, dan 4-76 a 100%); dan untuk
jumlah episode infeksi kami menggabungkan tingkat 3 dan 5 (3 - tiga episode per tahun selama
tiga tahun berturut-turut; 5 - lima episode per tahun untuk dua tahun berturut-turut dan 7 - tujuh
episode per tahun). Semua tes dilakukan mengingat tingkat signifikansi 5%

HASIL
Kami mengevaluasi dan membandingkan karakteristik epidemiologi, klinis dan histopatologi
dari kedua kelompok. Pada kelompok Hypertrophy (I), sebagian besar subyek (81,8%) adalah
kulit putih, dengan dominasi sedikit perempuan (54,5%). Pada kelompok II, sebagian besar
berkulit putih (91,7%) dan ada dominasi sedikit laki-laki (58,3%). Kelompok-kelompok yang
homogen untuk usia (p = 0,8), yang berkisar antara 2 dan 11 tahun (5.17 2.28) (Tabel 1).
Secara klinis, dalam semua anak dalam kelompok tonsilitis berulang (II), infeksi terakhir terjadi
kurang dari tujuh bulan di masa lalu, dan 41,7% memiliki tujuh atau lebih infeksi per tahun,
sebagian besar memiliki tingkat obstruksi 75%. Pada kelompok I, setengah dari anak-anak itu
memiliki infeksi terakhir terakhir 7 bulan atau lebih di masa lalu dan semua memiliki lebih dari
50% obstruksi dari orofaring oleh amandel palatine. Kami menemukan tingkat yang signifikan
secara statistik lebih tinggi dari obstruksi oropharyngeal oleh amandel palatine (70,5% 11,9%,
p = 0,0021) dan durasi yang lebih lama (di bulan) sejak infeksi terakhir (6,4% 4,1%, p =
0,0002) di hipertropi (I) kelompok, seperti yang diharapkan (Tabel 1).
Mengenai karakteristik histopatologi, kelompok yang homogen untuk berat tonsil (p = 0,2942).
Hanya jumlah pusat germinal adalah signifikan secara statistik (p = 0,002) antara kedua
kelompok, yang lebih tinggi dalam Grup Hypertrophy (I).
Jenis dan jumlah folikel getah bening, fibrosis, nekrosis, permeasi oleh neutrofil dalam epitel
diabadikan, retikulasi dan infiltrasi oleh plasmocytes sekitar diabadikan menunjukkan perbedaan
tidak signifikan secara statistik antara kedua kelompok (Tabel 2).
Dua pasien (4,3%) dari total, baik kerinduan menjadi- untuk kelompok I (9,09%) dipamerkan
koloni non-invasif bakteri, morfologi konsisten dengan Actinomyces Sp.
Tabel 1. Distribusi pasien menurut jenis kelamin, warna, jumlah episode tonsilitis per tahun,
obstruksi orofaring dan waktu berlalu sejak infeksi terakhir dan Hypertrophy (I) dan berulang
Tonsilitis (II) Grup - 2011-2012.

I: Hipertrofi; II: berulang tonsilitis; * Asosiasi signifcant; # Ditambahkan ke kategori dari tingkat obstruksi (25% -50% dan 51% -75%) untuk
melakukan tes persis Fisher; Adapun jumlah episode, ada tiga: tiga episode per tahun selama tiga tahun berturut-turut; 5: episode fve per tahun
selama dua tahun berturut-turut dan 7: tujuh episode per tahun. Sumber: Data yang dikumpulkan oleh penulis (2011-2012).
Tabel 2. Distribusi pasien dengan variabel kategori: folikel getah bening dan pusat-pusat
germinal; fibros; nekrosis; neutrofil permeasi sekitar epitel tonsil crypt dan fibrosis kolagen
dalam Hipertrofi Group (I) dan Pengulangan Tonsilitis (II), dan tingkat perubahan ini - 2011-

2012.

I Hipertrofi, II tonsilitis berulang; * Asosiasi signifcant; FOL-LINF .: Jumlah folikel getah bening; CEN-KUMAN: Jumlah pusat germinal; NEU-
Cript: Per-meation oleh neutrofil dalam epitel sekitar kriptus; RET-Cript: retikulasi sekitar kriptus; INF-plasma: infltration plasmacytic sekitar
diabadikan, FB-COLA: fbrosis kolagen, dalam kasus tiga atau lebih tingkat perubahan histopatologi, kami menyimpulkan tingkat 1 dan 2 (0:
tidak ada, 1: ringan, 2: sedang,3: berat). Sumber: Data yang dikumpulkan oleh penulis (2011-2012).

DISKUSI
Menurut Alcantara et al. 7 tonsilektomi adalah prosedur bedah yang paling umum dilakukan pada
pasien anak. Usia pasien dalam penelitian ini bertepatan dengan kelompok usia di mana
hipertrofi dan tonsilitis yang lebih intens dan frequent 3,13.)
Tingkat tertinggi obstruksi oleh hipertrofi tonsil palatine di Grup Hipertrofi adalah signifikan
secara statistik, seperti yang diharapkan. Hipertrofi, dengan obstruksi pernafasan konsekuen,
merupakan salah satu indikasi mutlak untuk tonsilektomi 6.
Ada konsentrasi yang lebih tinggi dari pusat germinal di Grup Hipertrofi. Kehadiran pusat
14.
germinal menunjukkan bahwa folikel limfoid sangat aktif dalam memproduksi limfosit
aktivitas kekebalan tubuh yang lebih besar dan kehadiran pusat germinal intensif aktif, dengan
atau tanpa infeksi akut atau kronis adalah fitur yang ditemukan pada anak-anak, sesuai dengan
temuan Lopes et al 11.
Kami juga menemukan - meskipun tidak tidak bisa secara statistik signifikan, konsentrasi yang
lebih tinggi dari folikel getah bening di Grup Hipertrofi. Kita tahu bahwa ukuran tonsil dan
15.
volume bervariasi sesuai dengan umur dan adanya infeksi sebelumnya dan / atau peradangan
Sangat mungkin bahwa karena tidak ada perbedaan dalam berat badan tonsil antara kedua
kelompok, folikel getah bening dan pusat-pusat germinal dari Grup Hipertrofi lebih kecil atau
ada kurang ikat atau limfatik jaringan di wilayah extrafollicular terletak di antara mereka. Studi
kami menunjukkan tidak ada perbedaan dalam jaringan ikat dan tidak mengevaluasi jaringan
limfatik di daerah extrafollicular.
Mungkin ada perbedaan antara antigen yang terlibat dalam dua entitas, dan di Grup Hipertrofi
ada stimulus yang lebih tinggi untuk diferensiasi sel B yang lebih besar. Kemungkinan lain akan
memiliki perbedaan dalam respon imun pada kedua kelompok dibandingkan dengan antigen
yang sama. Selain itu, dua kelompok bisa mewakili kutub yang berbeda dari penyakit yang sama,
yang masih menampilkan kasus menengah di mana dua manifestasi yang terkait dengan
Hipertrofi dan berulang Tonsilitis.
Koloni bakteri morfologi konsisten dengan Actinomyces sp. ditemukan hanya dalam dua pasien
di Grup Hypertrophy, mewakili 4,34% dari kasus-kasus ini. Masih ada kontroversi dalam
literatur mengenai hubungan antara Actinomyces sp. dan palatine tonsil hipertrofi. Sebuah
insiden rendah asosiasi ini digambarkan oleh Dell'Aringa16, menunjukkan bahwa Actinomyces
sp. mungkin tidak berhubungan dengan hipertrofi tonsil palatina. Hasil yang berbeda diterbitkan
oleh Bhargava et al.17 dan Kearns et at.18 - mereka menemukan tingginya insiden Actinomyces sp.
pada anak-anak yang menjalani tonsilektomi karena alasan obstruktif dibandingkan dengan yang
lain dioperasikan karena infeksi berulang. Dalam penelitian kami, meskipun hanya dua kasus
memiliki koloni bakteri morfologi konsisten dengan Actinomyces SP, baik milik Grup Hipertrofi
dan menyumbang 9,09% dari pasien-pasien ini.
Beberapa penulis berpendapat bahwa antigen rangsangan terus-menerus oleh ini dan lainnya
patogen bisa menjelaskan perkembangan hipertrofi yang menyebabkan obstruksi jalan napas
gejala 18.
Akan menarik untuk berinvestasi dalam temuan histopatologi sederhana yang memungkinkan
klasifikasi dan diferensiasi hipertrofi dan tonsilitis berulang - memberikan korelasi klinis yang
lebih baik dan diagnosis yang lebih baik.

KESIMPULAN
Jenis dan jumlah folikel getah bening, fibrosis, nekrosis, neutrofil permeasi di epitel crypt,
retikulasi dan infiltrasi oleh plasmocytes sekitar crypt, meskipun menyajikan perbedaan antara
hipertrofi dan tonsilitis berulang, ini tidak signifikan secara statistik.
Jumlah pusat germinal ditemukan menjadi satu-satunya kriteria mampu membedakan kedua
kelompok pada tonsil palatina anak-anak. Bila ada lebih dari enam pusat germinal per lapangan
di 100x pembesaran, itu adalah kasus hipertrofi tonsil.
 REFERENSI
1. Dias EP, Rocha ML, Carvalho MOO, Amorim LMF. Detection of Epstein-Barr virus in
recurrent tonsillitis. Braz J Otorhinolaryngol. 2009;75(1):30-4.

2. Fillizzola VCC. Imunologia do anel linftico de Waldeyer. In: Sociedade Brasileira de

Otorrinolaringologia. Tratado de otorrinola- ringologia. So Paulo: Roca; 2003. p.712-3.

3. Casselbrant ML. What is wrong in chronic adenoiditis/tonsilli- tis anatomical considerations.

Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1999;49 Suppl 1:S133-5.

4. Richtsmeier WJ, Shikhani AH. The physiology and immunology of the pharyngeal lymphoid
tissue. Otolaryngol Clin North Am. 1987;20(2):219-28. PMID: 3299206

5. Yamanaka N. Moving towards a new era in the research of tonsils and mucosal barriers. Adv
Otorhinolaryngol. 2011;72:6-19.

6. Ramos FA, Ferreira RDP, Silva RH, Prado EP, Corso, RJ, Pinto JA. Estudo comparativo entre
duas tcnicas de tonsilectomia: bisturi harmnico (ultracision) e disseco tradicional com bisturi
de lmina fria. Rev Bras Otorrinolaringol. 2004;70(3):316-22. DOI: http://dx.doi.
org/10.1590/S0034-72992004000300006

7. Alcntara LJL, Pereira RG, Mira JGS, Soccol AT, Tholken R, Koerner HN, et al. Impacto na
qualidade de vida nos pacientes adenoamigdalec- tomizados. Arq Int Otorrinolaringol.
2008;12(2):172-8.

8. de Serres LM, Derkay C, Astley S, Deyo RA, Rosenfeld RM, Gates GA. Measuring quality of
life in children with obstructive sleep disorders. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.
2000;126(12):1423-9. PMID: 11115276 DOI: http://dx.doi.org/10.1001/archotol.126.12.1423

9. Brodsky L. Modern assessment of tonsils and adenoids. Pediatr Clin North Am.
1989;36(6):1551-69.

10. Paradise JL. Etiology and management of pharyngitis and pharyn- gotonsillitis in children: a
 current review. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl. 1992;155:51-7. PMID: 1728902

11. Lopes O, Mimia I, Godinho JC, Castro Jr NP, Bussoloti Filho I, Dolci JEL, et al. A
lincomicina no tecido amigdaliano. Seus nveis sricos e tissulares. Correlaes clnica,
bacteriolgica e histopato- lgica. Rev Bras Otorrinolaringol. 1982;48(2):33-9.

12. Endo LH, Vassalo J. Amigdalite crnica. Acta WHO. 1990;9(3):129-32.

13. Fontes MJF, Botrel FB, Fonseca MTM, Lasmar LB, Diamante R, Camargos PAM. Diagnstico
precoce das faringoamigdalites estrep- toccicas: avaliao pelo teste de algutinao de
partculas do ltex. J Pediatr (Rio J). 2007;83(5):465-70. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/ S0021-
75572007000600012

14. Junqueira LC, Carneiro J. Sistema Imunitrio e rgos Linfticos. In: Histologia Bsica. 8 ed.
Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; 1995. p.220-40.

15. Barbosa JER, Lopes Filho O. Anatomia cirrgica das amgadalas pa- latinas. In: Tratado de
Otorrinolaringologia. So Paulo: Roca; 1994. p.1147.

16. DellAringa AR, Juares AJC, Melo C, Nardi JC, Kobari K, Perches Filho RM.
Histopathologic analysis of the adenotonsilectomy specimens from ja- nuary 2001 to may 2003.
Braz J Otorhinolaryngol. 2005;71(1):18-22.

17. Bhargava D, Bhusnurmath B, Sundaram KR, Raman R, Al Okbi HM, Al Abri R, et al.
Tonsillar actinomycosis: a clinicopathological study. Acta Trop. 2001;80(2):163-8. PMID:
11600096 DOI: http://dx.doi. org/10.1016/S0001-706X(01)00172-3

18. Kearns DB, Pransky SM, Seid AB. Current concepts in pediatric ade- notonsillar disease. Ear
Nose Throat J. 1991;70(1):15-9. PMID: 2065614