METODOLOGI KERJA DAN TATA CARA PEMBERIAN SIP

Aspek SIPA SIA SIPTTK

Syarat Mendapatkan -Apoteker mengajukan permohonan
SIPA kepada kepala dinas
kesehatan atau penyelenggara
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
(PTSP) kabupaten/kota tempat
pekerjaan kefarmasian
dilaksanakan dengan
menggunakan formulir.
-Dalam mengajukan permohonan
SIPA harus dinyatakan secara
tegas permintaan SIPA untuk
tempat pekerjaan kefarmasian.
-Penerbitan SIPA paling lama 20 (dua
puluh) hari kerja sejak surat
permohonan diterima dan
dinyatakan lengkap
Perbedaan - Surat izin yang diberikan kepada
Apoteker untuk dapat
melaksanakan praktik
kefarmasian pada fasilitas
pelayanan kefarmasian.
- Untuk memperoleh SIA
seorang apoteker harus
terlebih dahulu memiliki
SIPA, apoteker dapat
menggunakan SIPA Kesatu,
SIPA Kedua atau SIPA
Ketiga.
- Masa berlaku SIA sesuai
dengan masa berlaku SIPA.
Apoteker hanya boleh
mempunyai 1 (satu) Surat Izin
Apotek (SIA). Dalam hal
apoteker telah memiliki SIA,
maka apoteker yang
- Tenaga teknis kefarmasian
mengajukan permohonan untuk
masing-masing tempat fasilitas
kefarmasian kepada kepala
dinas kesehatan atau
penyelenggara Pelayanan
Terpadu Satu Pintu (PTSP)
kabupaten/kota tempat
pekerjaan kefarmasian
dilaksanakan.
- Dalam mengajukan
permohonan SIPTTK harus
dinyatakan secara tegas
permintaan SIPTTK untuk
tempat pekerjaan kefarmasian
kesatu, kedua, atau ketiga.
- Penerbitan SIPTTK paling
lama 20 (dua puluh) hari kerja
sejak surat permohonan
diterima dan dinyatakan
lengkap.
Tenaga teknis kefarmasian yang
menjalankan pekerjaan
kefarmasian di fasilitas
kefarmasian dapat diberikan untuk
paling banyak 3 (tiga) tempat
 - Apoteker yang menjalankan bersangkutan hanya dapat fasilitas kefarmasian.
pekerjaan kefarmasian di memiliki 2 (dua) SIPA pada
Fasilitas Produksi atau Fasilitas fasilitas pelayanan kefarmasian
Distribusi/Penyaluran hanya lain.
dapat diberikan 1 (satu) SIPA
sesuai dengan tempatnya bekerja
- kecuali bagi apoteker yang
menjalankan pekerjaan
kefarmasian di Fasilitas
Pelayanan Kefarmasian dan yang
bekerja di Instalasi Farmasi
Pemerintah/TNI/POLRI dapat
memiliki paling banyak 3 (tiga)
SIPA.
Penjelasan Formulir Formulir 1
Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) di Fasilitas Pelayanan Kefarmasian yang diajukan kepada
kepala dinas kesehatan atau penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) kabupaten/kota tempat
pekerjaan kefarmasian dilaksanakan. Dengan melampirkan :
a. fotokopi STRA dengan menunjukkan STRA asli;
b. surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas
pelayanan kefarmasian;
c. surat persetujuan atasan langsung;
d. surat rekomendasi dari organisasi profesi;
e. pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar.
f. fotokopi SIPA Kesatu (untuk pengajuan SIPA Kedua dan Ketiga)
g. fotokopi SIPA Kedua (untuk pengajuan SIPA Ketiga).
Formulir 2
Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) Di Fasilitas Produksi yang diajuksn kepada kepala dinas
kesehatan atau penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) kabupaten/kota tempat pekerjaan
kefarmasian dilaksanakan. Dengan melampirkan :
a. fotokopi STRA dengan menunjukkan STRA asli;
b. surat pernyataan dari pimpinan fasilitas produksi;
c. surat persetujuan atasan langsung;
d. surat rekomendasi dari organisasi profesi; dan
e. pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar.

Formulir 3
Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) Di Fasilitas Distribusi/Penyaluran yang diajukan kepada
kepala dinas kesehatan atau penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) kabupaten/kota tempat
pekerjaan kefarmasian dilaksanakan. Dengan melampirkan :
a. fotokopi STRA dengan menunjukkan STRA asli;
b. surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas
pelayanan kefarmasian;
c. surat persetujuan atasan langsung;
d. surat rekomendasi dari organisasi profesi;
e. pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar.
f. fotokopi SIPA Kesatu (untuk pengajuan SIPA Kedua dan Ketiga)
g. fotokopi SIPA Kedua (untuk pengajuan SIPA Ketiga).

Formulir 4
Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi yang dilampirkan pada formulir 1 dan formulir 3.

Formulir 5
Surat Keterangan Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kefarmasian/ Fasilitas Produksi/Fasilitas Distribusi yang
dilampirkan pada Formulir 1, formulir 2, dan formulir 3.
Formulir 6
Surat Persetujuan Pimpinan yang dilampirkan pada formulir 1.

Formulir 7
Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) yang menjalankan pekerjaan kefarmasian di Fasilitas Pelayanan
Kefarmasian yang dikeluarkan oleh Dinas Kesehatan atau penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu
(PTSP) kabupaten/kota tempat pekerjaan kefarmasian dilaksanakan.

Formulir 8
Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) yang menjalankan pekerjaan kefarmasian di Fasilitas Produksi yang
dikeluarkan oleh Dinas Kesehatan atau penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) kabupaten/kota
tempat pekerjaan kefarmasian dilaksanakan.

Formulir 9
Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) yang menjalankan pekerjaan kefarmasian di Fasilitas
Distribusi/Penyaluran yang dikeluarkan oleh Dinas Kesehatan atau penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu
Pintu (PTSP) kabupaten/kota tempat pekerjaan kefarmasian dilaksanakan.

Formulir 10
Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK) yang diajukan kepada kepala dinas
kesehatan atau penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) kabupaten/kota tempat pekerjaan
kefarmasian dilaksanakan. Dengan melampirkan :
a. fotokopi STRTTK dengan menunjukkan STRTTK asli;
b. surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan kefarmasian;
c. surat persetujuan dari atasan langsung;
d. surat rekomendasi dari organisasi profesi;
e. pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar.
Formulir 11
Surat keterangan pimpinan Fasilitas Pelayanan Kefarmasian/Fasilitas Produksi/Fasilitas Distribusi, yang
dilampirkan pada Formulir 10.

Formulir 12
Surat persetujuan pimpinan, yang dilampirkan pada Formulir 10.

Formulir 13
Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK) Kesatu/Kedua/Ketiga yang dikeluarkan oleh Dinas
Kesehatan atau penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) kabupaten/kota tempat pekerjaan
kefarmasian dilaksanakan.