PLAN ANUAL DE AUDITORA DE LA

CALIDAD DE ATENCIN EN SALUD

2008

COMIT DE AUDITORA
HOSPITAL
SAN JOS CALLAO

Carmen de la Legua Reynoso

CALLAO PERU
 HOSPITAL SAN JOS CALLAO.

SECTOR : SALUD

ENTIDAD : MINISTERIO DE SALUD

UNIDAD EJECUTORA : 014

HOSPITAL SAN JOS

CALLAO

Director Ejecutivo

Dr. Aldo LAMA MORALES

Director Adjunto

Dr. Daniel AVALOS MORENO

Director de la Oficina de Planeamiento Estratgico

Dra. Rosalina SALINAS SALAS

Director de la Oficina de Administracin

Dr. Jos GUEVARA BENAVIDES

Jefe de la Unidad de la Gestin de la Calidad

Lic. Enf. Jesus Anais DURAND CARRION

Coordinador de Auditoria de la Calidad de Atencin de Salud

Dr.HermesDOMNGUEZAVINCOPA

COMIT DE AUDITORIA EN SALUD

Presidente: Dr. Ral Gonzlez Piri

Secretario: Dr. Carlos Ramos Blume.
Vocal: Dr. Marco Callo Corazao
Vocal: Lic. Obs. Leiry Cano Montoya
Vocal: Lic. Enf. ngela Rodrguez Carranza.

Vocal: Dr. Juan Grados Castillo

 I. INTRODUCCIN

El Plan Operativo como instrumento de gestin de la Unidad, nos

permite orientar el trabajo de los diferentes equipos de Auditoria tanto central
como satlites, para lograr alcanzar el cumplimiento de las metas en el marco
de nuestra misin, encaminados hacia el logro de nuestra visin.

Nuestro Hospital, bajo el marco de la Visin y Misin institucional,

fomenta la salud con nfasis en una atencin de calidad a travs de la labor
asistencial, docente y de investigacin, para lo cual contamos con el potencial
humano debidamente capacitado y el equipamiento acondicionado.

La interaccin de estos elementos aunado a un proceso de mejora

continua de la calidad, nos permitir alcanzar el logro de nuestros objetivos
hacia una meta comn y as, mantener nuestra condicin de Lder en la calidad
de atencin de salud a nivel nacional.

La auditoria de la calidad, es el mecanismo sistemtico y continuo de

evaluacin del cumplimiento de estndares de calidad en salud. Implica la
realizacin de actividades de evaluacin y seguimiento de los procesos
inmersos en la atencin de salud; la comparacin entre la calidad observada y
la calidad esperada, la cual debe estar previamente definida mediante guas y
normas tcnicas, cientficas y administrativas; el anlisis e identificacin de no
conformidades y la adopcin de medidas correctivas respecto a los parmetros
previamente establecidos.

El presente documento tiene como base el Plan de Implementacin de la

Norma Tcnica de Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud, periodo 2007-
2009, en aras de obtener resultados ptimos de cumplimientos de metas y de
mejoras en el proceso de atencin resultantes del trabajo de Auditoria.


II. GENERALIDADES

2.1. MISIN

El Comit de Auditora es un rgano asesor de gestin del Hospital San

Jos cuya misin es regir y dirigir el sistema de Control en la calidad de
atencin, evaluar la calidad de registros y procesos de atencin o
prestacin de salud con eficiencia y eficacia, ofreciendo oportunamente
la informacin para la toma de decisiones y mejora continua de la
calidad en el marco de la legalidad y la tica.

2.2. VISIN

Llegar a ser en el 2010 un comit de auditora en salud lder a nivel

nacional, aspirando a constituirse en modelo de excelencia en calidad,
mediante la implementacin de un sistema de capacitacin y
entrenamiento permanente en servicio a profesionales del sector a nivel
nacional constituyndose en centro de referencia como hospital piloto
en auditoria de servicios de salud.

2.3. FINALIDAD

Fortalecer la funcin de control interno del hospital San Jos del

Callao, a fin de promover la calidad y la mejora continua en las
prestaciones de los servicios de salud, de acuerdo a la Norma Tcnica
de Auditoria de la Calidad de atencin en salud - NT N 029-
MINSA/DGSP.
2.4. BASE LEGAL

1. Ley N 26842, Ley General de Salud

2. Ley N 27657 ,Ley del Ministerio de Salud
3. D.S. 014-2002 SA, Reglamento de Organizacin y Funciones del
Ministerio de Salud.
4. Ley N 27813,Ley del Sistema Nacional Coordinado y
Descentralizado de Salud
5. Ley N 27867Ley Orgnica de Gobiernos Regionales
6. Ley N 27815, Ley del Cdigo de tica de la Funcin Pblica
7. R.M. N 261-98-SA/DM, Normas y Procedimientos para la
Acreditacin de Establecimientos de Salud y Servicios de Apoyo
8. R.M. N 768-2001-SA/DM, Sistema de Gestin de la Calidad en
Salud
9. R.M. N 776-2004/MINSA, "Norma Tcnica de la Historia Clnica
de los Establecimientos de Salud del Sector Pblico y Privado"
10. Ley N27927, que modifica la Ley N27806 - Ley de
Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica.
11. RM N 601-2007-MINSA, Documento Tcnico Plan de
Implementacin de la Norma Tcnica de Auditoria de la Calidad
de Atencin en Salud NT N029-MINSA/DGSP-V.01 2007-2009.


III.DIAGNOSTICOSITUACIONAL

Las instituciones de salud como organizaciones prestadoras de servicios deben

garantizar que dicha prestacin sea de la calidad suficiente y adecuada para la
necesidad y satisfaccin de los pacientes as como de los prestadores de salud
de la institucin.

La gestin de la Calidad debe garantizar que la calidad de atencin de los

servicios de salud sea de calidad, garantizada en procesos de atencin
adecuados y eficaces, bajo un control, evaluacin y procesos de mejora; ciclo
que debe ejecutarse en forma permanente para garantizar la calidad de nuestro
servicio.

La Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud en el Hospital San Jos del

Callao viene realizndose hace aproximadamente 6 aos y cada ao vemos
que la experiencia y adherencia a dicha labor es ms fructfera, toda vez que
se cuente con el apoyo de la administracin responsable.

Como muestra del trabajo realizado por el presente comit de Auditora as

como los anteriores presentamos un resumen de la labor realizada en los
ltimos cuatro aos (cuadro N 1). En ella mostraremos la labor cada vez ms
creciente en Auditoria que se ha venido haciendo en nuestro Hospital.
Histricamente vemos que se ha cumplido con las metas propuestas en forma
progresiva durante los tres ltimos aos, desde el 80% como mnimo en el ao
2004 hasta casi el 100% en el 2007. Se evidencia claramente la mejora en el
registro de la atencin en las Historias clnicas alcanzando en el ao 2007 un
registro aceptable en un 84.78%; asimismo se realizo auditorias de caso
centinela y de Oficio (no hechas anteriormente) sustrato que ha servido para la
experiencia tcnica de los auditores y se presentaron propuestas de mejora en
base a la evaluacin semestral 2007, de los cuales ya se implementaron
algunas medidas, remarcando que la Unidad de Gestin de la Calidad es la
encargada de gestionar la aplicacin de las medidas correctivas
correspondientes. Por ltimo se logr la extensin de la labor de Auditoria a
nivel de los Departamentos Asistenciales del Hospital con los Comits
Satlites conformados y en funcionamiento.

En relacin al Plan de implementacin de la Norma Tcnica de Auditoria del

Hospital San Jos periodo 2007-2009, lamentablemente hay actividades que
no se realizaron debido a la poca disponibilidad de tiempo de los miembros del
equipo de Auditoria, ya sea del comit central, satlites incluso del coordinador;
toda vez que no estamos a dedicacin exclusiva de auditora, cumpliendo labor
asistencial en gran parte de nuestro tiempo; limitante visible en los ltimos
meses del ao.

El presente Plan Anual de Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud ao

2008, del Hospital San Jos del Callao, incluye las actividades programadas
anteriormente, los que deben cumplirse para alcanzar los indicadores de
Auditoria establecidos en el Plan de Implementacin de la Norma Tcnica de
Auditoria del Hospital san Jos, periodo 2007-2009.

Creemos que con el apoyo de la Direccin Ejecutiva, la Unidad de Gestin de

la Calidad, as como de los Comits Satlites de Auditoria, llegaremos a
cumplir las metas propuestas para el presente ao.


IV. OBJETIVOS

1. Culminar la Implementacin de la Norma Tcnica de Auditoria de la

Calidad de Atencin en Salud en el Hospital San Jos del Callao,
periodo 2008.

2. Fortalecer la Capacidad Tcnica de los Comits de Auditoria de la

Calidad de Atencin en el Hospital San Jos del Callao.

3. Mejorar las prestaciones asistenciales en las reas crticas para

Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud en el Hospital San Jos del
Callao, periodo 2008.

4. Involucrar la participacin de los usuarios internos y externos del sector

Salud en los procesos de Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud
en el Hospital San Jos del Callao, periodo 2008.

Los objetivos especficos y las actividades de cada uno de ellos, se presentan

en los cuadros siguientes, basados en el Plan de Implementacin de la Norma
Tcnica de Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud NT N029-
MINSA/DGSP-V.01 2007-2009 del Hospital San Jos del Callao.
 VI. REPROGRAMACIONDEACTIVIDADES

REPROGRAMACION DE ACTIVIDADES DE AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATENCION EN SALUD DEL

HOSPITAL SAN JOSE DEL CALLAO 2008

ACTIVIDADES INDICADOR META CRONOGRAMA 2008 RESPONSABLE

ANUAL I II 111 IV
TRIM TRIM TRIM TRIM
E F M A M J J A S O N D
Oficializacin de comits Resolucin de 01 01 UGC
satlites con resolucin oficializacin de Direccin de hospital
directoral comits

Difusin de modelo de Modelo de plan 01 01 Coordinador y

plan anual de auditora a difundido Comit de Auditoria
los comits satlites
Diseo de plan anual de Plan de Auditoria 02 01 01 Coordinador y
auditoria diseado Comit Auditor.
Aprobacin de plan de Plan Audit. 01 01 01 Coordinador y
auditoria Aprobado Comit de Auditoria
Inclusin en el plan Plan de Auditoria 01 01 01 UGC
operativo anual del Incluido en POA Direccin
hospital
Evaluar el contenido del Plan de Auditoria 01 01 01 UGC
plan anual de auditoria evaluado Coordinador
Auditoria
Monitoreo de la Plan de Auditoria 04 01 01 01 01 01 UGC
implementacin del plan monitorizado Coordinador
de auditoria Auditoria
 REPROGRAMACION DE ACTIVIDADES DE AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATENCION EN SALUD DEL
HOSPITAL SAN JOSE DEL CALLAO 2008

ACTIVIDADES INDICADOR META CRONOGRAMA 2008 RESPONSABLE

ANUAL I II 111 IV
TRIM TRIM TRIM TRIM
E F M A M J J A S O N D
Desarrollo de curso de Curso realizado
Auditoria Medica
Desarrollo de talleres de Taller de NTA
implementacin de la Norma realizado
Tcnica de Auditoria de la
calidad.
Desarrollo de curso de Curso de Calidad
capacitacin en competencias realizado
del sistema de gestin de la
calidad en forma anual
Creacin y actualizacin de Portal Web HSJ 01 01 UGC
informacin en temas de actualiz. Unidad de Informtica
auditora en portal Web HSJ
Reuniones entre auditores del Reunin de anlisis 04 01 01 01 01 Coordinador y Comit
hospital para presentacin de auditoria caso u audit.
auditora de caso u oficio oficio realizada
Reuniones trimestrales entre Reunin de anlisis 04 01 01 01 01 Coordinador y Comit
auditores del hospital para de informe de audit.
anlisis del contenido de auditora realizada
informe de auditora.
Retroalimentacin sobre Retroalimentacin 02 01 01 Coordinador y Comit
lecciones aprendidas del de lecciones audita.
proceso de auditora de la aprendidas realizada
calidad, durante su desarrollo
Reuniones semestrales de Reunin de 01 01 UGC
evaluacin y monitoreo de la evaluacin y Coordinador y Comit
Auditoria de la Calidad monitoreo de audita.
Auditoria
 REPROGRAMACION DE ACTIVIDADES DE AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATENCION EN SALUD DEL
HOSPITAL SAN JOSE DEL CALLAO 2008

ACTIVIDADES INDICADOR META CRONOGRAMA 2008 RESPONSABLE

ANUAL I II 111 IV
TRIM TRIM TRIM TRIM
E F M A M J J A S O N D
Inclusin de auditoras de Auditorias de Coordinador y Comit
registro, de calidad de registro, de calidad 545 39 46 46 46 46 46 46 46 46 46 46 46 de auditoria
atencin y de caso de las y de caso de reas
reas crticas: gineco- crticas incluidas
obstetricia, pediatra,
neonatologa, ciruga,
emergencia, medicina.
Desarrollo de Auditorias Auditoria centinela 01 01 Coordinador y Comit
Centinela de las reas crticas realizada de auditoria
identificadas
Desarrollo de Auditorias Auditoria 01 01 Coordinador y Comit
Concurrente de las reas concurrente de auditoria
crticas identificadas realizada
Monitoreo de las Recomendaciones 02 01 01 UGC
recomendaciones de los de informe de Coordinador de
informes de auditoria auditora auditoria
monitorizada
Elaboracin de proyectos de Proyectos de mejora 01 01 Coordinador y Comit
mejora a partir de las elaboradas de auditoria
recomendaciones de los
informes de auditoria
Implementacin de proyectos Proyectos de mejora .
de mejora a partir de las implementadas
recomendaciones de los
informes de auditoria
 REPROGRAMACION DE ACTIVIDADES DE AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATENCION EN SALUD DEL
HOSPITAL SAN JOSE DEL CALLAO 2008

ACTIVIDADES INDICADOR META CRONOGRAMA 2008 RESPONSABLE

ANUAL I II 111 IV
TRIM TRIM TRIM TRIM
E F M A M J J A S O N D
Reunin trimestral con los Reunin realizada 01
profesionales involucrados en
los procesos de auditora de
caso y oficio, para la
retroalimentacin de los
procesos de auditora
efectuados.
Implementacin de auditoras Auditorias
en base al anlisis de
problemas en la atencin
percibidos por los usuarios
internos.
Elaboracin de parmetros Parmetros de gua
contenidos en gua clnica clnica elaborado
Reunin de miembros del Reunin realizada
comit de auditora con los
profesionales de los
departamentos.
Reunin de validacin de Gua clnica
guas clnicas por validada.
departamento asistencial
Presentacin mural de Informacin mural 01 01 UGC
informacin anual para el de auditora anual Coordinador y Comit
usuario externo sobre las aprobada. de Auditora.
mejoras logradas a partir de Imagen institucional.
las auditoras realizadas