EK FORM- 20

T.C.
ENERJ VE TAB KAYNAKLAR BAKANLIINA
(Maden leri Genel Mdrl)

DAM NEZARET GREVLENDRME BLDRM

RUHSATIN/SERTFKANIN :
li :
lesi :
No :
Grubu :
letme Yntemi I-I(a) Grubu Madenler II- Ak letme
III- Ak letme (Patlayc IV-Yeralt letmesi
Kullanlan)
V- Yeralt letmesi (Grizulu)
Vardiyal alma var m? :

RUHSAT/SERTFKA SAHBNN :
Ad ve Soyad :
T.C. Kimlik No :
Telefon :
Vergi Dairesi ve Vergi Nosu :
Ruhsat Sahibi mza :
Ruhsat Sahibi Adres :
Grevlendirme yaplan Koordinatlar : (Grevlendirme lokal olarak belli bir blgeye yaplacak
ise koordinatlar yedi basamakl olarak verilecektir.)

1.NOKTA 2.NOKTA 3.NOKTA 4.NOKTA 5.NOKTA

Saa (Y) . . . . .
Yukar (X) . . . . .

letmeci Ad :

DAM NEZARETNN
Ad ve Soyad :
T.C. Kimlik No :
Telefon :
Diploma Tarih ve Nosu :
Oda Sicil No :
Sigorta Sicil Nosu :
Yazma Adresi :
E-Posta :
mza :

Yukarda bilgileri verilen sahaya Maden Mhendisi .., 3213 sayl

Maden Kanununun 31 inci maddesi gereince daimi nezareti olarak //.. tarihinden itibaren
grevlendirilmitir.

ONAY
../../.

ENERJ VE TAB KAYNAKLAR

BAKANI a.