(JE/R!l/R!f.

pentTU

acoriCarea inaemnizapei de cre1tere a copi{urui /stimUfentu!ui ae insetJie /

indemnizapei [uJtare /spri;inufui fwtar #- aWcafWi de stat pentro copii

([)oamna / ([)omnule iirector a[ jl.J.CF.I.S.
Su6setnnatul
i~t:'l 1~~~W""!1""1II1W"1"ttt". -~_"~#~!!II.!j~W ~"Wt4;f6O<~. ("/11"'(11

, At DATF- PRRSONALE ALE SOLlCTTANTULUI

~ Hlne L.....1 L.....1

I I I I I I
o
Preimmel L.....1

Cet1iJeni~
c~p 1 I I I I I I !
oI Romana
! I I I I
sau
Act identilat""1
(J:II-a) .......
I I r I Seria L.L.J Nr I J ,

clibcrnt de Ja cll1tn dt I I I
II
"
,..I'"/ psr'pe(mis
ClP-cat1.cd~~
P'~f<lPOrl CRP-cmi~
D1-u,;;''1.)m~:1
id'.lIili'\(:
I'STI-permis JepwvuNic
CR;;art derezi<J~p
FJ\.'rc
(Ii: de re:dJC1I\,11"'rman~m~
.1,; itlcnlil:llc
term en(*\P"nlru
l~i1IpOnu'fl
$ed~rer>e lung cdiltrnii ~trflilli ~dUm,;tlrili:
'~
I 1
((1
I

Stra<I.J 1 L.....I

~r. I I I I I .61. I I I I I I I I r I I ! I Sc. I I I I Sector L..J

Loculitaten ,Judet
t:t~Jr"~W~'LiJ

l~roW:RERESEjjj~TAii;;;id;:;;;~'Obi'~Ui;~)"iNAFARA
Q_~l1 ~_._ DA,lnlo('alilatea
~..~~~i~'t.~~~~w-~Zi:Z~;Z:r"..w~~=1ir~
. "-\4. ABRE.SA DE RESEDINTA
ROMANIEi: -"
ta~~~. 0 ----------:=J
ji'Z.!r~.Ut~fiillar:;tl1~~~l1't!'t~fJ~'";tkj!i:!"tl1;y.,,,ffl~'.~,W ffH91."'~~"~'O"'f"':wIMt.li,~i;'1:~"'"*""j1tiY'Jl.1H'.'N"
SAt! COl~ESPON[}ENT .\ A SOLICIT ANTLILUI:
-
,"'l',<j~'V
..- .. ~-\
'--.r:": ,~\ht.Wrn'f&iP'F~~

ii

Strada I I I I ! I I I I I ! I I I I I I 1 I I I I I I
t I I r t I I I I I IJ

Kr. 1 I I I I 131. I I I I I I I I I I I I I Sc. I I I I A p.art. I I I t I St-ctor L..J t, Fi

'i'i;"~~~;~:~~~~~~.Ji\:~~~;~,:~".L~~!11~~"!~"'''~~';<j''~""~,,,.,,,l~~~J I.,~J""" ~..,.",!."~~~~~bl~~~<1'~iN"11r,~~,;,,,,~!,JJ

OPerS03nli indrel}tatiHi
ORcprCLcutaut legal al pcrsuauei imlrcpt:Wte

.. ~---.~_-~~ _--
"~,,',,,
B-"'INl'i;N'F(}Yti\r,IT7\~I,"ECi:,'-'
!DMand:1hn-
Pt'l1fru
I';REV:E,' 1)[I~ii.1i: LEI';AiZ'Si'iLiciTAN'Ti"r'L
.11 pel'soanei indrepta1i(e
.. _
pi)AT~ FI:
 -..-__ ~ __ --...~tJ~~~""~ __".-._--.~.w ,,.!:.,,.~_ifY~'~I~rtI~_
__
Cl:/DATEPERSONALEALEPERSOANEIINDREPrt\TITE.*: ".
L...l 1 !IrI!1II I1I . III
')ff1 1

I I
,Cctat.cn!c
f

~n f 1,1
Romana
I
sau Ni'Uara}
~"'.' , ~.
,: '.~,,:' ,q~P.k-l 'I'II 'r
,I
.
I
'1

,

r I '1:" I' Acf jdentitate~1 1 " )' I $eriaL.....L..,J Nr I

dibera'tde I I' I Iladatnde r ...I.
fa) I'rntro) rt'!'N\('nii rnmiini: f~)I'rnlrurc1J.1t(nii ~jr:lini ""II ~{I;ltrjjJ: DHJm:uUlt1!ldc itl..~lJi 1:&1>;'

1\I.;~ul~lin~~ id>:f1liU!l~t I-p~~porl PS'!j@ni~d~:~~<t1t:1Tlp<jralrt f"R-\''aFIC,dcT<.7.idfIJliI

CI'E:i!itede ider,titll,e CII'-Ci\fTe de identime r>!OVilO\'il;' 1'5'n.-pL-rmi"d..: ;;.;(\cn: ~ kmll"TIlunA CRp,c.1~d.: rezj\i:n~ perm;'Utel!1ti
~~ '" ."". "14. ~''''''''.'''''''''~~I':'''W'"II_-'''!.'';I''~ !:f" ',"''','.~." ~. ~ uJ01f' ... 'I.~
F~~I~tl'")_""'~'~I~m_~"'ff"~'~~~_r~~~~~~~jM*I~';~~'IW!rir.
C2.ADRESA DT~DOc.m1'ENTUL I>EJD'ENTi'TATEALE .'"
...PERSOANEITNDRERTATITE*:
.'
-- .',' '-nj[i
'Stradll I , , I .' , 'I 1"" 'I' " n I " I ,I ..I "Ii' 1 I .'. I I , I I , I , II ~
Kr. I , , I I'BL I I 1 II' , )' ) I I I fSc. I I 1 I Apart. I I I I I ;ScctOI.U
Luc~Iitate;t I I ,I '.' I , I, I I I I 1 I I I ..Judct I I I , I 1 I II
~~~~~~'f~T~~~~~~~mJ~~~~~~~_~~~

.~:'~2S0A~I~1:;!_N_:"_~_'i_N_~_F_A_R_A__~._~_.~_~_N_:_:~~.
.. - '_"::.= -]

I I I ,I I I I I I' .' 'I , I'" ..) I I 1:1 I I II LJ

BI. I f I , 1'1 "1 " "'1 I' ,i I,Se., I I ) Apart. 1 Sector L....J
I "I' 1 I I II"TI! I 'I' r
~Yhm:.~~tn..~t!f;,11r'!!:"':.i]'~~~":~?7,A.,:n'lli7l~tn:1;W;~\i~~~{im..~~:.~;
1 , .mqeti, I I 1 I' II I 1

~~.JJMI'UlfXl'.--:- __ ~~_~.~J~ _

, Telefon I
) I L
M&bilu 'LL.1 L:.1 L..J J Fu 1 1

E-mail ON"
111.11.1 h '' ~
. 11)111 __ JtoO!" ~
. 1111111.1111
__ ~ ,~III\.I\Ii<~' ...
I I I I I ~
I
~~~"'iik~r->."f1;;-~~~~.iitlI..1m
C6,STA R F:ACI VI LA. *:
@DespiiJ:tit infnpt Q NecJi~at()titJIil'i Vliduv
~~~~~4~T.Z~
o
OCa~atoritpi)
(11) D.nl"(I.rtat{ii~
Olniune~ol1sensuala

~'=-~~~J .#r'~~~~~_~~~~~~~~
CfL uACA'ISTKI) [{.,t;;OAN:r\CU UIZAHI LlTA1'E,-It:'

ONtJ DDA. (scv~>r:ih;~a<;ctciG &~wdit(-';ifC:malldatpotllrcx1:rns de cont/dccizic!a(!cvcrin!ll, etc.)

D2. DACA LVCREAZA iN AFAR'" I~O:Vli\NIF..I? DNU OVA

In. DAC..\ A U1CRAT iN UL TlI\1f.LE 12 Ll)[\I, ANTDnOR HATEl NASTERJI COPILULUI*?

V
A,
(~) $(:
NU
A
ala~(:a:tii adevedn\5
,
V, DA .
{. Din Romania
in lE 0
sail SEE,Elvetia
de ]a 311gajalot (ell speciJicarea eCl
Inl1erioada
in pl~rioada
pe!1tfu Romania)
I I I I I I II:- I
J

D4, DACA.A FOST iN ULTJMELE 12 LUNl IN'fR-UNA DIN PERJO ....

WELE AS.IlVllLATE

<)NU <). UA -!'e va menjiona CODCL j 111perioadA I

perioadei asill1il;:JCe conf. J in perioarl;:J I
Allcxl'i 1
j in p<,r'iondn I
 'Va rog sa aproGati acard'.areo. unniitoarefar drepturi:
Indc-mni7_ntia de cn~~t(>I'e:!cupi!ului p:lni'ila v;h'$h\ de~
OJ UN AN Il:)JDOI ANI WJTREI ANI (copil eu dizabilitate)
OJ Stilnulent de iU!'erti ,

o
!Eflllldenmi7~tilo'

OJ
lummI pel1(J'u ingl-ijil'<"~ copiluiui
pent ,'II ingriji "e copi! {}3(2) ANI
Sprijil1ll1l1ar
Sprijin lunar pentru ingrijirc ('opil 3(2) - 7 i\1'11
eu v:h-sta inire 3 - iANT (copH en dizabilit!lte)

OJ Aloenfja de stat pentl'u copii

E. PI~NTRU COPTl:

I. Nnmc ~iflrcnumc

CN" t I I I I I I I I J I I f I Act'dentitat!.'''', I I I I 5e"ia L-.L-..J 1\r

f>cntrn copilul sus II1cntiomH, pCl;soana'indreptalitii arc caJifatca de:

!Tutore
Pibnte
Pi'trinte auopriv
80 I Persoaua
Pers0fl11itcare
care me
are Inincredintare
copilu!ln plasament
copH
Persmmli care nre copilnl in plasament in regim de urgelltii.
';Copilnl estc persoallii (~udizl!bilitate:
Nu 0 Da (se va ata~a copie dupa certiflcatul de inc<ldrare 111 gradulde h::mdk::J~~)

2. Nume ~i [lre.nuOie
. I I I 1 I I I I I I I I I I I I I ~ I I I

CNP J I I I I I f I I J I I I I Act identH.ate{'1 I I I ISerillL-.L-..J Kr

Pentru copihil sU!o mt'ntioOl\t, persoaoa IndreptiifHa Hre calHatea de:

arccopiJul in plasament
US!
-IJ TurDfi.':' _. Pi.':'rsoana care
parint.;-
Parintc (luoptiv ~ Persouna care
Pi:r:>oallil car\.' ,Ire in increJinlare
are CQpiJul copil 111n:jl:L.'1l de urgcnt(i
in pla:>;uDcnt
Copilul estc persoaliii eu di7.abilitate:
Nu D Da (~e va ata~a c\lpie dupa ccnitlcatlll de Incadrare\n gradul de handicap)

r;':~::~:'~;-~":':-I~~~'-;:-:':
:"" : : : ':.-:-~::::::'.".:~. :'-;-::: :-:- : : : :"':
'CNP I I I I I I f I If I I I I Actidentitatc*, , , I I Seth LL-.J i\r I
Pentrll copilul sus mention:!!, persoana indreptiititfi fire calitatca de:
01
,-
:J
I:J! TultlD:
prldnte

Pikinte adopti\'
101

0UI
~
Pcrsou:rlil cCHre
Per!;03n1'1. art: arc
P~n;()am\ car~ are in incredintare

copiJulinin plasarnent
are copilnl plasamcnl in re-gim de urgen(fi
copi!

,)Copilul est(' p('I"\.O<1na cu di/.abilitatt':

t.oJ Nu 01 Da (~c-va al<l;;3 copic dupa cCltiti~-atul de int'<ldr,lJ'c in ,gmuul dc b.mdicap)

NUlllc ~i ]11'C11UI1I(,

CN]) I , I I I
J I I ] I I rI Act idcntitatc"l r I I I I Scrht LL-.J Kr
T'cntru copilul sus mCfllionat, personna Indr('ph\tita :HC cali/area de:
CJJ T'arinte 101 PersMnacare are 1l1ln;;;redin(are cnp:!
Turare OJ Persoana care l1re copilul 'iu p1asarnent
OJ l'i1:"i11(C adopliv IEJ Pcr::.Ni11a can~ [11'(: copiiul il1 pl(t&3Il1CTit in rcgim de I1Tg(:I1~ii
Copilul este persoana ClI dizabilitate:
OJ Nu [bJ Da (s~ vaata;;a copie dupt\ certiticatul de iilc~d!<Jre in ,gratiul de handi\.:ap)

(OJ PI;Olfll cet>ltenii romald: (">Pen1ru {'\!I"leniij-ll'i\iui ~~tl aoalrizi:

CNC~.nnci11 de 1().}I.::r,:;, f)I-d9C~lt"<:nt d~ id'::'\lilJ.)\c
CN-CcniJie,\\ :k rl~?t~lc
JJ[-hulortin dd idem(mt~
I',p~:illrm! " .. I'S[~~c!\l1h;.t!e
~ederet7!11p<'rylr1i. .... CR','an~ckr~idenl;'i
C[~Gtrh'~kklt-milal., CIP-em,," ,Ie iMnlihnr: pwV!zl)!la PSTJ'~r>;"'mis dC'$Ikn.' I) \ell1'"'' lun~ CRP:c..:me dere7.identZi pt'\1l\amnt5:'
 Fl. ALTI COPlJ AFLi\TI 1:,\1 iNTRETINERE

n.-~_._--
. ---.---I--I-;--I-~~"-~-"'~~~~-I~-I--I-~'_.~'--'~'"7'-;-
. 11. Xumdqi
ICo(l numeric
prcnumelc
personal
IAct deidcntitatehld doveditor <,
I I I I
I
: : : : :
I !
I I
: :
I
I
:
I
Seria
:
I
I
:
I
I
:
I
I I
:
I
:
I
Nr.
: : : : : I : :

o
oo 0
Pentrll cf.lpilul SII~ mr:n1iormt, sulicitantu] arc

00 Parmi\! mJturuJ
t'1tlitatc:1 de:
l'cf:.ouna care al'l'll1 in"Tl'din!~rl' ~:opil in vcdL'r<:<\ adoPlici

= -
TUlon~ PerS()3r.acare art: copilllJ In plasament
f'{u'intc adoptiv Pcrsoun8 care arc copiiu! in pla3amcn1 ill rcgim du urgcntii
D]\u 0
Copilul cstc perso>1l1a en clizabilitatc: Da (sc V;! ata~;\ c()pic dupa ;:c!1ificatul de incndnm:)

o
j'cutfU aC\,.'St copil pi'iriU1ii au bcndiciat de drepturi prcv'[lZute de UuG ur.14<<;{/2005~i OuG nf.Ul/ZOIU:

o0 Q ,)
Nu
CD -. Da, mama in pcrioacla
Da. tata in perioada I I I 1- I I
f "I
I I I
~~m
I '" I , I
I~

2. Xumele ~i prcnumele
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
ICod numeric I)CI'SoIl:11 I 1
IAct de idelltitatc/act dO\'l'ditor* I I I I Scria I I I I Nr,
Pelltru cupilul SU~mcn1ionat, :wlicihmtul are t",litatca dc:

B
o Tmore
Ptiri11lenatural 00 carc<'Ire
Persoal1(\ care
Pcrw311a are in
wpiluJln
incredin(are
plasamcnt
copill11 \'cderea adoPiid
ParintL' adoptiv
Copilul este personna ClI dizabilitatc: 0 0
Pcr.>oana care arC' cQpiluJin
l\u
pl1l8amcn1 1(1n:gim
/)<\
de urgen(i!
(st va ala~a copie dupi! ceni fil-atul de i11cadrare)

o
Pemru
Nu
IH'cst copil plirin1ii au benefidllt

0
o
de drepturiprevazutc
Da. IMIna in perioada
Da. tata in perioada
tleOuGur.148f2n05
I I I I I I I'~ ~I ~I ~I ~I~D
D j"'~"'f I . rJ ..n-,
'-I
~j OuG nr.111/2010:

(oJ I In LJ I I n
~ ,.! (! j r., I I~) I

3. ~lJmcle ~i prcnumeJe

ICod numeric l}crsollaJ I 1

IAct de idcIltitutehld do\'cditor * I I I I Seria N'r.
Peutru copilul su~ mcn1ionut, ~Qlidtantul are l",lit:ltca de:

B..
o Tuton:
P.[ariI1lC natural

Pfirinte adoptiv
Copilul esle personna L'II
d
F3
dil,.llbilitate:
T'en;()3nfi car~ 'ire
Pen-,oan;1 c-arc are- in
c:opilul
im.:redin(are c1)pilln vcden:;;t adoPiiei
in plnsament
Persoanfl care .are cL'pilu! in plasament in regim de urgen(i:!
Dl\lI. L.,J Da (s~ va <ila~;'1copie dup!'! ce!1i I1calul de incadrarc)

o
f'entrllacest

NLI
copil p:\ f"iniii
0
:UJ beneficint

o
de drepturi preyi'izute de OuG nr.148/2005
mama
inperioada
I" I -----.----- 0
Da.
.,I " I~ ,. I', I I I I I I I I I '--I - -,-1-'
$; OuG n 111112010:

------------------
Da.tatlin pcrioada
-- ------...--,.
j~~~"1~~'f;J~~'\(w~~~~lJJi!l'J~a'~t~~~~MWJ:Ji~
TO I"
..
~ -
.... ..

j
4. ~umele i prenumele
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
ICod
numcrkpcrsonal I I I I I I I I I
IAd de ideutitate/act doveditor ;, I I I I SeTi", I I 1 I Nr.
Pentrll copilll! SIISmen1ionat. solidtantu! are calitatea de:

B
o Tmore
Parinte natural
p,1rintl: adoptiv
B
0 Per"O;:H13
PersoanZlcare
care are copilul
in incredinlare
il1 pl'Jsament
cnpil ;n vederea adop\iej
Pcr~oarJi care ar~\c,\pill1! in plasamcnl in rcgirn d:.' urgcnlii
Copilul este personnacu
dizabilitate: D}\u 0 Di'. (5\; va ULQ~t copic dupa n:rlilicalUl de incaJnm:)

o
Pl'lltnl ali'St copi! p-;Jriu1iiau beneficia.
NLJ 0 de dcepturiprcyuzutede
Da. llama in pcrIoada I
(JuG ur.148/10fl51ji OuG nr.lll/2010:

1"1"
I I. I I I
71 r I It '." ,r
I - ~I~I-I-I~-I-I-I
II
~7 '1'1 ji Jot
<,~
Da. 1<11.:110 perioada I I I I I I I - I I I I I
l"rp~lIlrw(t{~I~lIii rOIl~lIi: (~)T'<:!ltni t",(~j~iIUi;lri1i'li~RuJjn31 rhd:
Cj\Ccrtifi'Al de 111l$tCN: C1>:-Ccrrin,ot <!eni,*icrc Dl~dv,umc~)!
de !d~nrlla!
BI-bul.Ctin de idcl1li\;'\lc 1'~~!j:cjporL CR~~mtcdc rC'l.idCl\iti
PST'pcfIlli$ d\:?,",krl';cmp'j!ar~
cr-c~rtcd~ idcrrtiratc C[P.c.nrt~d~idcml1ztC P!\'Nirorlc PS'II .. pcnnis t.!~ ~d~I'1;r;~Ic'm1e\"\ Ill;,;) cRr ..,Ml de ~LiJCri\ti )X'fJllaIK~Jti'i
 F2. ALTI COPIT AFLA niN i~TRETfNERE
I~;:n=:::::~
ICod numeric p~c:5onl1l
IAct de identitate/act donditor"
I I I f

I
I
Iff Seria f I f I 1\r.

o
Nntrll cO/1ilul !'us mcn1i<mat. sOlidtaotul

o J>:irime natura! 0
00
<Hoe c.1litate:t de:
Pers.cana care are in incredintare copi!ln vederea adoptid

o Tutorc
Parinto <ldc'pHv
CllfliJul c')te IJcn.o,.n;'1 1:11di:r':lbilifate: D;-Tu
P,l":,,:Jan[! C"T'I: ar..- c(JpiJul in pli:\Si:\mc:nl
Pcr::;oanii
0
care arc copiIul jll pIasmncn! in rcgim de urgcn1ft
Da(1)e va "ra~a copie dupa certiticarul deil1c:1drare}

.
0o
J>cntru !lcest COflil!JarintH au beneficiat de drcflturi prcvJirotc de OuG nr.148/2005 ~i OuG nr.1 !1120I0:
D1'u DJ,.:namainperioada I (;"
I 7.1
I
I I I , I I I-I I I I I
Ii
I Ii
I 1.1"
I I-I r.:o
I 1'P
I II
I I,

I I
-------~--~----_. Da, tata in pcrioJda

rr===:=::::-:~':~:":~2:
:
~~i~~~-:>:~ ,.""'.nt.~~~}~1

L...J
L...J
Ii ICod numeric l)Cr:5omtl I I I I I I I I I 1 1 I I I I f I I
if IAct de idcIltitate!act doycditor 't I I. I I ~erja I I 1 I 1\r. I I I I Iff I I ,

I
;~ Pcntrll C!Jf,ilul "US men(ionat, ;o;olicitantul ~ re ~Iitateade: h.

II 0
I~ DPildnre
rutlm~ natura! 0 care are
PtrS1)ana care
Per:,r><ll1a in incredinlare
are copilul copil
in pla;ament in \'ederea adoptiei !
II0
, C upil"'
T'arime ad(lptiv
t, ""wan' '" d"'abmI,,,,,
0 D~" 0
Persoani'! care are copilul in plasamen1 in rep.im de urgenla
Do ('" va "'" cop" dUp' wri""rnI dd "<ad""')
~
Y

II
!~I>cnlcu acest
I
,
1~P. D1'u . 0
cop!! piirintii :tu beneficiat de drer)turi prcYi'izute de Ou(;
Da, mama
DJ, tara in pcIioada
in perioada
~~~~~!~IItr.'~l:.-:'~~~IIf~~~!Zf;:~~"}J?''''~~~~'''''~~7?~.'!l~''...r~rJI"~;:-.m-'ii;..:.::':!l:-::0~~~~z:rlt"~,~'t.:.;~,.:',:,,;.~~~tI~.$.~..:.'..~
r!'
nr.148/2005
1" II 1\

I I I I I I I - I II II
I I I I I
;oiOuGnr.11
'"1
I I - I
If.W J 0: II
1:":0-1

II
1\
II
';\<

D
I I
,n ;J
I
fl

I r 1 I I I , I
n~~~:u,;'~~';n~::;:
: : : : : : : : : : : : : : :I : : : : : ,
ICod Dumel"ic perwmll 1 1
I f I I I I 1

J'..:r.
IAtt de IdentitateJact doycditor I r , I Scrill

o
Pentru clI/);lul !'us menlionat, ~(Jlidtantul
I)ilrinle natural 0 11tOe

Per.-nalta
~tlitatt:a de:
cme an:~ in incredin!are copilln vedere.a i.1.Jcp.!iei

8 , ..
Copilul
Tulor\:
Parinre :!doptiv
estc pecsoanJi
0
cu dinlbilitate:
PC1),mii care an;
PersDani'i
0 0
are copih!1
copilul in piaSal11em
plasamcl1l in regim de urgen1i\
':'-Ju rJa (:;e va ala~a copie dup?l cerli Ikalul de Incadrare)
accst corll paJintii au hcncficint drcpturi prcvJizutc de our; nr.14S/2005 ~i OuG nr.ll 1120 10:
l>entl1J
D de
I J1'u
o Da, mama i11

Da, lata 1n perioJda

perioada

.. w
I
I I"
I I I
I ., I _
II 1 n
I I I - '-'-1--'-1--'1-"-1 ---'-1-"1
I " I 'II , - I I" I "' I ., I II I ,,, 0

(0) P"nU'D rtM(lIi1 mnJ~1I1: t"'H'rntru tdM("lt.lI;<triH.,i \'1111~!Jilrri:rl:

('N-C"1itiL'::lllk n:t~l:!~ C!J,C .'tliekllk 11~It.W LJJ-Ju1;uml11l tk iucmilm"
!:II-buldin <k:i.kmitall: J'-p'1~;'pt.'rt !~S.[:'P"'"!mi..", t!c. ~t.dL.TC' l\.~IJ,..,)rd!.""d CR-<:,,,Ic 11.>"'Litk:n!"
cr-;::)rf~dt i.1c.'.titl\t ('IP-C3r/ & id.::ntiL11,::rroyi7uti f'S'I1.-pc'mj,.k ~';tkn:)1<: IL"I11Icn lung CRP-C.!lrtc d" NLid<.:o.\li. !-~!mMCll1A
 Mandat po~tal

~o
o
if
In cont
Nume titular cont
Numar coni bancar
hanenr
Oesch is ia banca

o Altele .........................................

H. PJi:RSOAI'iA INDRF:PTATITA

o A heneficiafd~
de la I 11 I 11 I "
indemnizalia
J I I _I I
de mntm'nitate
paua In I
il1 pcrioada
I ,) I (1 I I, I j. I ~)
II (n .',

o A beneficiat deindemnizatia
de la I I' I 'I I 41I I) I I I
de cre~tere ~t copiluluiin perioada
paua In I I 'j I (I J I '0 I .J I
(n _~ .', I)

17 1I ,. I} (,u n. 17, ,,) (I I) I 1

o A beneficiat de indemnizatia lunarain perioada

de la I I I I I I I pa na la I I I I I) I I I
I' " II I) (, , 17 ,) ({ oj

Q A beneficiat de sprijill lunar in perioada

dehl I " I I I I I I paua la
" " II (0 .,
I I' I 'J I n I I) I '" I _, I

o Nu a bene:fici~t de imlemnizatia de maternitate/indemnjz~tlia

insertie/indemnizatin lunadihJI>rijin h,mat'
de cretere a copilului/stimulent lunar/de

1. PERSOA.~A INDREPTATITA

OEste asistent personal o NIL este ashtenr personal

Q Beneficiaza de indenmizatia pren'izuta la 04 Nu beneficiaza de indeUlni~tia previizutli In art. 42

art. 42 din I.cgcH mA4g/200{) di n Lcgea 11 r .448/200()

J. Persoana Indreptatitil se ocupa de cr~terea ~i ingrijirea co[)ilului ~i locuie~te impreuna eu acest:)

copilul ncfiind 'incrcdintat sau dat'in plasamcnt unci altc pcrsoanc orj unui orgnnism prh'at nutorizat sal
scrviciu pu blic.

K. Cunoscand I}rcycdcrilc Codului penal eu prh:irc la falsul in dcchu'a1ii, rcsp(~ctiv faptul ca dcclararc:
nccorcspunzatoarc a adcn1rului facutii unui organ sau unci institu(ii de St;.lt sc pCd"pSl~~tc eu iuehisoarc
dccl~lI' pc propric raspundcrc di dntcJc i informatiilc prczcntatccorcspund rcaliUt!ii.

Data Scnmatura solicitantului

 CfYEC)lCJ?Jl11C

J1(JE'VILN/TCP.fi1?j:NPE (SCYfISCY{flE.ft/fl PEfl($QJLfl.,;'l.J !:NIYR,<J!lPT.ifpPE)

Su.6setnnatuI (a)
AI. DATE PERSONALE ALE SOLICITANT{;LUI
NurneL-l 1
I I I I I
f>remlmel
Cctatcnic
C.:'iP _
o I
RornaniS
r I
r

r
~II

I Act ideutitn1c"l
o (tarl1) . ,.. , ...........
I I I I Seril1 L-L.....J Nl' I
,',

liberat
III,I , d ~- La datad
r
, l)-p;'\,$:lI'ut de idenlitJk
CfP-<:ane PS11_-f1i.~1"i$ is d~ J.dere7id"i\1d
n:-iJ<.'ic(tm~n1
c)lO\i7Ni"
CR-carte
Jc
CRP...;:me
I 'S-L"-I'ter',l1 J~ id::ntit<J1~
t~mpt\r.Jr.l I*W.lltru
perma"ffitJl 'Csf.llii .tdiinl~"u armtri7i:
;'<:del"':f1Cl~Tm<.:nlung.
'iCtj~re reJ'iden!a

t-'-(':i""'''~'''~~~~~--'~fAr.~''''''''~''''~''''~~""'!JD:~1-JI1.'"''!'<:";'''-~''--~;I~'~~",!>"':':."'M'!'~'!-~~-""~'Ii!'---_"'''''''~~~~'''''''''r~~-~'''';''r''~''~~Y~~.:J-'''''''-~~ ....
~y:".
~, A2. ADRESADI'N DOCUMIJ~'nJL Og IDEN-l-ITATE'AL S'O'LlCTJ:AN'fULUI: . -- ".<, i)
Strada I I I I I t I I I I I I f I I I I I II I I I I I I I I I I I I I I

t;~~~~,~~~~~."L:~;,,~~,;_.:(~~~~t."~~"-~''''~<''~~ 1 v-
~_'-'--""V
.6.3. ADRESA DE RESEDINTA SAUCORESPONDENTA A SOUCITANTULlJI:
St null! L-L...J 1.--1
Nr', I I I I I RI, t I I I I I I I I I I I L-L-l
1St" I r I I An:trt,
I' I I I I I Secto r L...J
Localil.'Hea Judl'll

~~:"_""~."""""""""'_~"'II:.o1t' ._.-..-~,. ...

_.~~ ._._ .
..."",,-w_,r.-~~ ._'~!f'M_~.!:.~'1 ...
~~ .. .~~:;T.-.,....-..""~'~~..-
::::J:~~ .....
f.~."..".~:-:,:-:7: ,...!!"~

l~~~~~~:~~~~~~~~:~~~~~~~r~~~~~~,w~~
",.,...-...-..---~~--~----, ~--~---------
,.-.-' ...... , , .. _
..
.. -,.. _,,~_.-.
C. AM LUCRAT I:\" ULTIMRLF:12 LUNr. ANTERIOR DATfBl NASTF.RrI COPILl!LlIl

O. . Nli vOA
A' {Din 0
sau SEE. LI\'(~!i:l
Romania
. in CE in peri(}~ldaI
pHioada I
("
I
1)
I
-f!
I
II
I
,;\
I
.,,}
I

D, A1'-1 FOST IN ULTIMELE 12 LUNI i'NTR-l~A DIN PERIOADELE ASIMILA TE

0:'1 LI <> OA - SC VII menJiona CODLfL I I I I in perioada I I I I 1 I I

puioa~Jei :lsimilate conf. I I I I in perioadll I I I I I I 1
Aflt'\t'11
1 I I in per-iomlaI I I I f I I
I I I io p('r-iolldaI I I I f I I
[7 ,~ (I U U ~)
______ ,__ ' J'

rr~~",.,,'11'-,."7".,~.~-
..~ .Y':":.--~;;,.~~~.,."':ut":<:'"'""""~"T" ~T!'"i~ ... .,~t~,..,.,.~~;~~~

I~
.
,-~,."""~""~~~~~ .. ~I'".~~:"'~.,.,~~::~-:O-'..,.I.=:-":~'m""!':'"t~rt'~-~

f! E. BENEFICIEZ DE INDEIVINIZATIE PENTRU CRESTEREA COPILULUIISTlMLLENT

t~..=.~(~,~"!'~e~!~r~:::..,"~"""'"."~~J;'I"'ff'1\;"""'.,'''''>'''''~''''',,," .,''''>",."~._,,.~'''-2-~.::~,-,2.,~~:;j
'''',""'''''''!!Ji '"''~''"'''n'-'T,:'''V'.".~.,',.'~'''.-..~-
Cunosc3nd prc\'edefilc CudullJi pCI1:\1 cu prh,irc 1:1falsul in dech\rJltii, rc~pccti\' f:lptul ca dccl:lnlrca occnrespum:iitoarc ~
adeviiru1ui f:icutii unui organ suu unci in!otitll{ii de stat sc pcdcpsc~tc CII inchi~CI:lfC, dcclar pc propl;c ra~punderc cii datclc ~.
illlorma1ii1e prezcllt3te corespund re:1IWitii.
Dara Strnl1:Jl1lr:1
ANEXA - PERIOADEASIMILATE

Perioade asimilate: Cod

au bcnct1dm tie indemniwlic de;;ol11\ij, stabilit;1 ,~ont{)j'mlegii, ~all au rcallzat pcrioadc de :-1agi\l de.: codzare in ~istcmu! pllhEc de
01
pensii,in cOl1di\iile prevamte de ncte!e nonnative ell cameter f;peclal care regkmentea7.;,'t concedleriJe colective
~'au al1ut in cvidcn(a ugcntiiJor judcl\:n\: IX'nlru ocupan:u ll'T!d de IDlJD.CU,r":'-pecliv a lIlunidpiului l3ucure~tL in I'e<.h:r,,<j i:tl:ord~rji
02
indcmniza!ici de ~()m,\j
au bcneikiul di..' <;.onL'edH ~i de imk.'nmiLu{ii de a:>igurari )(!ciak de Stll1alutc prcvuLule di..' Ordonanlu de urgcn(t\ a Ciuvcl11ului ill.
]58/2005 privind eoncedHk ~i indl~nmizaljjJc de :i.;;igunld sodalc desanatmc,uproDatu ClI l1lodificliri ~[ comrh:tari prin Lcgea nr, 03
199i2006, ell moditicD.rile ,51complet~rjje uiterioare
au bcm;ficiatdc c.onccdii medical<: ~i dcindcmnizatii pentru prcvcnirca imDolnilvlriJor ~j rccupl:rarea l~apw.:hatjj de munca, l'xclusiv
pentru sinJatiiIe remltate eEl. urman,~ a UI1Qraccideme de rnundi ~au holi profesif'nale. in ha7a T.eg,ii I1r. 346i2002 priYind n~jgumrea 04
pel1lru accidenlt de tr1unca ~i[)oli profesionale, republicata
au bem:tkiat de pcnsic de invaliditate. in c(\!1ditiik lcgii 05
se ana 11'1periQada de inlrerUpel'e lemporara a acti viU't\ii. din inithlti va ang-,1jaloru!uL 1~tr;1'i'ncelarea l'apOrlullli de munca. penlru O1otive
06
ecollomil.\;, lehuuJvgi<.:e, slrudurak StiU similare, jX1lri"illcgii

au bcnctkiat de conccdiu ~i inocmnizathi lunarll pcntru nc~teJ'ca copilului 07

au beneficiat de cnnccdil1 ~i indcmnizatic lunara pcntru (:rc~t\:'rcai.'ODiluflliClIbandkan 08
au bCl1eficiatde conccdiu tara plata pcntru crc~tcrca copnului 09

5e ana in perinada de 31uni de Jaincch\fca unUt ('ontract dc munC(Lpc duraMckterminatii ~i inccpcreaunui alt cornract de mundt pc
durata determinata, a.~1cum esteaee"sta detinIt1i de Lege<:!nr. 53/2003 - CoduJ \1uncii, eu lI10diticjrile ~iconlpJ.:t1\rile ultedoare 10

~i-uu illW\ill'l'ltlJ/so(ia lrimi~!lriIDi:-a In mi:-ium: perma,,'1Cnlil in ~ln)in~\lal<.: It

au cfectual ~au cfi:CHlcadt wrvkiul mililar pc badl de voJu.nlariaL 11[osl COll<.:c.nlral,mobiliLal sau in prizonierut 12
frcCycntc3Za, far5 jntrl~rupcrc, clIrsllrile de zi ak Inv:W'unantului pn:univcrsitar sau, dupa CliZ, univcrsitar 1a nivclul studiilor
universitare de Ikenti'i od de master. precum;i ale tnvjj~amantl1]ui postuniversitar la !Jive] de ma.~terat, organi7ate potrivit legii. in tara
13
$\W in s\r~iT1i'tlale, intr-un domenhl reClln,~$cul de Ivlini$\erui Educatie;,('ercetarH, Tincre1Lllu.i $1 Sponului. tu e\ceplia $itua(iei de
inlrerup..:!V a <':urslnilor din molivc medkule
all calilalea de doet(~ral1d,in C(111ditiile preva'lule de I.egeaeducaliei nati()nal~ 11r.l/2011. ell modifjdiril~ ~iC{)mp!elarile u!lerioare 14

se anti in perioada cuprinsail1lre il1chderea une1 !I)rme deimi11<f1mal11 preuniversilar ~i1T1ceperea i11aceJ~i an calcndariSlk a unei aile
15
t'hrme de il1vaii:lln:1.m prCtLniVcisitar.cursuri de 21, organizatc p01rivil1cgii, ITl'CI'Cntatt:1'1'1r5
imrcrupcrc
se am In perio:::da CUprif)f;1ijmre ahsotvirea eUl'surilor de 7i ale iJWai;'\m:intl1luipreuniversitar. nrgnntl.at potrjYit Iegn.5i inceperea
16
eUTsuri de /.1, in acela~i an calendariSlic
11Wa1ul1l<1111ului l/11iversitar.

~ anti in p\:rioada i;uprinsu inlIc im:h.:ien:a unci [urme de invU\w.uallt tmivcrsilur, I.'\\rwri de zi, L'U s:lU Hlrfl cxamcu de liccnla :;u\! de

diploma, ~i jncepcrca In ai.'cla~i [in ca1cnduristk a unci alte forme de lnvtltam.lnt univcrsitar, cursuri dezi, nrganizmc pntrivit kgiL 17
Irecvent:uc P.Iru inlrc1'llpcre

sc ana in pcrkl/.\du l~upri.n:;~l1'11n: il1L'heil:rC'.1unci [om1c de 1.m;j(ftm.inl univcrs.irar, lu nivdul sluJiilor univcrsilare dc Jiccn(rt sau de
maqer, precum 51ale irwa\amamu!u! r.1.!stun!versimr Ie.nil'e! de masterat. cursuri d.; 7i ~iincererea, in aceJa.;;ian ealendaristic. a unei
18
ahe t\)rme de lova!amanl universilar la ni,,<;;-Iul stLloiilor lmivers.ital'c d~ Hcen!i'1 ;;;.1ltde m~w, C:t:f"$uride 'Ii, organi/<ue potrivi{ legii.
fiecvc.nlale far:! inl;cwp~!'

~e afla in perinnda cuprinsa imr.: incheierea unei fi.,ml': de invatamant posruniyersltar, cursuri de 71. ~i incej1.:rea in acela5i an
19
ca!el1dari~1ie a ll11ei alte Ibrme de 111\qamant pOs.ILlniver$itaL cursuri de /oi. ()rg-.:mi'lale p-'Iri"\t legil, Iree\'cl:talc Hl.rU;ntl'ef'upere

se ani! in perioada de 60 de '/ile de Ii! linaJi/area cllr$Llrilor inva(amanluiui obligaloriu S,UI, dupa cal, de la ab8.)lvirea cursurik)r de /.i
ak in\'ii{~:mf\Dlu]l1i pl\;uuhc!'sitar. lJniV\.'fsitar la. l1.ivclul )tudiiJoi" univcrsilufc d.: licm(fi $::1U d.: muster ~i !x.1s111ni\'(.~rsilar fa .rjvd de
20
m;:b1erat, orgunizatc [>ntrivit legE, cu s(1lI tlU'a cxamcn de absolvirc, in vcdcrca :mgi~h!rii ori, dupft caz, trc(;criiin ~()nu\i: rakulm[1
1i1cep;1nd eu data d~ 1 a lunii u.mlaloare linali/ani $Iudiilor

au !x:nd1cim ue cODcdiu tunl plata fY..:mru it partidpa 101 cur511ridl: i<mmm: ~iPcrtcciionarc prntCsiol1aJa din initiativtl angajltwru!ui
21
~au la care acesta ~i-adat acordul, organizate in condi\iHe Jegii
~e at1a in perioada cnprins.a imre ahsol\'it-ea elir5illrilnr de 7.1ale in\'3tamantului medical superior, organizat p0trivit Jegii. cu e:l:amen de
22
Jicenla orgulliL.al in prima sc)ium:, ~i In<,:cjX'J"caprmll11ui rCLidi.:niiul Jupu ab501 vin;