KUESIONER IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN TANGGAPAN

MASYARAKAT TERHADAP MUTU PELAYANAN PUSKESMAS

No. Kode
Terbitan
INSTRUMEN No. Revisi
Tgl. Mulai Berlaku
Halaman

UPTD
KESEHATAN
PUSKESMAS
TARUSAN

A. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1. Laki laki 2. Perempuan

Pendidikan Terakhir : 1. SD Ke bawah 5. S 1

: 2. SLTP 6. S 2 Ke atas
: 3. SLTA 7. Tidak Sekolah
: 4. D1 D3 D4

Pekerjaan : 1. PNS / TNI/ Polri 4. Pelajar/Mahasiswa

: 2. Pegawai Swasta 5. Buruh / Tani
: 3. Wiraswasta 6. Lainnya
Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Puskesmas Tarusan ingin mengetahui tanggapan anda
terhadap mutu pelayanan yang ada di Puskesmas, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian
singkat tentang jenis-jenis pelayanan kami, setelah itu daftar pertanyaan yang ada dibawahnya diisi
sesuai tanggapan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan Bapak / Ibu, kami sampaikan banyak
terima kasih.
Sesuai dengan Visi Puskesmas Tarusan yaitu Tercipta masyarakat Tarusan yang mandiri
untuk hidup sehat dan tugas pokok Puskesmas sebagai ujung tombak pembangunan kesehatan maka
telah kami sediakan Jenis - jenis pelayanan yang menjadi kewenangan dan Tupoksi Puskesmas
Tarusan meliputi Pelayanan Administrasi dan Pelayanan Kesehatan yang terdiri dari :
1. Rawat Jalan : Poli umum, Poli KIA/KB, Poli Gigi, Poli Kusta, dan Poli TB.
2. Rawat Inap.
3. PONED.
4. UGD.
 5. Persalinan Normal.

6. PelayananAdministratif.

7. Laboratorium.

8. Pojok Gizi.

9. Klinik Santun Lansia.

10. Penanganan Pengaduan

B. DATA PNCACAH / PENGUMPULAN DATA

Nama :
NIP / Data Lain :
C. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG MUTU PELAYANAN PUSKESMAS
Dari Uraian singkat jenis-jenis pelayanan tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di
bawah ini
1. Sebagai pasien, apakah anda sudah diperlakukan petugas dengan baikdan sopan?
a. Sudah b. Belum
2. Menurut anda, apakah petugas sudah memberikan pelayanan sesuai bidangnya?
a. Sudah b. Belum
3. Jika sudah, lanjut kepertanyaan berikutnya. Jika belum,apa yang harus kami lakukan untuk
mendapatkan pelayanan yang sesuai bidangnya?
a. Ganti petugas yang ada dengan petugas baru yang sesuai bidangnya.
b. Beri pelatihan petugas yang ada agar menguasai/kompeten dengan bidang yang
dikerjakannya sekarang.
c. Tidak tahu.
4. Sebagai pasien apakah anda sudah dilayani dengan cepat?
a. Sudah b. Belum
5. Jika sudah, lanjut kepertanyaan berikutnya. Jika belum, apa yang harus kami lakukan untuk
mendapatkan pelayanan yang lebih cepat?
a. Beri teguran dan sanksi kepada petugas yang melalaikan pasien.
b. Tingkatkan kedipsilinan petugas.
c. Tidak tahu.
6. Apakah anda, sudah merasa wajar dengan biaya pelayanan yang diberikan?
a. Sudah b. Belum
7. Jika sudah, lanjut kepertanyaan berikutnya. Jika belum, apa yang harus kami lakukan?
a. Beri penjelasan hingga Pasien benar-benar paham dengan jumlah biaya pelayanan yang
dibayarkannya.
b. Gratiskan semua biaya pelayanan.
c. Tidak tahu.

8. Apa saran dan harapan anda untuk perbaikan mutu pelayanan Puskesmas ini?
 ...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

Tarusan, ..........................
Petugas Survey

.....................................
Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja Puskesmas ini, semua kritik
dan saran anda, akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.