TELAAH KRITIS JURNAL (Zahro Badria)

1. Judul Jurnal
Effect of VIA Screening by Primary Health Workers Randomized Controlled
Study in Mumbai, India
Efek Skrining Inspeksi Visual Asam Asetat (IVA) oleh Petugas Kesehatan Primer
Randomized Controlled Study di Mumbai, India

2. Gambaran Umum
A. Pendahuluan
Kanker serviks merupakan jenis kanker yang paling banyak diderita wanita
khususnya di Negara berkembang seperti Asia, Afrika, dan Amerika Latin (1).
Secara umum kasus kanker serviks meningkat dari 378.000 menjadi 454.00
pertahunya dari tahun 1980-2010, mencerminkan peningkatan 0,6% pertahun (2).
Kanker serviks juga menyebabkan kasus kematian terbanyak pada wanita
penderita kanker di India (3). Angka estimasi sebanyak 141.768 kasus baru dan
77.096 kasus meninggal yang terjadi di India pada tahun 2010, berkontribusi
sebanyak 26% dalam angka insiden kanker serviks global, dan 27% dalam angka
mortalitas global. Indian Council of Medical Reasearched pada tahun 1992
sepakat bahwa skrining Pap Smear tidak dapat diimplementasikan di India karena
kurangnya infrastruktur dan tenaga terlatih (4). Pada tahun 2006, Pemerintah
India bersama WHO bekerja sama untuk mengembangkan pedoman skrining
global pada ca serviks di India dan mengobservasi bahwa pada populasi besar di
India, keterbatasan infrastruktur dan sumber daya tidak mengizinkan pap smear
sebagai program skrining nasional dan strategi alternative yang terjangkau dan
teruji ilmiah harus diidentifikasi (5).
Inspeksi visual serviks dengan asam asetat 4% merupakan alternatif yang
membutuhkan biaya rendah diidentifikasi beberapa tahun terakhir. Telah diuji
bahwa skrining IVA yang di lakukan sekali seumur hidup pada wanita berusia 35
tahun dengan 1-2 kali kunjungan dapat mengurangi risiko kanker serviks sekitar
25%-30% selama hidupnya dan membutuhkan biaya kurang dari 500 dolar (6).
Penilaian kritis pada metode skrining untuk neoplasia serviks, sensitivitas IVA
dalam mendeteksi lesi prekanker dan kanker serviks invasif bervariasi dari 67%-
79% dan spesifisitas bervariasi dari 49%-86% (7). Meskipun efikasi skrining IVA
yang dilakukan perawat terlatih telah di uji coba dalam randomized controlled
study di India (8), tetap akan sulit untuk menetapkan jumlah perawat terlatih yang
memadai untuk program skrining nasional. Pada studi ini, kami menginvestigasi
kelayakan dan efikasi IVA yang dilakukan oleh tenaga kesehatan primer dalam
mengurangi mortalitas kanker serviks pada wanita berusia 35-64 tahun yang
tinggal di Mumbai, India. Disini kami menyajikan hasil setelah 12 tahun
pengamatan.

B. Bahan dan Metode

Penelitian ini merupakan cluster-randomized controlled study berbasis
komunitas yang menyelidiki efikasi pendidikan kanker yang diberikan oleh
pekerja medis sosial (MSW) terlatih bersama skrining IVA yang dilakukan oleh
petugas kesehatan primer terlatih (PHW) dalam mengurangi angka kematian
kanker serviks pada wanita berusia 35-64 tahun. Dua puluh klaster geografis yang
berbeda di Mumbai dipilih menggunakan simple random sampling dari tujuh
puluh klaster sosioekonomi rendah. Klaster ini masing-masing terdiri rata-rata
darib 7500 wanita berusia 35 sampai 64 tahun, diberi nomor dan secara acak
dibagi menjadi dua kelompok yaitu kelompok skrining dan kelompok kontrol.
Kelompok skrining mendapatkan 4x ronde edukasi mengenai kanker dan IVA
dengan jarak 24 bulan, sedangkan kelompok kontrol hanya menerima satu kali
edukasi mengenai kanker pada saat perekrutan. Kedua kelompok dimonitor secara
ajtif dalam interval 24 bulan oleh pekerja medis sosial untuk mengetahui insiden
dan mortalitas kanker serviks. Seluruh studi direncanakan untuk jangka waktu 16
tahun, untuk melakukan 4x skrining diikuti 4x pemantauan.
Pekerja medis sosial yang sebelumnya telah memiliki pengalaman bekerja
pada program kesehatan komunitas di rekrut dan dilatih selama 4 minggu untuk
memimpin survei, memberikan edukasi kanker, memberikan konseling untuk
informed consent, memimpin konseling pre dan pos skrining, melakukan
pemantauan memfasilitasi pasien, dan memonitor insiden serta mortalitas kanker
pada area studi. Petugas kesehatan primer (PHW) dipilih dari wanita yang
memiliki pendidikan minimal tingkat 10 yang sebelumnya memiliki pengalaman
bekerja pada program kesehatan komunitas, memiliki kemampuan komunikasi
yang baik, dan bersedia di daerah terpilih. Mereka dilatih selama 4 minggu untuk
melakukan IVA (panduan dari International Agency of Research on Cancer) (9).
PHW dan MSW menerima pelatihan penyegaran sebanyak 1x setiap tahun.
MSW melakukan pendekatan kepada penyedia layanan kesehatan dan sosial
pemerintah daerah, pakar politik, pengemuka agama, dan pemimpin masyarakat
lainnya, dan diberitahu tentang tujuan, manfaat potensial dan bahaya serta
prosedur umum yang terlibat dalam penelitian ini. Kerjasama mereka sangat
berarti agar studi ini berjalan lancer dan efisien. Untuk mengidentifikasi wanita
yang memenuhi syarat, kami menggunakan sensus, daftar pemilu dan melakukan
survei door-to-door pada 20 wilayah terpilih. Cara ini juga dgunakan untuk
meningkatkan partisipasi wanita yang memenuhi syarat dalaam penelitian yang
dilakukan. Program edukasi kanker berbasis komunitas menggunakan media
audiovisual di lakukan oleh MSW pada kelompok skrining dan kelompok kontrol.
Pada kelompok skrining, para wanita diminta untuk melakukan skrining IVA.
Wanita yang berusia 35-64 tahun, yang tinggal lebih dari 1 tahun di wilayah
kumuh terpilih, dan tanpa riwayat keganasan serviks, payudara atau keganasan
lain sebelumnya di masukan ke dalam penelitian. Wanita yang mengikuti
kelompok skring sekali lagi dijelaskan mengenai sasaran dan tujuan penelitian,
teknik skrining, dan berbagai efek samping yang dapat terjadi. Wanita dari
kelompok skrining dan kontrol diberikan informasi tambahan mengenai skringing
dengan pap smear dan ketersediaan pemeriksaan tersebut di daerah sekitarnya,
jika mereka justru menginginkan skrining dengan pap smear. Kemudian mereka
diminta menandatangani persetujuan yang ditulis menggunakan bahasa lokal jika
mereka memilih untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Saksi independen dari
komunitas yang sama juga menandatangani surat persetujuan bersama dengan
peserta. Kemudian peserta diperiksa oleh PHW di klinik skrining sementara yang
secara khusus didirikan di wilayah penelitian. Seorang ginekologis, yang tidak
mengetahui observasi yang telah dilakukan PHW secara independen memeriksa
kembali 5% wanita yang telah di skrining untuk tujuan jaminan kualitas.
 Seluruh wanita dengan hasil IVA positif (skrining pertama) dirujuk ke klinik
onkologi preventif di Tata Memorial Hospital (TMH), dimana selanjutnya mereka
mendapatkan pemeriksaan IVA, kolposkopi, dan pap smear oleh seorang ahli
ginekolog. Wanita yang pada pemeriksaan kolposkopi positif selanjutnya dibiopsi.
Rata-rata jeda waktu yang dibutuhkan dari skrining pertama sampai diagnosis
adalah 7 hari. Patologis berpengalaman dari TMH yang melakukan pemeriksaan.
Seluruh tindakan diagnosis dan pelayanan terapeutik disdiakan tanpa biaya. Pada
wanita yang secara histologi telah dikonfirmasi memiliki kanker invasif atau
periinvasif diberikan tatalaksana sesuai protocol TMH (10).
Kelompok kontrol juga menerima prosedur, survey dasar, dan edukasi
mengenai kanker yang sama seperti kelompok skrining, bedanya mereka tidak
melakukan skrining. Semua kelompok kontrol diminta melapor ke TMH apabila
mereka mendeteksi gejala sugestif dari kanker serviks. Mereka juga disediakan
diagnosis dan perawatan gratis di TMH.
Protocol penelitian telah disetujui oleh dewan pemeriksa institusionil dan
kemajuannya ditinjau dan dipantau secara tahunan oleh dean pemeriksa
institusionil dan komite pemantauan keamanan data independen. Studi tersebut
terdaftar dipendaftaran uji klinis India dan ClinicalTrials.gov
(NCT00632047;CTRI/2010/091/001205).
 Metode Statistik
Data dikumpulkan melalui kunjungan door-to-door yang dilakukan oleh
MSW dengan interval 24 bulan. Kuesioner yang telah selesai secara fisik di
verifikasi dan dimasukan ke dalam database elektronik dengan 2x prosedur entri
data. Analisis statsitik menggunakan perangkat lunak STATA 10 (StataCorp, 4905
Lakeway Drive, College Station, TX77845). Untuk menghitung angka insiden
pada kedua kelompok yaitu jumlah orang dalam setahun ditentukan dari tanggal
pendaftaran sampai tanggal diagnosis. Untuk menghitung angka mortalitas yaitu
jumlah orang pertahun dihitung dari tanggal pendaftaran sampai tanggal
kematian. Kondisi yang dipertimbangkan untuk dihilangkan adalah migrasi,
hilang pemantauan, dan kematian akibat penyebab lain. Untuk estimasi penyebab
kematian, semua kematian pada kedua kelompok dimasukan. Entri data pertama
kali dilakukan pada 15 Mei 1998, dan entri data terakhir untuk tujuan analisis
adalah tanggal 31 Desember 2011. Model regresi Poisson digunakan untuk
estimasi angka insiden dan rasio laju kematian (RR) dan interval kepercayaan
(CI) 95%. Pengaturan dibuat untuk efek desain. Studi ini direncanakan memiliki
kekuatan 80% pada tingkat signifikansi 5% untuk mendeteksi penurunan 50%
dari angka kematian kanker serviks yang berjarak 16 tahun dari pendaftaran.
Tingkat kematian kanker serviks diasumsikan 8 dari 100000 berdasarkan data
registri kanker Mumbai (11). Kami memperkirakan bahwa wilayah dengan
ukuran rata-rata 7500 wanita per tahun akan menjadi sekitar 1.115.000 orang
selama 16 tahun pengamatan. Kita mengasumsikan koefisien variasi 0,1 dengan
efek korelasi intrawilayah, angka sebenarnya dari kanker serviks karena itu akan
bervariasi antara 6,4/100000 dan 9,6/100000 pada kelompok kontrol. Ini
mengarah ke efek desain 1,1 dengan memilih 10 pasang wilayah yang sama, kami
dapat memperkirakan 65 kematian akibat kanker serviks di kelompok kontrol.
Namun, hasil observasi angka mortalitas di kelompok kontrol lebih tinggi dari
yang di asumsikan, hal ini memungkinkan kita untuk mendeteksi penurunan yang
signifikan secara statistik pada kematian lebih awal dari yang direncanakan, pada
akhir 12 tahun. Semua uji statistic merupakan 2-sided dan nilai P <0,5% dianggap
signifikan secara statistik.

C. Hasil Penelitian
Kami merekrut 75.360 wanita dari 10 wilayah ke dalam kelompok skrining
dan 76.178 wanita dari 10 cluster yang sebanding pada kelompok kontrol. Pada
kelompok skrining terdapat 72,1% wanita berusia kurang dari 50 tahun dan
72,2% pada kelompok kontrol, rata-rata usia adalah 45 tahun.
Pada kelompok skrining, presentasi partisipan pada skrining 1,2,3,4 adalah
71,5%, 61,5%, 57,8% dan 58,1%, secara keseluruhan terdapat 89% partisipan
yang menjalani skrining minimal sekali. Tingkat kepatuhan terhadap pengobatan
sempurna adalah 84,9% untuk lesi prekanker dan 86,3% untuk kanker invasif.
 Kelompok kontrol memiliki tingkat partisipasi 91% untuk pendidikan kanker,
88,6% kepatuhan pemantauan dua tahunan, 72,3% sampai selesainya pengobatan.
Setelah pemantauan selama 12 tahun di dapatkan hasil sebanyak 328 orang
memiliki lesi prekanker (n=219 low grade intraepithelial lesions, n= 19 high
grade squamous intraepithelial lesion) dan 161 kanker serviks invasif pada
kelompok kontrol. Sedangkan pada kelompok skrining didapatkan hasil 48 orang
memiliki lesi prekanker (n=35 low grade intraepithelial lesions, n= 13 high grade
squamous intraepithelial lesion) dan 166 kasus kanker serviks invasif. Angka
insiden kanker serviks invasif sebanyak 26,74 per 100000 (CI=23,41-30,74) pada
kelompok skrining dan 27,94 dari 100000 (CI=23,66-32,09) pada kelompok
kontrol.
Kasus kematian yang didapatkan akibat kanker serviks yaitu 67 orang pada
kelompok skrining dan 98 orang pada kelompok kontrol, dapat disimpulkan
bahwa terdapat pengurangan sebanyak 31% angka kematian akibat kanker serviks
pada kelompok skrining dibandingkan dengan kelompok kontrol (RR = 0,69; 95%
CI= 0,54-0,88 ; P= .003). Selama penelitian berlangsung didapatkan jumlah
kematian total karena berbagai penyebab sebanyak 4909 pada kelompok skrining,
dan 5275 pada kelompok kontrol (RR=0,93 ; 95% CI= 0,79-1,1 ; P= .41).
 D. Diskusi
Penelitian ini randomized controlled study pertama yang menunjukkan bahwa
skriningIVA dilakukan oleh PHW (petugas kesehatan primer) dapat
mengakibatkan penurunan yang dengan statistik bermakna signifikan dalam
angka kematian kanker serviks. Penelitian ini juga menunjukkan reduksi 7%
kematian dari semua penyebab. Studi kami menunjukan dengan 4 minggu
pelatihan yang diberikan kepada PHW dapat memfasilitasi mereka untuk
melaksanakan skrining IVA dengan efektif sebaik kemampuan seorang ahli.
Faktanya bahwa kejadian kanker serviks di kelompok kontrol dan skrining
adalah serupa pada 12 tahun menunjukkan bahwa tingkat overdiagnosis, jika ada,
sangat minim. Temuan ini bertolak belakang dengan pemeriksaan sitologi yang
seringkali terjadi overdiagnosis. Pada penelitian ini, IVA mendeteksi 328 kasus
lesi kanker preinvasif pada kelompok skrining, dan 48 kasus pada kelompok
kontrol. Temuan ini berkaitan dengan tingkat kepatuhan untuk berobat sebesar
84,9% pada orang yang ditemukan lesi prekanker, hal ini menyebabkan angka
insiden kanker serviks kelompok skrining akan berada di bawah kelompok
kontrol.
Pada penelitian sebelumnya yang dilakukan di wilayah pedesaaan India
Selatan memperkerjakan perawat terlatih yang melakukan tes IVA, pada
penelitian kami tes IVA lebih dapat diimplementasikan pada daerah terpencil
khususnya pada Negara berkembang karena dilaksanakan oleh petugas kesehatan
primer yang terlatih. Masalah tersering dalam studi penapisan adalah rendahnya
partisipasi dan data yang didapatkan tidak lengkap. Jaminan kualitas data insiden
dan mortalitas penelitian kami dicapai dengan koleksi teliti dan validasi.
Pengambilan data primer dengan teknik door-to-door yang dilakukan oleh pekerja
medis sosial setiap 24 bulan sekali, dan data tersebut dicocokan dengan database
dari registri kanker Mumbai dan catatan kota Mumbai.
Penelitian lain telah dilakukan di wilayah pedesaan di India Barat dengan
membandingkan efikasi skrining menggunakan IVA, Pap smear dan tes DNA
HPV. Setelah 8 tahun pemantauan didapatkan hasil bahwa hanya skrining HPV
yang memberikan hasil statstik signifikan dalam mengurangi mortalitas kanker
serviks. Karena penyebab utama kanker serviks pada usia muda yang telah
diketahui adalah HPV dan tes HPV merupakan prosedur yang mahal, maka pada
Negara berkembang protokol pemeriksaan HPV tidak dapat dilakukan karena
membutuhkan biaya yang tinggi dan memungkinkan overdiagnosis.
Keterbatasan penting dari penelitian ini adalah bahwa informasi staging
akurat tidak tersedia untuk 23 pasien kasus dari kelompok skrining dan 36
pasien kasus dari kelompok kontrol. Hali ini terutama dikarenakan
ketidaktersediaan catatan klinis atau histopatologis untuk pasien kasus ini yang
dirawat di fasilitas selain TMH.
Penelitian kami memberikan bukti efikasi IVA yang dilakukan petugas
kesehatan primer dalam mengurangi angka mortalitas kanker serviks pada situasi
terbatasnya sumber daya. IVA harus secara aktif di dukung untuk mengurangi
kanker serviks di negara-negara berkembang. Skrining IVA memiliki potensi
untuk mencegah 22000 kematian kanker serviks setiap tahunnya di India dan
72.600 kematian di negara-negara yang miskin sumber daya.
3. Telaah Kritis

Jurnal yang diakses dari Journal of National Cancer Institute ini merupakan
bagian dari kedokteran berbasis bukti (evidence-based medicine) diartikan sebagai
suatu proses evaluasi secara cermat dan sistematis suatu artikel penelitian untuk
menentukan reabilitas, validitas, dan kegunaannya dalam praktik klinis. Komponen
utama yang dinilai dalam critical appraisal adalah validity, importancy, applicability.
Tingkat kepercayaan hasil suatu penelitian sangat bergantung dari desain penelitian
dimana uji klinis menempati urutan tertinggi. Telaah kritis meliputi semua komponen
 dari suatu penelitian dimulai dari komponen pendahuluan, metodologi, hasil, dan
diskusi. Masing-masing komponen memiliki kepentingan yang sama besarnya dalam
menentukan apakah hasil penelitian tersebut layak atau tidak digunakan sebagai
referensi.
Penilaian PICO VIA (Population, Intervention, Comparison, Outcome, Validity,
Importancy, Applicability)
I. Population
Penelitian ini mencakup seluruh ibu berusia 35- 64 tahun yang tinggal lebih dari
1 tahun dan sebelumnya tidak memiliki riwayat kanker payudara, serviks atau
kanker lainnya di 20 wilayah tertinggal di India yang telah ditentukan secara
acak kemudian dibagi menjadi dua kelompok yaitu kelompok kontrol dan
kelompok skrining. Dikumpulkan dari tanggal 15 Mei 1998 sampai 31 Desember
2011.
II. Intervention
Penelitian ini mengidentifikasi tingkat efikasi IVA yang dilakukan oleh petugas
kesehatan primer dalam mengurangi angka mortalitas kanker serviks. Pada
penelitian ini terdapat tindakan intervensi pada kelompok skrining, yaitu
dilakukan pemeriksaan menggunakan IVA tes yang dilakukan oleh PHW untuk
mendeteksi lesi prekanker ataupun kanker serviks invasif, sedangkan pada
kelompok kontrol tidak dilakukan pemeriksaan IVA tes.
III. Comparison
Pada penelitian ini terdapat dua kelompok, yaitu kelompok kontrol dan kelompok
skrining. Pada kedua kelompok sama-sama diberikan edukasi mengenai kanker
serviks, dan apabila ternyata anggota kelompok memiliki lesi prekanker atau
kanker serviks invasif, akan diberikan konfirmasi diagnosis dan tatalaksana yang
dilakukan oleh spesialis obstetric ginekologi di RS Tata Memorial. Perbedaannya
pada kelompok skrining, anggota kelompok diberikan intervensi yaitu
pemeriksaan IVA tes. Didapatkan hasil bahwa setelah 12 tahun pemantauan
terdapat perbedaan angka kejadian lesi prekanker yang ditemukan pada
kelompok skrining sebanyak 328 kasus, dan 161 kasus lesi kanker invasif.
Sedangkan pada kelompok kontrol didapatkan hasil 48 kasus lesi prekanker, dan
166 lesi kanker serviks invasif.
 Pada kelompok skrining anggota penelitian yang memiliki lesi prekanker lebih
banyak dibanding dengan kelompok kontrol, sehingga tatalaksana awal lebih
dahulu dapat diberikan dibandingkan dengan kelompok kontrol. Hal ini
ditunjukan dengan angka mortalitas kelompok kontrol lebih tinggi yaitu 98 orang
dan kelompok skrining sebanyak 67 orang selama penelitian.
IV. Outcome
IVA secara statistik bermakna signifikan untuk mengurangi angka mortalitas
kanker serviks di Mumbai India dengan nilai P= .003. Hal ini terlihat bahwa
angka kematian pada kelompok kontrol sebanyak 98 orang sedangkan pada
kelompok skrining sebanyak 67 orang, atau dapat diartikan terjadi pengurangan
angka mortalitas kanker serviks setelah dilakukan skrining IVA oleh PHW
sebanyak 31%. Hal ini dikarenakan pada kelompok skrining, lesi prekanker akan
terlebih dahulu terdeteksi dan mendapat tata laksana segera dibandingkan dengan
kelompok kontrol yang lebih banyak mengetahui kanker serviks invasif.
V. Study Validity
Research questions
Is the research question well-defined that can be answered using this study
design?
Ya. Metode penelitian dengan studi Randomized controlled study dapat
menjawab tujuan dari penelitian ini yaitu untuk mengetahui efikasi efek IVA yang
dilakukan petugas kesehatan primer dalam menurunkan angka mortalitas kanker
serviks khususnya di Negara berkembang.

Does the author use appropriate methods to answer their question?

Ya. Metode yang digunakan dalam penulisan penelitian ini adalah analytics
statistics, metode ini tepat untuk mengidentifikasi adanya hubungan antara variabel
dependen dengan variabel independen berdasarkan EBM.

Is the data collected in accordance with the purpose of the research?

Ya. Data yang diambil sesuai dengan tujuan penelitian yaitu wanita yang
tinggal di 20 wilayah miskin yang dibagi menjadi dua kelompok dengan total wanita
 yang direkrut selama 12 tahun penelitian sejumlah 75.360 wanita dari tanggal 15 Mei
1998- 31 Desember 2011. Anggota kelompok didapatkan dari sensus, daftar pemilu,
dan kunjungan door to door.

Randomization
Was the randomization list concealed from patients, clinicians, and
researchers?
Penelitian ini memakai dua kelompok yaitu kontrol dan intervensi (skrining).
Pemilihan sampel dilakukan secara acak menggunakan simple random sampling,
dengan kriteria inklusi adalah wanita berusia 35-64 tahun yang tinggal di daerah
tersebut >1 tahun dan tidak memiliki riwayat kanker payudara, serviks atau kanker
lain sebelumnya, dan kriteria eksklusi yaitu wanita yang migrasi dari daerah tersebut,
hilang dari pemantauan, atau meninggal akibat penyebab lain selama penelitian
berlangsung.

Interventions and co-interventions

Were the performed interventions described in sufficient detail to be followed
by others? Other than intervention, were the two groups cared for in similar way of
treatment?
Ya. Intervensi yang diberikan telah dijelaskan secara rinci yaitu dilakukannya
pemeriksaan IVA pada kelompok skrining yang dilakukan oleh petugas kesehatan
primer yang sebelumnya telah di latih. Selebihnya kedua kelompok sama-sama
diberikan edukasi mengenai kanker serviks, konseling oleh pekerja medis sosial.

VI. Importance
Is this study important?
Ya, penelitian ini penting karena hasil penelitian ini dapat membantu
mengurangi terjadinya angka mortalitas kanker serviks khususnya di Negara
berkembang yang memiliki keterbatasan dana dan sumber daya manusia sesuai
dengan bukti ilmiah (EBM).
VII. Applicability
Are your patient so different from these studied that the results may not apply to
them?
Tidak, karena Indonesia juga merupakan Negara berkembang yang memiliki
keterbatasan biaya dan tenaga kesehatan yang terdistribusi dengan baik.

Is your environment so different from the one in the study that the methods
could not be use there?
Tidak, hasil penelitian yang menggunakan model desain randomized controlld
study paling layak untuk dipercaya karena metode ini mensyaratkan untuk
menggunakan sampel manusia/pasien yang sesungguhnya, dan tidak boleh diganti
dengan menggunakan hewan percobaan. Model penelitian ini membandingkan
kelompok kontrol dan kelompok intervensi dalam realitas yang sesungguhnya. Selain
itu, walaupun penelitian ini tidak melibatkan berbagai ras atau etnis, tetapi
kemungkinan hasil yang tidak jauh berbeda akan terjadi bila penelitian ini diterapkan
di Indonesia.

Kesimpulan: Jurnal ini valid, penting, dan dapat diterapkan sehingga jurnal ini
dapat digunakan sebagai referensi.