SOLLICITUD

SOLICITUD
A PERSONA INTERESSADA (*) / PERSONA INTERESADA (*)
COGNOMS / APELLIDOS NOM / NOMBRE DNI

ADREA (CARRER, PLAA, NMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE, PLAZA, NMERO Y PUERTA) C. POSTAL

LOCALITAT / LOCALIDAD PROVNCIA / PROVINCIA TELFON / TELFONO

B EXPOSICI / EXPOSICIN

C SOLLICITUD / SOLICITUD
(1/2) EXEMPLAR PER A L'ADMINISTRACI / EJEMPLAR PARA LA ADMINISTRACIN

D RGAN AL QUAL ES DIRIGEIX LA SOLLICITUD / ORGANO AL QUE SE DIRIGE LA SOLICITUD

NOM DE L'RGAN / NOMBRE DEL ORGANO

ADREA (CARRER, PLAA I NMERO) / DOMICILIO (CALLE, PLAZA Y NMERO) LOCALITAT / LOCALIDAD

CIT - IAC
E DOCUMENTS QUE S'ADJUNTEN / DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN 03.04

REGISTRE D'ENTRADA
REGISTRO DE ENTRADA

, d de
DIN-A4

La persona interessada / La persona interesada

Firma:
IA - 01008 - 01 - E

(*) Les dades de carcter personal contingudes en este imprs podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este rgan
administratiu, com a titular responsable d'este, en l's de les funcions prpies que t atribudes i en l'mbit de les seues competncies, aix
mateix informar-se de la possibilitat d'exercitar els drets d'accs, la rectificaci, la cancellaci i l'oposici, tot aix de conformitat amb el
que disposa l'art. 5 de la Llei Orgnica 15/999, de Protecci de Dades de Carcter Personal (BOE nm. 298, de 14/12/99).
Los datos de carcter personal contenidos en este impreso podrn ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este rgano
administrativo, como titular responsable del mismo, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el mbito de sus DATA D'ENTRADA EN L'RGAN COMPETENT
FECHA ENTRADA EN RGANO COMPETENTE
competencias, informndose as mismo de la posibilidad de ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin, todo
ello de conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de Proteccin de Datos de Carcter Personal (BOE n 298,
de 14/12/99).
 SOLLICITUD
SOLICITUD
A PERSONA INTERESSADA (*) / PERSONA INTERESADA (*)
COGNOMS / APELLIDOS NOM / NOMBRE DNI

ADREA (CARRER, PLAA, NMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE, PLAZA, NMERO Y PUERTA) C. POSTAL

LOCALITAT / LOCALIDAD PROVNCIA / PROVINCIA TELFON / TELFONO

B EXPOSICI / EXPOSICIN

C SOLLICITUD / SOLICITUD
(2/2) EXEMPLAR PER A LA PERSONA INTERESSADA / EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESADA

D RGAN AL QUAL ES DIRIGEIX LA SOLLICITUD / ORGANO AL QUE SE DIRIGE LA SOLICITUD

NOM DE L'RGAN / NOMBRE DEL ORGANO

ADREA (CARRER, PLAA I NMERO) / DOMICILIO (CALLE, PLAZA Y NMERO) LOCALITAT / LOCALIDAD

CIT - IAC
E DOCUMENTS QUE S'ADJUNTEN / DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN 03.04

REGISTRE D'ENTRADA
REGISTRO DE ENTRADA

, d de
DIN-A4

La persona interessada / La persona interesada

Firma:
IA - 01008 - 01 - E

(*) Les dades de carcter personal contingudes en este imprs podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este rgan
administratiu, com a titular responsable d'este, en l's de les funcions prpies que t atribudes i en l'mbit de les seues competncies, aix
mateix informar-se de la possibilitat d'exercitar els drets d'accs, la rectificaci, la cancellaci i l'oposici, tot aix de conformitat amb el
que disposa l'art. 5 de la Llei Orgnica 15/999, de Protecci de Dades de Carcter Personal (BOE nm. 298, de 14/12/99).
Los datos de carcter personal contenidos en este impreso podrn ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este rgano
administrativo, como titular responsable del mismo, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el mbito de sus DATA D'ENTRADA EN L'RGAN COMPETENT
FECHA ENTRADA EN RGANO COMPETENTE
competencias, informndose as mismo de la posibilidad de ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin, todo
ello de conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de Proteccin de Datos de Carcter Personal (BOE n 298,
de 14/12/99).