dengan ini menyatakan bahwa penelitian yang berjudul :
..
1. Belum pernah dilakukan sebelumnya
2. Tidak akan dilaksanakan hingga mendapatkan persetujuan dari komite etik 3. Peneliti wajib mentaati seluruh prosedur penelitian yang telah disetujui oleh komite etik FK UII 4. Jika di masa yang akan datang terdapat perubahan pada sebagian ataupun keseluruhan prosedur dalam penelitian, peneliti wajib mengajukan amandemen kepada Komite Etik FK UII 5. Pelanggaran / penyimpangan dari prosedur yang telah disetujui, akan menjadi tanggung jawab peneliti sepenuhnya., dan Komite Etik berhak untuk mencabut ethical approval yang telah dikeluarkan jika kemudian hari terdapat kerugian bagi subyek penelitian. 6. Peneliti wajib menyerahkan laporan hasil penelitian ke Komite Etik FK UII
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan kesadaran sepenuhnya.