BAB II

ILUSTRASI KASUS

Identitas Pasien
Nama : IF/278838
Umur : 4 Tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Suku bangsa : Minang

Alloanamnesis
Diberikan oleh : Ibu Kandung
Seorang anak laki - laki usia 4 tahun dirawat di bagian IKA RSAM Bukit tinggi pada
tanggal 30 juni 2011 dengan :

Keluhan Utama:
Demam sejak 3 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang:

Demam sejak 3 hari yang lalu,tinggi, terus menerus, tidak menggigil, tidak berkeringat dan
tidak disertai kejang.
Nyeri perut terutama di ulu hati sejak 1 hari yang lalu, hilang timbul
Tampak bintik kemerahan pada punggung sejak 1 hari yang lalu
Riwayat perdarahan gusi, hidung, gusi dan saluran cerna tidak ada
Kaki dan tangan teraba dingin 3 jam yang lalu
Mual dan muntah tidak ada
Buang air kecil jumlah sedikit, warna lebih pekat, terakhir 4 jam yang lalu
Buang air besar warna dan konsistensi biasa
Anak sebelumnya dibawa ke RSUD Batu Sangkar dan telah diberikan cairan Ringer Laktat
sebanyak 2 kolv. Anak di kirim ke RSAM Bukit tinggi dengan keterangan DHF Grade III.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Tidak pernah menderita demam berdarah sebelumnya.

14
Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti ini.

Riwayat Kehamilan:
Selama hamil ibu tidak pernah menderita penyakit berat, tidak mengkonsumsi obat-
obatan/jamu, tidak pernah mendapatkan penyinaran, kontrol kehamilan teratur ke bidan,
mendapatkan imunisasi TT 2X dan lama hamil cukup bulan.

Riwayat Persalinan :
Anak ke 1 dari 1 bersaudara. Lahir spontan, saat lahir langsung menangis kuat dengan
berat badan lahir 3200 gr dan panjang badan 50 cm, tidak ditemukan kelainan bawaan saat lahir.

Riwayat Makanan dan Minuman

Bayi : ASI dari lahir sampai anak berumur 1 tahun
Bubur susu mulai umur 6 bulan
Buah, biskuit mulai umur 8 bulan
Nasi tim mulai umur 8 bulan
Anak : makanan utama makan nasi biasa 3 kali
Terdiri dari daging, ikan, telur, sayur mayur dan buah-buahan.
Kesan makanan dan minuman : kualitas cukup, kuantitas cukup.

Riwayat Imunisasi:
BCG : umur 1 bulan scar (+)
DPT : I.2 bulan II.4 bulan III.6 bulan
Polio : I.2 bulan II.4 bulan III.6 bulan
Hepatitis B : I.2 bulan II.4 bulan III.6 bulan
Campak : 9 bulan

Kesan : Imunisasi dasar lengkap

Riwayat Keluarga
Saudara :
1. OS

15
Orang tua :
Ayah berumur 33 tahun, tamatan D1, Pekerjaan swasta
Ibu berumur 31 tahun, tamatan D3, Pekerjaan Ibu Rumah Tangga

Riwayat Tumbuh Kembang

Perkembangan fisik
Tengkurap : 4 bulan
Duduk : 6 bulan
Merangkak : 7 bulan
Berdiri : 8 bulan
Gigi pertama : 6 bulan
Bicara : 10 bulan
Kesan : pertumbuhan normal

Perkembangan mental:
Isap jempol (-), gigit kuku(-), sering mimpi(-), mengompol(-), aktif sekali(-), apati (-),
membangkang (-), ketakutan (-).
Kesan : Perkembangan mental baik.

Riwayat Lingkungan dan Perumahan

Tinggal di rumah permanen, sumber air dari PDAM, buang air besar di jamban dalam
rumah, pekarangan luas, sampah dibuang ke TPS
Kesan : higiene dan sanitasi baik

Pemeriksaan Fisik
Tanda vital
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Sadar
Tekanan darah : 100/70
Frekuensi nadi : 110 kali/menit
Frekuensi napas : 24 kali/menit
Suhu : 36,7oC
Berat badan : 15 kg

16
Tinggi badan : 107 cm
Status gizi : BB/U 73,6%
TB/U 96,3%
BB/TB 77%
Kesan : gizi kurang

Pemeriksaan Sistemik
Kulit : Teraba hangat, tampak petechie pada punggung jumlah >10
Kepala : Bentuk bulat, simetris, rambut hitam, lebat, dan tidak mudah dicabut.
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, reflek
cahaya +/+ normal, oedem palpebra +/+.
Mulut : Mukosa bibir dan mulut basah
Tidak tampak perdarahan dari gusi
Telinga: Tidak ditemukan kelainan
Hidung : Tidak ditemukan kelainan
Tenggorokan : Tonsil T1-T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis
Leher : Tidak ada pembesaran KGB, JVP 5-2 cmH2O
Dada : Paru : I : Normochest, simetris kiri dan kanan, retraksi (-)
Pa : Fremitus kiri sama dengan kanan

Pe : Sonor
Au : Vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung : I : Iktus tidak terlihat
Pa : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Pe : Atas : RIC II, kiri : 1 jari medial LMCS RIC V, kanan :
linea sternalis dekstra
Au : Irama teratur, bising tidak ada
Abdomen : I : Distensi tidak ada

Pa : Supel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba

Pe : Timpani
Au: Bising usus (+) normal
Punggung : Tidak ada kelainan
Alat kelamin : Tidak ada kelainan, status pubertas A1M1P1
Anus : Colok dubur tidak dilakukan

17
 Ekstremitas : Akral hangat, refilling kapiler baik, reflek fisologis +/+,
reflek patologis -/-

Pemeriksaan Laboratorium
Darah : Hb : 11,9 gr%
Leukosit : 4.500/mm3
Trombosit : 32.000/ mm3
Ht : 35 vol%

Diagnosis Kerja
DHF grade III (syok sudah teratasi)

Terapi
IVFD Ringer Laktat 7cc/kgBB/jam 2 tetes/menit (makro)
Banyak minum
Makanan lunak 1500 Kkal
Paracetamol 150 mg bila T 38,50 C

Rencana Pemeriksaan Selanjutnya

Pemeriksaan Hb-Ht / 4 jam
Trombosit / 24 jam
Kontrol vital sign
Balance cairan
Serologi anti dengue IgG dan IgM

FOLLOW UP

30/5/2011-1/6/2011
Rawat semi intensif
01.00 05.00 09.00

18
 S/ Demam (-) (-) (-)
Nyeri perut (-) (-) (-)
Mual (-) (-) (-)
(-) (-) (-)
Muntah
(-) (-) (-)
sesak (-) (-) (-)
Perdarahan baru (-) (+) (-)
Akral dingin

O/ KU Sedang Sedang Sedang

Kesadaran Sadar Sadar Sadar
Nadi 120x/i Cepat halus 128x/i
100/70 90/70 100/70
TD
28x/i 26x/i 24x/i
Nafas 37,5oC 370C 380C
suhu Akral hangat,perfusi baik, Akral dingin, perfusi >2 Akral hangat, perfusi
akral sianosis (-) detik, sianosis (-) baik, sianosis (-)

Lab
Hb 12,3 gr% 12,9 gr % 11 gr%
Ht 36% 38% 31,4%
Trombosit 25.000/mm3 17.000/ mm3 19.000/mm3

Kesan -Trombositopenia - Trombositopenia -Trombositopenia

Th/
- O2 2 Liter/menit
- IVFD Ringer Laktat
7cc/kgBB/jam = 27
tetes/menit makro
- Banyak minum
- Paracetamol 150 mg bila
T 38,50C
- Diet ML 1500 Kkal
P/ - Nilai 4 jam lagi
- Cek Hb, Ht post koreksi
- Cek trombosit
- Cek Hb, Ht, trombosit
serial
- Nilai 4 jam lagi
- Kontrol vital sign
- Balans cairan/24 jam
- Tidak terdapat
penurunan hematokrit
- O2 2 Liter/menit
- IVFD Ringer Laktat
20cc/kgBB/jam = 150
tetes/menit makro
- Banyak minum
- Paracetamol 150 mg
bila T 38,50C - Diet ML 1500 Kkal
- Diet ML 1500 Kkal
- Amoxicillin 3 x 225mg
IV
- Nilai 1 jam lagi
- Cek Hb, Ht / 4 jam
- Cek trombosit/ 24 jam
- Kontrol vital sign
- Balans cairan /24 jam
- O2 2 Liter/menit
- IVFD Ringer Laktat
10cc/kgBB/jam = 38
tetes/menit makro
- Banyak minum
- Paracetamol 150 mg
bila T 38,50C
- Cek Hb, Ht / 4 jam
- Cek trombosit/ 24 jam
- Kontrol vital sign
- Balans cairan /24jam

19
20