FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LA MOUHARI
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. TUNAS INTI ABADI
dan atas nama
Alamat : Jl. Wayong No. 39 C Kendari
Telepon / Fax. : 0401 312 9920
EMail : cvtunasintiabadi@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara Hukum mempunyai Kapasitas mendatangani Kontrak berdasarkan Surat Akta
Notaris Agus Jaya di Kendari.

2. Saya bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil ( PNS );

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan / atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam D

7. Data - data saya / badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha : CV. TUNAS INTI ABADI

2. Status : Pusat

3. Alamat Kantor Pusat : Jl. Wayong No. 39 C Kendari

No. Telepon : 0401 312 9920
No. Fax. : -
E - Mail : cvtunasintiabadi@gmail.com

4. Alamat Kantor Cabang : Jl. Wayong No. 39 C Kendari

No. Telepon : 0401 312 9920
No. Fax. : -
E - Mail : cvtunasintiabadi@gmail.com
B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian Perusahaan / Anggaran Dasar Koperasi

a. Nomor : 77
b. Tanggal : 18 April 2005
c. Nama Notaris : ASBAR IMRAN, SH
d. Nomor Pengasahan : -
Kementrian Hukun dan HAM
(untuk yang berbentuk PT)

2. Akta / Anggran Dasar

Perubahan Terakhir
a. Nomor Akte :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :

C. Pengurus Badan Usaha

NO. Nama No. Identitas

1. LA MOUHARI 7471022712630001
2. NURAINI 7471025707690001

D. Izin Usaha

1. No. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi : 65/IZN/VII/2014/008

2. Masa berlaku izin usaha : 15 Juli 2017
3. Instansi pemberi izin usaha : PEMKOT KOTA KEND
4. Kualifikasi Usaha : K 3, K2 & K1
5. Klasifikasi Usaha : K 3, K2 & K1

E. Izin Lainnya ( apabila dipersyaratkan )

1. No. Surat Izin Tempat Usaha : 01/IZN/IX/2013/110

2. Masa berlaku izin : 20 September 2016
3. Instansi pemberi izin : PEMKOT KOTA KEND
F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham ( untuk PT ) / Susunan Persero ( untuk CV/Firma )

NO. Nama No. Identitas

1. LA MOUHARI 7471022712630001
2. NURAINI 7471025707690001

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.334.965.7-811.000

b. Bukti Laporan Pajak : 811-01-00008075

Tahun Terakhir 19-Mar-15

c. Bukti Laporan Bulanan :

( tiga bulan terakhir )
1) PPh Pasal 21
Noverber : S-01072911/PPH2114/WPJ.15/KP.0503/2015. 15-1
Desember : S-01000737/PPH2114/WPJ.15/KP.0503/2016. 07-01
Januari : S-01008155/PPH2114/WPJ.15/KP.0503/2016. 04-02

2) PPh Pasal 25/Pasal 29

November : S-01072910/PPH25/WPJ.15/KP.0503/2015. 15-12-2
Desember : S-01000736/PPH25/WPJ.15/KP.0503/2016. 07-01-2
Januari : S-01008154/PPH25/WPJ.15/KP.0503/2016. 04-02-2

3) PPN
November : S-01072914/PPN1111/WPJ.15/KP.0503/2015. 15-1
Desember : S-01001383/PPN1111/WPJ.15/KP.0503/2016. 0
Januari : S-01008153/PPN1111/WPJ.15/KP.0503/2016. 0

d. Surat Keterangan Fiskal :

( sebagai pengganti huruf b
dan c ) ]
L. Modal Kerja

Surat dukungan Keuangan dari Bank :

Nomor : 145/BPD.CV/DB/III/2016
Tanggal : 4-Mar-16
Nama Bank : BANK SULTRA
Nilai : 30,910,500

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa ta
ditemui bahwa data / dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, m
wakili bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan peru
KASI BADAN USAHA

berdasarkan Surat Akta Notaris No. 16 tanggal 19 Januari 2011

ingan dengan para pihak yang terkait, lansung maupun tidak

tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan

kili tidak masuk dalam Daftar Hitam.

Pusat Cabang

No. 39 C Kendari

iabadi@gmail.com

No. 39 C Kendari

iabadi@gmail.com
 No. Identitas Jabatan Dalam Badan Usaha

71022712630001 Direktur
71025707690001 Persero Komanditer

65/IZN/VII/2014/008
15 Juli 2017
PEMKOT KOTA KENDARI
K 3, K2 & K1
K 3, K2 & K1

01/IZN/IX/2013/110
20 September 2016
PEMKOT KOTA KENDARI
 Alamat Persentase

Jl. Wayong No. 39 C Kendari 70%

Jl. Wayong No. 39 C Kendari 30%

WPJ.15/KP.0503/2015. 15-12-2015
WPJ.15/KP.0503/2016. 07-01-2016
WPJ.15/KP.0503/2016. 04-02-2016

J.15/KP.0503/2015. 15-12-2015
J.15/KP.0503/2016. 07-01-2016
J.15/KP.0503/2016. 04-02-2016

WPJ.15/KP.0503/2015. 15-12-2015
1/WPJ.15/KP.0503/2016. 04-02-2016
1/WPJ.15/KP.0503/2016. 04-02-2016
rnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari,
r dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya
man dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan / atau
ketentuan peraturan perundang - undangan.

Kendari, 07 Maret 2016

CV. TUNAS INTI ABADI

LA MOUHARI
Direktur
G. Data Personalia ( Tenaga ahli / teknis / terampil badan usaha )

Tgl/Bl/Thn Tingkat Jabatan Pengalaman Profesi/

No. Nama Lahir Pendidikan Dalam Kerja Keahlian
Pekerjaan (tahun)
1 2 3 4 5 6 7

Landskap/ pertamanan
1. Yulim, ST 31 Mei 1980 S1 TEKNIK SIPIL Site Manager 5 Tahun
Landskap/ pertamanan
2. La Ode Muhammad Rahmat Hal 16 April 1989 S1 TEKNIK SIPIL Pelaksana 3 Tahun

3. Feri 23-Aug-85 SMA/Sederajat Tukang Batu 5 Tahun Tukang Pasang batu

4. Yusup M. Kallang 29-Aug-68 SMA/Sederajat Logistik 10 Tahun Logistik
5. Asriani 27-Feb-76 SMEA Bendahara 5 tTahun Keuangan
 DAFTAR PERSONIL INTI
Tgl/Bl/Thn Tingkat Jabatan Pengalaman Profesi/
No. Nama Lahir Pendidikan Dalam Kerja Keahlian
Pekerjaan (tahun)
1 2 3 4 5 6 7

Landskap/ pertamanan
1. Yulim, ST 31 Mei 1980 S1 TEKNIK SIPIL Site Manager 5 Tahun
Landskap/ pertamanan
2. La Ode Muhammad Rahmat Hal 16 April 1989 S1 TEKNIK SIPIL Pelaksana 3 Tahun

3. Feri 23-Aug-85 SMA/Sederajat Tukang Batu 5 Tahun Tukang Pasang batu

4. Yusup M. Kallang 29-Aug-68 SMA/Sederajat Logistik 10 Tahun Logistik
5. Asriani 27-Feb-76 SMEA Bendahara 5 tTahun Keuangan

Kendari, 07 Maret 2016

CV. TUNAS INTI ABADI

LA MOUHARI
Direktur
 Tahun
Sertifikat
/Ijasah
8

2007

2014

2003
1987
1993
 Tahun
Sertifikat
/Ijasah
8

2007

2014

2003
1987
1993
H. Data Fasilitas / Peralatan / Perlengkapan

Jenis Kapasitas Merk dan Tahun Kondisi

No. Fasilitas / Peralatan Jumlah atau output Type Pembuatan (%)
1 2 3 4 5 6 7
1 Concrete Mixer (Beton Molen) 1 Unit - Hercules 2014 Baik
2 Stamper (miix) 1 Set - Honda 2014 Baik
3 Water Past 1 Set - - 2014 Baik
4 Mesin Pompa Air 1 Unit - Shumitshu 2014 Baik
5 Peralatan Tukang Batu 4 Set - - 2014 Baik
6 Peralatan Tukang Besi 1 Set - - 2013 Baik
7 Meter Roll, Water pas 2 Buah 50 M - 100 M - 2007 Baik
8 Meja Biro 2 Unit - Lokal 2007 Baik
9 Lemari Arsip 2 Unit - Lokal 2007 Baik
10 Komputer 1 Unit - Samsung 2007 Baik
11 Laptop 2 Unit - Accer 2008/2012 Baik
12 Printer 2 Unit - Cannor 2011/2012 Baik
 DAFTAR PERALATAN UTAMA

Jenis Kapasitas Merk dan Tahun Kondisi

No. Fasilitas / Peralatan Jumlah atau output Type Pembuatan (%)
1 2 3 4 5 6 7

1 Exavator 1 Unit pc 200 KOMATSU 2012 Baik

2 Vibrator Roller 1 Unit 6 Ton Bomag 2012 Baik
3 Dump Truk 3 Unit 3-4 Ton DINA 130HT 2013 Baik
3-4 Ton RINO WU342R 2012 Baik
3-4 Ton MITZUBISHI COLL 2011 Baik
4. Pick Up 1 Unit Baik
5. Sepeda Motor 1 Unit Baik
6. Generator 1 Unit 2500 Watt Honda 2012 Baik
7. Concrete Mixer 1 Unit 0.5 m3 Kubota 2012 Baik
8. Stamper 1 Unit 0.5 Ton Mikasa 2011 Baik
9. Peralatan Tukang batu 2 set 2011 Baik

Kendari, 07 Maret 2016

CV. TUNAS INTI ABADI

LA MOUHARI
Direktur
 Lokasi Status Kepemilikan/
Sekarang Dukungan Sewa
8 9
Kota Kendari Milik
Kota Kendari Milik
Kota Kendari Milik
Kota Kendari Milik
Kota Kendari Milik
Kota Kendari Milik
Kota Kendari Milik
Kota Kendari Milik
Kota Kendari Milik
Kota Kendari Milik
Kota Kendari Milik
Kota Kendari Milik
 Lokasi Status Kepemilikan/
Sekarang Dukungan Sewa
8 9

Kendari SEWA
Kendari Sewa
Kendari Milik
Kendari Milik
Kota Kendari Milik
Kota Kendari Milik
Kota Kendari Milik
Kota Kendari Milik
Kota Kendari Milik
Kota Kendari Milik
Kota Kendari Milik

ndari, 07 Maret 2016

. TUNAS INTI ABADI

I. Data Pengalaman Perusahaan
(nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang di persyaratkan dalam
kurun waktu 10 tahun terakhir)
Nama Sub Ringkasan Pemberi Tugas /
No. Paket Bidang Lingkup Lokasi Pengguna Jasa
Pekerjaan Pekerjaan Pekerjaan Alamat /
Nama
Telepon
1 2 3 4 5 6 7

1. LANDSKAP/PERTAMAN KENDARI
REHAT BERAT WISMA JL. BANDARA
REHAT BERAT WISMA SEGAR PSTW AN KEMENTERIAN SOSIAL
SEGAR PSTW MINAULA HALUOLEO. KENDARI
MINAULA KENDARI T.A. 2014 KOTA KENDARI
KENDARI T.A. 2014 TELP. 0401-3021600

2.

3.
 Tanggal Selesai
Kontrak
Menurut
No. / BA. Serah
Nilai Kontrak
Tgl. Terima
8 9 10 11

Rp. 419,255,000.00 28 OKTOBER 2014 09 AGUSTUS 2014

17.8/PPK-PSTW-
MINAULA/V/2014. 02
MEI 2014
J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir
(untuk perusahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih. Untuk perusahaan yang
baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini)
Nama Ringkasan Pemberi Tugas /
No. Paket Lingkup Lokasi Pengguna Jasa
Pekerjaan Pekerjaan Alamat /
Nama
Telepon
1 2 3 4 5 6

1.
REHAT BERAT WISMA JL. BANDARA HALUOLEO.
REHAT BERAT WISMA SEGAR PSTW KEMENTERIAN SOSIAL
SEGAR PSTW MINAULA KENDARI KENDARI TELP. 0401-
MINAULA KENDARI T.A. 2014 KOTA KENDARI
KENDARI T.A. 2014 3021600
 Tanggal Selesai
Kontrak
Menurut
No. / BA. Serah
Nilai Kontrak
Tgl. Terima
7 8 9 10

17.8/PPK-PSTW- Rp. 419,255,000.00 28 OKTOBER 2014 09 AGUSTUS 2014

MINAULA/V/2014. 02
MEI 2014
K. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

Nama Bidang / Pemberi Tugas /

Kontrak
No. Paket Sub Bidang Lokasi Pejabat Pembuat Komitmen
Pekerjaan Pekerjaan Alamat / No. /
Nama
Telepon Tanggal
1 2 3 4 5 6 7

TIDAK
ADA
Kontrak Progres Terakhir

Prestasi
Nilai Kontrak
Kerja ( % )
8 9 10
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LA MOUHARI
Jabatan : Direktur CV. TUNAS INTI ABADI
Alamat : Jl. Wayong No. 39 C Kendari
Telepon : 0401 312 9920

Sehubungan dengan pelelangan :

Pekerjaan : PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI DI ANDONUANA DESA BAITO

Lokasi : KEC. BAITO
Tahun Anggaran : 2015

Dengan ini menyatakan :

1. Dengan sesungguhnya bahwa saya baik sendiri maupun atas nama perusahaan, benar tidak seda
dalam permasalahan berkait dengan pengadilan.
2. Perusahaan ini tidak pailit/ bangkrut
3. Kegiatan usaha tidak sedang dihentikan
4. Direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pid

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kendari, 07 Maret 2016

CV. TUNAS INTI ABADI

LA MOUHARI
Direktur
UANA DESA BAITO

aan, benar tidak sedang

menjalani sanksi pidana

aret 2016
NTI ABADI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LA MOUHARI
Jabatan : Direktur CV. TUNAS INTI ABADI
Alamat : Jl. Wayong No. 39 C Kendari
Telepon : 0401 312 9920

Sehubungan dengan pelelangan :

Pekerjaan : PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI DI ANDONUANA DESA BAITO

Lokasi : KEC. BAITO
Tahun Anggaran : 2015

Dengan ini menyatakan :

Dengan sesungguhnya bahwa saya baik sendiri maupun salah satu dan atau semua pengurus, be
tidak masuk dalam daftar hitam rekanan.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kendari, 07 Maret 2016

CV. TUNAS INTI ABADI

LA MOUHARI
Direktur
UANA DESA BAITO

semua pengurus, benar

aret 2016
NTI ABADI
 LAMPIRAN 8-10
NERACA BADAN USAHA
PER 31 DESEMBER TAHUN 2014
(dalam ribuan rupiah)
AKTIVA PASIVA
NO URAIAN TAHUN "N" NO. URAIAN TAHUN "N"

I. AKTIVA LANCAR I HUTANG Rp. -

1 Kas Rp. 52,000,000.00 1 Hutang Dagang Rp. -
2 Bank Rp. 307,923,631.00 2 Hutang Bank Rp. -
3 Piutang Dagang Rp. - 3 Hutang Lainnya Rp. -
4 Persediaan Barang Rp. - TOTAL HUTANG (d) Rp. -
TOTAL AKTIVA LANCAR (a) Rp. 359,923,631.00

II. AKTIVA TETAP II INVENTASI (e)

1 Tanah Rp. 20,000,000.00 1 Investasi Jangka Panjang Rp. -
2 Bangunan Rp. 65,000,000.00
3 Kendaraan Rp. 15,000,000.00 III MODAL
4 Inventaris Rp. 23,500,000.00 1 Modal Usaha Rp. 177,458,951.00
5 Akum. Penyusutan Rp. 41,500,000.00 2 Laba Tahun Berjalan Rp. 264,464,680.00
TOTAL AKTIVA (b) Rp. 82,000,000.00 TOTAL Modal (e) Rp. 441,923,631.00

III. AKTIVA LAINNYA (c) Rp

TOTAL AKTIVA Rp. 441,923,631.00 TOTAL MODAL DAN HUTANG Rp. 441,923,631.00

Total Kekayaan Bersih = Modal Disetor + Laba Ditahan Kendari, 24 Juli 2015

Kendari, 24 Juli 2015

CV. TUNAS INTI ABADI

LA MOUHARI
Direktur