ATTESTATION DE SALAIRE POUR LE PAIEMENT

cerfa DES INDEMNITES JOURNALIERES

MALADIE MATERNITE PATERNITE - ACCUEIL DE L'ENFANT- ADOPTION Attestation
N 11135*04
o
rectificative
ATTSAL-BIS FEMME ENCEINTE DISPENSEE DE TRAVAIL
(Art. L. 323-4, L. 331-3, L. 331- 7 et 8, L. 333-1, R. 313-3, R 313-7, R. 323-4, R. 323-6, R. 323-8, R. 323-10 et R. 331-5 du Code de la scurit sociale)
L'EMPLOYEUR
NOM et PRENOM ou DENOMINATION
ADRESSE
No tlphone
(facultatif)
Code Postal Commune

Numero SIRET Sil sagit dune entreprise de travail temporaire, cocher cette case

L'ASSURE(E)
o
N DIMMATRICULATION MATRICULE DANS LENTREPRISE
(facultatif)
NOM et PRENOM
(nom de famille (de naissance) suivi du nom dusage (facultatif et s'il y a lieu))
ADRESSE

Code Postal Commune

EMPLOI ou CATEGORIE PROFESSIONNELLE

RENSEIGNEMENTS PERMETTANT L'ETUDE DES DROITS

Date du dernier Situation la Date de reprise
jour de travail date de l'arrt anticipe du
travail
Activit temps partiel : pour motif mdical pour raison personnelle
DUREE DU TRAVAIL OU MONTANT DES SALAIRES BRUTS SOUMIS A COTISATIONS SOCIALES  lire attentivement la notice au verso)

}
CAS GENERAL :

- indiquez le nombre d'heures de travail effectues par votre salari(e) au cours des 3 mois civils ou des 90 jours conscutifs
PRECEDANT
si ce nombre est infrieur 150, indiquez le montant des salaires bruts soumis cotisations au cours des 6 mois civils LA DATE DU
DERNIER JOUR
SI L'ACTIVITE PRESENTE UN CARACTERE SAISONNIER OU DISCONTINU ET SI LES CONDITIONS DU CAS GENERAL NE SONT PAS REMPLIES (voir notice) :
- - DE TRAVAIL
- indiquez le nombre d'heures de travail effectues par votre salari(e) au cours des 12 mois civils ou des 365 jours conscutifs MENTIONNEE
CI-DESSUS

si ce nombre est infrieur 600, indiquez le montant des salaires bruts 
soumis cotisations au cours des 12 mois civils

SALAIRES DE REFERENCE
PERIODES DE REFERENCE : LASSURE (E) A ETE ABSENT(E) TEMPS
CAS GENERAL : 3 mois civils SALAIRES PENDANT LA PERIODE DE REFERENCE ET NE PARTIEL
ACTIVITE SAISONNIERE ou DISCONTINUE : 12 mois civils BENEFICIE PAS D'UN MAINTIEN DE SALAIRE THERAPEUTIQUE
Montant du salaire selon Nombre Nombre dheures Perte de
le cas : Motif de dheures prvues par le Salaire
re
ellement salaire
du au - brut labsence contrat de travail re
tabli (indiquez le montant brut)
effectue es
1 2 - rduit de 21 % 3 4 5 6 7 8

( signer au dbut du cong par

MATERNITE
MATERNITE ( signer,
(a
`
au dbut du repos prnatal, par l'assure) PATERNITE - ACCUEIL DE L'ENFANT - ADOPTION la personne assure qui le demande)
Je note q u' dfaut de cesser tout travail salari pendant au moins Je m'engage cesser mon travail pendant la dure de ce cong lgal.
8 semaines au titre du cong lgal, je ne pourrai pas prtendre Dans le cas contraire, je nepourrai pas prtendre l'indemnisation de cet arrt.
l'indemnisation de l'arrt de travail entran par ma maternit.

Signature de la personne assure qui demande le cong

FOR0090002.1

SUBROGATION
DEMANDE DE SUBROGAEN CAS
TION DE MAINTIEN
EN CAS DEDE SALAIRE DE SALAIRE
MAINTIEN
P riode pendant laquelle lemployeur demande la subrogation : IBAN de lemployeur
GRAPHILABEL - 03 26 85 83 33 -

(Saisir, sans espace, vos coordonnes bancaires)

du au
et domiciliation

`
Fait a le Signature de lemployeur

Nom du signataire
et qualit
La loi rend passible d'amende et/ou d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses dclarations en vue d'obtenir ou de faire obtenir des avantages indus.
(articles 313-1 313-3, 433-19, 441-6 et 441-7 du Code pnal). ATTSAL-BIS S3201p
En outre, l'inexactitude, le caractre incomplet des dclarations ou l'absence de dclaration d'un changement de situation dans le but d'obtenir ou de faire obtenir des prestations indues, peuvent faire
l'objet d'une pnalit financire en application de l'article L. 162-1-14 du Code de la scurit sociale.
La loi 78-17 du 6 janvier 1978 modifie relative linformatique, aux fichiers et aux liberts sapplique aux rponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit daccs et de rectification pour
les donnesvousconcernant auprsdevotreorganismed'assurancemaladie.
 cerfa NOTICE
No 50236#
L' attestation de salaire complte par l'employeur permet le calcul et le versement des indemnits journalires dues au ( la) salari(e)
au titre d'un arrt de travail pour maladie, maternit, paternit, accueil d'un enfant ou adoption, ou au titre de la dispense de travail
pour une femme enceinte en cas de travail de nuit ou expose un risque particulier.
Sous le titre "Attestation de salaire pour le paiement des indemnits journalires", merci de cocher la case correspondant au
motif de l'arrt de travail.
Si cette attestation de salaire modifie une prcdente attestation, il suffit de cocher la case "attestation rectificative", de complter
les deux premires rubriques "l'employeur" et "l'assur(e)" puis de remplir uniquement les champs modifis.
Datez et signez au bas du formulaire dans tous les cas.

RENSEIGNEMENTS PERMETTANT LETUDE DES DROITS

Date du dernier jour de travail : dans tous les cas, indiquez la date du dernier jour de travail effectif. Toutefois, si votre salari(e) tait
en congs pays au moment de l'arrt ou en absence non autorise, le dernier jour de travail considrer est celui prcdant la date
de la prescription de l'arrt de travail.
Situation a` la date de larrt : pr ecisez selon le cas : activit, chomage, licenciement, de mission, conge paye ou non pay, conge de
conversion.
Reprise anticipe du travail : si vous avez dj rempli une attestation de salaire pour votre salari(e) et que vous souhaitez simplement
indiquer une date de reprise anticipe du travail, indiquez seulement cette date sans remplir le reste de l'attestation, hormis les deux
premires rubriques "l'employeur" et "l'assur(e)". Datez et signez en bas du formulaire.
Activit temps partiel : si votre salari(e) reprend une activit temps partiel pour motif mdical la suite d'un arrt de travail temps
complet, vous devez tablir une nouvelle attestation de salaire.

DUREE DU TRAVAIL OU MONTANT DES SALAIRES BRUTS SOUMIS A COTISATIONS SOCIALES

Cas gnral :
Indiquez le nombre d'heures de travail effectues par votre salari(e) au cours des 3 mois civils ou des 90 jours conscutifs
prcdant la date de l'arrt effectif du travail.
Si votre salari(e) a effectu moins de 150 h de travail, indiquez le montant des salaires bruts soumis cotisations de scurit
sociale et verss au cours des 6 mois civils prcdant la date de l'arrt effectif du travail.
Si l'activit prsente un caractre saisonnier ou discontinu (il s'agit, par exemple, des VRP, journalistes la pige, intrimaires, intermittents du spectacle,...)
ET SI votre salari(e) a effectu moins de 150 h de travail au cours d e s 3 mois civils ou des 90 jours conscutifs prcdant la
-
date de l'arrt effectif du travail ou que le montant de ses salaires verss au cours des 6 mois civils prcdant la date de l'arrt
effectif du travail est infrieur 1015 * fois la valeur horaire du salaire minimum de croissance (SMIC) en vigueur au premier jour
de la priode de rfrence, compltez alors cette rubrique :
Indiquez le nombre d'heures de travail effectues par votre salari(e) au cours des 12 mois civils ou des 365 jours conscutifs
prcdant la date de l'arrt effectif du travail.
Si votre salari(e) a effectu moins de 600 h de travail, indiquez le montant des salaires bruts soumis cotisations de scurit
sociale et vers s au cours des 12 mois civils prcdant la date de larrt effectif du travail.
* Pour 2015, ce montant s'lve 9754,15 euros (= montant du SMIC horaire brut, soit 9,61 euros x 1015). Il est revaloris chaque anne.

SALAIRES DE REFERENCE
Colonnes 1 et 2 - priodes de rfrence
Prcisez, selon la catgorie professionnelle de votre salari(e), les priodes des salaires prendre en compte, chaque ligne correspondant
une paie.
- Dans le cas gnral : les paies chues au cours des 3 derniers mois civils prcdant l'arrt de travail.
- En cas d'activit saisonnire ou discontinue, mme si votre salari(e) satisfait aux conditions de dure de travail du cas gnral
(voir ci-dessus), indiquez systmatiquement les paies chues au cours des douze mois civils prcdant l'arrt de travail.
Colonne 3 - montant du salaire
Pour les motifs maladie ou femme enceinte dispense de travail :
Il sagit du montant brut sur lequel ont t calcules les cotisations de scurit sociale dues par le(la) salari(e) aprs abattement
ventuel pour frais professionnels.
Pour les motifs maternit, paternit, accueil de l'enfant ou adoption :
Il sagit de la mme base que dfinie ci-dessus, diminue d'un taux forfaitaire de 21 %.
Colonne 4 - motif de labsence
Indiquez, selon le cas, maladie (MAL),
_ accident du travail (AT),
_ maternit (MAT),
_ paternit/accueil de l'enfant/adoption (PAT/AE/ADO),
_
_ fermeture de l tablissement (FERM),
chmage total ou partiel (CHOM), _ congs pays (COP),_ absence autorise (ABA). _
IMPORTANT : en cas d'absence non autorise, vous ne devez rien inscrire dans cette colonne, pas plus que dans les colonnes 5, 6 et 7.
FOR0090002.2 - PAGE2

Colonne 6 - nombre dheures correspondant a` un travail a` temps complet

Il sagit du nombre dheures qui aurait t effectu par le(la) salari(e) sil(si elle) avait pu, ce poste, travailler selon le temps dfini dans
son contrat de travail.
Colonne 7 - salaire re tabli
Il sagit du salaire tel que dfini en colonne 3 et reconstitu sur la base du temps de travail prvu par lecontrat de travail du (de la) salari(e).
GRAPHILABEL - 03 26 85 83 33 -

Colonne 8 - perte de salaire

Prcisez le montant brut de la perte de salaire due au titre de l'activit temps partiel thrapeutique. Dans ce cas, vous n'avez
pas complter la colonne 7.

SUBROGATION DE LEMPLOYEUR
En cas de maintien total ou partiel du salaire, lemployeur est subrog de plein droit l'assur(e) dans ses droits aux indemnits journalires,
dans la mesure o le salaire maintenu est dun montant au moins gal aux dites indemnits pour la priode considre. La subrogation vous
permet de percevoir directement, en lieu et place de votre salari(e), les indemnits qui lui sont dues par sa caisse d'assurance maladie.
NOTICE ATTSAL-BIS 3201p