Professional Documents
Culture Documents
Oleh :
Imanuel 04121001054
Anusha G Perkas 04011381320081
Pembimbing :
dr. Ahmad Rasyid, SpPD, KP
Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 38 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani kopi
Status : Belum
Alamat : Jl. Muara dua dusun sukapanjar, oku selatan
Masuk RS : 22 Februari 2017 pukul 13.52 WIB
Tanggal Pemeriksaan : 12 Maret 2017
ANAMNESIS (Auto-anamnesis)
Keluhan Utama
Batuk bertambah hebat sejak 4 hari SMRS
Keluhan Tambahan
Cairan keluar terus menerus dari bekas tempat drainase
Riwayat Penyakit Sekarang
- 1 tahun yang lalu pasien mengeluh sesak. Sesaknya hilang timbul,
tidak dipengaruhi oleh cuaca (-), emosi (-) dan aktivitas (-). Pasien
mengeluh sesak bertambah ketika batuk. Batuk hilang timbul, batuk
tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan cuaca. Dahak (+), dahak warna
coklat setiap kali batuk. Demam (+) hilang timbul nyeri dada (+) di
area region pectoralis kiri, nyerinya hilang timbul,rasa seperti tertusuk-
tusuk,tidak menjalar, mual (-) ,muntah (-) batuk berdarah (-). BAK dan
BAB tidak ada keluhan.Pasien berobat ke RSMH dan didapatkan ada
cairan dalam paru kiri. Dipasang selang untuk mengeluarkan cairannya
sebanyak 1 litre. Dikatakan menderita cairan di paru. Selang
dilepaskan 3 minggu setelah dipasang
- 8 bulan yang lalu pasien mengeluh sesak. Batuk hilang timbul,
batuk tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan cuaca. Dahak (+), dahak
warna coklat setipa kali batuk. Demam (+) hilang timbul nyeri dada
(+),hilang timbul, seperti tertusuk-tusuk dan tidak menjalar, mual (-)
,muntah (-).BAK dan BAB tidak ada keluhan. Pasien diminta untuk
dilakukan aspirasi cairan dari paru kiri. Dilakukan pemeriksaan
sitologi dan didapatkan bukan keganasan. Dilakukan tes sputum dan
hasilnya positif, pasien menderita dari TB paru. Pasien diberi obat
OAT selama 6 bulan. Setelah akhir pengobatan dilakukan dilakukan tes
sputum dan didapatkan hasil negatif.
- 5 bulan SMRS pasien mengeluh batuk masih ada. Batuknya hilang
timbul dan tidak dipengaruhi oleh aktivitas,emosi atau cuaca. Pasien
mengeluh ada dahak dan berwarna coklat setiap kali batuk. Nyeri dada
ada. Nyeri dada hilang timbul, tidak menjalar, seperti tertusuk-tusuk
dan di regio pectoralis kiri. Mual (-), muntah(-), BAB dan BAK lancar
- 1 bulan SMRS pasien mengeluh batuk memberat dan hilang timbul.
Dahak (+) warna coklat. Sesak ada (+) dan tidak dipengaruhi oleh
aktivitas, emosi atau cuaca. Berat badan turun (+).Nyeri dada ada.
Nyeri dada hilang timbul. Nyeri dada tidak menjalar (-), mual (-),
muntah(-), BAB dan BAK lancar
- 1 minggu SMRS, pasien mengeluhkan batuknya tidak berkurang,
dahak (+), batuk berdarah(-), nyeri dada (+), demam (+),Pasien mulai
merasakan nyeri dada sebelah kiri seperti ditusuk-tusuk, terlebih saat
pasien batuk. Nyeri yang dirasakan tidak menjalar. Pasien juga
merasakan sesak nafas (+). Sesak tidak dipengaruhi cuaca ataupun
emosi, mengi (-). Keringat pada malam hari (+), demam (+) menggigil
(+), mual (-), muntah (-).BAK dan BAB tidak ada keluhan.
- 4 hari SMRS, pasien mengeluhkan batuk semakin hebat. Batuknya
hilang timbul. Nyeri dada sebelah kanan semakin hebat terutama saat
batuk. Nyeri dirasakan seperti di tusuk-tusuk di region pectoralis kiri.
Pasien lebih nyaman berbaring dan posisi tubuh miring ke kiri. Batuk
masih dirasakan belum berkurang, dahak(+), darah(-). Sesak (+) tidak
dipengaruhi oleh aktivitas, mengi (-).Pasien megeluh berat badan turun
6kg dalam 4 bulan.Pasien mengeluh ada cairan keluar dari bekas
drainse yang berwarna merah, sebanyak gelas aqua. Demam
(+),menggigil (-), mual(-), muntah(-), BAK dan BAB tidak ada
keluhan. Pasien kemudian dibawa ke IGD RSMH dan dipindahkan ke
RA.
Keadaan Umum
- Kesadaran : Compos mentis
- Keadaan umum : tampak sakit sedang
- Tekanan Darah : 110/70 mmHg
- Nadi : 84x/menit
- Napas : 20x/menit
- Suhu : 36,5 C
- Gizi : BB = 55kg, TB = 163 cm
Keadaan Spesifik
Kulit
- warna sawo matang, turgor baik, ikterus pada kulit (-), sianosis (-),
pertumbuhan rambut normal
Kepala
- Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, pupil bulat, isokor,
reflek cahaya +/+.
- Hidung : bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang
dalam perabaan baik, penyumbatan maupun perdarahan (-)
- Telinga : pendengaran baik, nyeri tekan processus mastoideus (-)
- Mulut : bibir lembab, atrofi papil (-), gusi berdarah (-), stomatitis (-)
- Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)
JVP 5-2 cmH20
Toraks
- Paru: Inspeksi : statis - dada kanan cembung
dinamis -gerakan dada kiri tertinggal
retraksi (-), sela iga membesar (-)
Palpasi : stem fremitus kiri melemah, stem fremitus
kanan normal
Perkusi : redup mulai dari ICS IV dada kiri ke bawah.
Hipersonor pada seluruh lapang paru kanan
Auskultasi :vesikuler (+) menurun pada paru kiri linea
midclavicularis ICS IV, ronkhi (-), wheezing
(-)
Abdomen
Inspeksi : perut datar, venektasi (-)
Palpasi : lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak
teraba (-)
Perkusi : timpani, shifting dullness (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Ekstremitas
Akral hangat, edema tungkai (-), palmar pucat (-)
Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin (15 Maret 2017)
Hb : 9,1 g/dl
RBC : 3,21 x 106 /mm3
WBC : 13,400/mm3
Hematokrit : 28%
Trombosit : 467.000/L
Rontgen Thoraks
3 Maret 2017
DIAGNOSIS SEMENTARA
Efusi pleura sinistra ec pleuropneumonia
DIAGNOSIS BANDING
Efusi pleura sinistra ec pleuropneumonia
Efusi pleura sinistra ec malignancy
Efusi pleura sinitra ec susp pleuritis TB
PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad malam
RENCANA PENATALAKSANAAN
Non Farmakologi :
- Istirahat
- O2 3 L/menit
- Edukasi
- Diet nasi biasa tinggi kalori tinggi protein
Farmakologi : IVFD RL gtt xx/m
Neurodex 1 tab 24 jam
Asam Folat 40g 8 jam
Ceftriaxon 1g 24 jam
RENCANA PEMERIKSAAN
Aspirasi Cairan Pleura
CT Scan Thoraks
Follow Up
Senin, 13 Maret pukul 06.00
S : sesak (-) , nyeri dada (-) , batuk (-)
O : sensorium : compos mentis
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 80x/m
RR : 18x/m
Temp : 36,80C
Pemeriksaan fisik : pulmo I : statis- kanan lebih cembung,
dinamis- paru kiri tertinggal
P: stem fremitus menurun pada paru kiri
P: redup di paru kanan mulai ICS V ke
bawah
A: vesikuler menurun di paru kiri
A : Efusi Pleura sinistra ec malignancy
P : non farmakologi : bed rest, diet NB TKTP, edukasi
Farmakologi : Neurodex 1x1
Asam Folat 3x1
Amikasin 2x500
Ambroxol 3x15ml
1. EFUSI PLEURA
A. Definisi
Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terjadi penumpukan cairan
melebihi normal di dalam cavum pleura diantara pleura parietalis dan
visceralis dapat berupa transudat atau cairan eksudat1.
Efusi pleura maligna (EPM) merupakan komplikasi penting pada
pasien dengan keganasan intratorakal dan ekstratorakal. Efusi pleura maligna
ini juga merupakan komplikasi keganasan stadium lanjut yang sangat
menyulitkan4.
C. Etiologi
Efusi pleura biasanya merupakan penyakit sekunder yang terjadi akibat
penyakit lain. Terjadinya efusi pleura secara umum disebabkna oleh 2 faktor
yaitu infeksi dan non infeksi :6,7,8
1. Infeksi
1. Gangguan kardiovaskuler
3. Hipoablbumineamia
D. Klasifikasi
Efusi pleura dapat dibagi menurut jenis cairannya dibagi menjadi 2 yaitu
transudat dan eksudat. Untuk menentukan dan membedakan dapat digunakan
kriteria Light10 yaitu:
- Cairan efusi dikatakan transudat jika memenuhi dua dari tiga kriteria :
Rasio kadar protein cairan efusi pleura/ kadar protein serum < 0,5
Rasio kadar LDH cairan efusi pleura / kadar LDH serum : kadar
LDH cairan efusi pleura <2/3 batas atas nilai normal kadar LDH
serum.
- Jika angka tersebut terlampaui, efusi pleura dikatakan eksudat.
- Secara kasar efusi pleura dapat dikatakan transudat jika kadar proteinnya
3gr/100 ml dan berat jenisnya > 0,016
E. Patofisiologi
Terjadinya penumpukan cairan pleura dalam rongga pleura dapat
disebabkan hal-hal sebagai berikut11:
1. Meningkatnya tekanan hidrostatik dalam sirkulasi mikrovaskuler.
2. Menurunnya tekanan onkotik dalam sirkulasi mikrovaskuler.
3. Menurunnya tekanan negatif dalam rongga pleura.
4. Bertambahnya permeabilitas dinding pembuluh darah pleura.
5. Terganggunya penyerapan kembali cairan pleura ke pembuluh getah
bening.
6. Perembesan cairan dari rongga peritoneum ke dalam rongga pleura.
Penghambatatan drainase Tekanan Osmotik
infeksi
limfatik Koloid Plasma
Efusi Pleura
F. Manifestasi klinis
Gejala-gejala timbul jika cairan bersifat inflamatoris atau jika
mekanika paru terganggu. Gejala yang paling sering timbul adalah sesak ,
berupa rasa penuh dalam dada atau dispneu. Nyeri bisa timbul akibat efusi
yang banyak, berupa nyeri dada pleuritik atau nyeri tumpul. Adanya
gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan nyeri dada
pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkulosisi),
banyak keringat, batuk, banyak riak. Deviasi trachea menjauhi tempat
yang sakit dapat terjadi jika terjadi penumpukan cairan pleural yang
signifikan5
G. Diagnosis
B. Ultrasound
D. Sitologi
E. Bakteriologi
F. Biopsi pleura
H. Penatalaksanaan
Terapi penyakit dasarnya antibiotika dan terapi paliatif (Efusi pleura
tetapi pada prosedur ini juga bisa dikeluarkan cairan sebanyak 1,5 liter. Jika
jumlah cairan yang harus dikeluarkan lebih banyak, maka dimasukkan sebuah
terapi antibiotik jangka panjang. Pengumpulan cairan karena tumor pada pleura
sulit untuk diobati karena cairan cenderung untuk terbentuk kembali dengan cepat.
Jika pengumpulan cairan terus berlanjut, bisa dilakukan penutupan rongga pleura.
Seluruh cairan dibuang melalui sebuah selang, lalu dimasukkan bahan iritan
(misalnya larutan atau serbuk doxicycline) ke dalam rongga pleura. Bahan iritan
ini akan menyatukan kedua lapisan pleura sehingga tidak lagi terdapat ruang
biasanya dikeluarkan melalui sebuah selang. Melalui selang tersebut bisa juga
streptokinase dan streptodornase). Jika perdarahan terus berlanjut atau jika darah
tidak dapat dikeluarkan melalui selang, maka perlu dilakukan tindakan
pembedahan. 9
2.9.1 Torakosentesis
daerah sedikit medial dari ujung scapula, atau pada linea aksilaris media
jaringan paru, atau jarum tidak mencapai rongga pleura oleh karena
dalam dada.
2 Cairan melewati sela iga ke-2, terutama bila dihemithoraks kanan,
medioklavikuralis.
2 Setelah dibersihkan dan dianastesi, dilakukan sayatan transversal
selang toraks.
6 Setelah posisi benar, selang dijepit dan luka kulit dijahit serta dibebat
maksimum.
BAB IV
ANALISIS KASUS
Daftar Pustaka
1. Halim, Hadi. 2007. Penyakit-penyakit Pleura. Dalam: Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam, Sudoyo AW, et al. Edisi 4, Jilid II. Jakarta: Pusat
Penerbitan Departemen IPD FKUI; hal. 1056-60\
2. American Thoracic Society. Management of malignant pleural effusions.
Am J Respir Crit Care Med 2004; 162: 1987-2001.
3. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Kanker paru (kanker paru karsino
bukan sel kecil). Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia.
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia.;2001.
4. McGrath E. Diagnosis of Pleural Effusion: A Systematic Approach.
American
Journal of Critical Care 2011; 20: 119-128.
5. Hanley, Michael E., Carolyn H. Welsh. Current Diagnosis &
Treatment in
Pulmonary Medicine. 1st edition. McGraw-Hill Companies.USA:2003. E-
book
6. Fauci, Longo, Kasper: Harrisons Priciples of internal medicine 17th
Edition
7. Light R. Pleural Effusion. NEJM 2002; 346: 1971-77.
8. Medford A, Maskell N. Pleural Effusion. Postgrad Med Journal 2005;
81: 702-
710
9. HeffnerJE,Klein JS.Recentadvancesin the diagnosis and management of
malignant pleural effusions.MayoclinProc2008;83(2):235-50.
10. Jablons D. Management of the pleural effusions. In: Perry MC editor.
American society of clinical oncology educational book. Alexandria :
ASCO; 2004.p.481-7.
11. Rab, Tabrani. Efusi pleura. Dalam : Buku Penyakit pleura, Balai Penerbit
Trans Informedia, Jakarta,2010. Hal: 142-166