REFLEKSI KASUS

STATUS KONVULSIVUS

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik Ilmu Anak RSUD

Tjitro Wardojo

Disusun Oleh :

Siti Salamah

20110310042

Pembimbing :

dr. RR. Sri Wijayanti, Sp.A

SMF ANAK

RSUD TJITRO WARDOJO

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2015
1. Identitas pasien
Nama : An. DGS
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 7-12-2014
Umur : 10 bulan
Berat Badan : 7,5 kg
Nama Ayah : Tn. NR
Umur : 40 tahun
Pekerjaan Ayah : swasta
Pendidikan Ayah : SMP
Nama Ibu : Ny. A
Umur : 34 tahun
Pekerjaan Ibu : Ibu rumah tangga
Pendidikan Ibu : SMP
Alamat : Grantung RT 01/ RW 07 Bayan Purworejo
Masuk RS Tanggal : 7 Oktober 2015
Jam : 16.50 WIB
Diagnosis Masuk : Bronchitis Akut, Status Konvulsivus
Ruang : Tulip
2. Anamnesis
Tanggal 8 Oktober 2015, alloanamnesis dengan ibu pasien
Keluhan utama : kejang selama 30 menit
Keluhan tambahan : batuk (+) pilek (+) tidak ada diare, sesak (-), muntah (-)
a. Riwayat Penyakit Sekarang:
1 hari SMRS : pilek (+) di pagi hari, panas (+) siang hari, batuk (+) malam hari,
kejang (-)
9 jam SMRS : ke bidan pilek (+), panas (+), batuk (+), kejang (-) diare (-) sesak
(-) muntah (-)
6 jam SMRS : pilek (+), panas (+), batuk (+), kejang (+) rawat inap
Masuk Rumah Sakit : pilek (+), panas (+), batuk (+) malam hari, kejang (+) 1x
>30 menit

b. Riwayat Penyakit Dahulu Anak:

Anak memiliki riwayat penyakit Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA)
Anak tidak memiliki riwayat penyakit Otitis Media Akut (OMA)
Anak tidak memiliki riwayat penyakit Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Anak tidak memiliki riwayat kejang sebelumnya.
c. Riwayat penyakit Keluarga
Kakak pasien memiliki riwayat kejang saat umur 11 bulan 1 x 15 menit
Ibu pasien memiliki riwayat kejang pada masa anak-anak
Ibu tidak mengetahui riwayat kejang pada orang tuanya.
Ikhtisar Keturunan

DM

34 40
 DG

Keterangan:
= Laki-laki mempunyai riwayat kejang
= perempuan mempunyai riwayat kejang

- = laki laki = tinggal dalam 1 rumah

- = perempuan DGS = Anak sakit

d. Riwayat Personal Sosial

- Personal sosial
Pasien tinggal bersama ayah, ibu dan kakaknya dalam satu rumah.
- Ekonomi
Penghasilan pokok keluarga berasal dari ayah yang bekerja serabutan, paling
sering menjadi kuli bangunan.
- Lingkungan hidup
Lingkungan sekitar tempat tinggal pasien cukup bersih dan ketersediaan air
bersih cukup baik. Jarak tempuh rumah pasien ke pusat kesehatan terdekat
sekitar 5 menit.
e. Riwayat Pribadi
- Riwayat kehamilan
Ibu G2P2A0. Kehamilan kedua, ibu kontrol rutin di bidan, tidak pernah
kontrol di dokter spesialis kandungan. Selama hamil ibu tidak mengkonsumsi
jamu-jamuan, tidak merokok, maupun mengkonsumsi obat-obatan terlarang.
Ibu juga tidak mengeluhkan adanya kejang, demam, hipertensi, bengkak pada
tungkai, dan pandangan kabur.
- Riwayat persalinan
Anak lahir dengan usia kehamilan aterm dengan berat badan lahir 3500 gram
dilahirkan secara spontan di bidan, tidak ada ketuban pecah dini, air ketuban
jernih, dan tidak ada lilitan tali pusat. Anak lahir langsung menangis, gerak
aktif, dan kulit kemerahan.
- Riwayat pasca persalinan
Setelah lahir anak langsung menangis kuat, dan gerak aktif. Menurut
keterangan ibu, anak pernah dipijet di dukun setelah lahir rutin setiap 2
minggu sekali.
- Vaksinasi
 Menurut keterangan ibu, pasien diberikan imunisasi sejak lahir dan mengikuti
jadwal imunisasi sesuai dibuku kontrol imunisasi anak (KIA), tetapi untuk
imunisasi campak belum diberikan karena saat itu kondisi anak sedang
demam.
f. Riwayat perkembangan anak
o Motorik halus
Meraih usia 3 bulan
Memegang icik-icik usia 4 bulan
o Motorik kasar
Membalik usia 4 bulan
Merangkak usia 9 bulan
Berdiri dengan pegangan usia 10 bulan
o Bahasa
Menoleh kearah suara usia 4 bulan
Mengoceh usia 7 bulan
o Personal sosial
Mengamati tangannya usia 2 bulan
Daag-daag dengan tangan usia 8 bulan
Tepuk tangan usia 9 bulan
Kesan : status perkembangan anak cukup baik
g. Riwayat nutrisi
Pasien mendapat ASI dari lahir dengan jumlah sekenyangnya. Pada usia 3 bulan
anak diberikan pisang dan bubur oleh ibunya dengan alasan ASI keluar sedikit..
Umur 3 bulan pasien tetap diberikan ASI disambung dengan PASI.
Kesan : riwayat nutrisi anak belum cukup baik

3. Pemeriksaan Jasmani
Kesan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Berat badan : 7,5 Kg
Vital Sign
o Nadi : 90 x/menit
o Suhu badan : 37,7oC
o Pernapasan : 30 x/menit
Pemeriksaan Kulit
o Sianosis (-)
o Pucat (-)
o Infeksi kulit (-)
Pemeriksaan Leher
o Kelenjar tiroid : Tidak membesar
o Kelenjar Limfonodi : tidak membesar (-/-) nyeri (-/-)
o Kaku kuduk : (-)
o JVP : tidak meningkat
 Pemeriksaan jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi : ictus cordis teraba pada sela iga ke 5 line midclaviclaris.
Perkusi : Batas jantung
Kanan atas : SIC II linea para sternalis kanan
Kiri atas : SIC II linea para sternalis kiri
Kanan bawah : SIV IV linea para sternalis kanan
Kiri bawah : SIC V linea midclavicularis kiri
Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, murmur (-), gallop (-),irama
derap(-).
Pemeriksaan Paru-paru

Inspeksi :
Simetris (+/+)
Retraksi subcostalis (-/-)
Retraksi supraclavicularis (-/-)
Retraksi intercostalis (-/-)
Ketinggalan gerak (-/-)
Palpasi :
Ketinggalan gerak (-/-)
Deformitas (-/-)
Perkusi :
Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi
Suara dasar vesikuler (+/+)
Ronkhi basah kasar (+/+)
Ronkhi basah halus (-/-)
Ronkhi kering (-/-)
Wheezing ekspiratori (-/-)
Wheezing inspiratori (-/-)\
Ekspiratori diperpanjang (-/-)

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : supel (+),
Auskultasi : Bising usus (+)
Perkusi : thympani (+)
 Palpasi : supel, defans muskular (-), massa (-), nyeri tekan epigastrium (-),
Turgor kulit cukup, hepar dan lien tidak teraba.
Pemeriksaan Genital
Laki-laki
Pemeriksaan Ekstremitas
Tungkai Lengan
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
Tonus Normal Normal Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Edema - - - -

Pemeriksaan tanda meningeal

o Perasat Brudzinski I (brudzinskis neck sign) (-)
o Perasat Brudzinki II (brudzinskis contralateral leg sign ) (-)
o Perasat Kernique (-)
o Perasat laseque (-)
Pemeriksaan Kepala
o Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut dan distribusi merata
o Ubun-ubun besar : menonjol (-)
Pemeriksaan Mata
o Palpebra : papil edema (-/-)
o Konjungtiva : anemis (-/-)
o Sklera : Ikterik (-/-)
o Pupil : Isokor (+/+)
Pemeriksaan telinga
o Nyeri tekan (-/-)
o Serumen (-/-)
Pemeriksaan Hidung
o Secret (-/-)
o Epitaksis (-/-)
Pemeriksaan Mulut
o Faring hiperemis (+)
o Bibir pucat (-)
Kesimpulan Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
Pasien kejang 1x selama 30 menit, panas (+), batuk (+) pilek (+), diare (-),
muntah (-) sesak (-).
Pasien tidak memiliki riwayat kejang sebelumya.
 Pasien tidak memiliki tanda infeksi di luar SSP
Ibu dan kakak pasien memiliki riwayat kejang. Adik dari ibu juga memiliki
riwayat kejang
KU : kompos mentis, demam
Vital Sign :
o HR : 90 x/menit
o RR : 30 x/menit
o T : 37,7 oC
Pemeriksaan fisik : kaku kuduk (-), brudzinski I dan II (-), kernique (-), laseque
(-).
4. Diagnosis dan Rencana Terapi
DIAGNOSIS BANDING
1. Kejang Demam konvulsivus
2. Meningitis
3. Epilepsi
RENCANA PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan laboratorium
untuk mengevaluasi sumber infeksi penyebab demam, atau keadaan lain
misalnya gastroenteritis dehidrasi disertai demam. Pemeriksaan laboratorium
yang dapat dikerjakan misalnya darah perifer, elektrolit dan gula darah.
2. Pungsi Lumbal
Pemeriksaan cairan serebrospinal dilakukan untuk menegakkan atau
menyingkirkan kemungkinan meningitis. Risiko terjadinya meningitis
bakterialis adalah 0,6%-6,7%.
Pada bayi kecil, seringkali sulit untuk menegakkan atau menyingkirkan
diagnosis meningitis karena manifestasi klinisnya tidak jelas. Oleh karena
itu pungsi lumbal dianjurkan pada :
Bayi kurang dari 12 bulan sangat dianjurkan untuk dilakukan
Bayi antara 12-18 bulan dianjurkan
Bayi lebih dari 18 bulan tidak rutin
Bila yakin bukan meningitis secara klinis tidak perlu dilakukan pungsi
lumbal.
3. Elektroensefalografi
Pemeriksaan elektroensefalografi (EEG) tidak dapat memprediksi
berulangnya kejang, atau memperkirakan kemungkinan kejadian epilepsi
pada pasien kejang demam. Oleh karenanya tidak direkomendasikan.
Pemeriksaan EEG masih dapat dilakukan pada keadaan kejang demam yang
tidak khas. Misanya : kejang demam kompleks pada anak usia lebih dari 6
tahun, atau kejang demam fokal.
 4. Pencitraan (CT-Scan atau MRI kepala) dilakukan jika ada indikasi, misalnya
:
Kelainan neurologi fokal yang menetap (hemiparesis) atau
kemungkinan adanya struktural di otak (mikrosefali, spasitisis)
Terdapat tanda peningkatan tekanan intrakranial (kesadaran
menurun, muntah berulang, UUB menonjol, paresis nervus VI,
edema papil).

5. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah
Parameter Hasil Satuan Nilai Normal
Tanggal 7 Juli 2015
HB 11 gr % 10,8 12,8
9,6 ribu/u 5,5 15,5
AL (Angka Leukosit)
l
AE (Angka Eritrosit) 4,7 juta/ul 3,60 5,20
253 ribu/u 150 400
AT (Angka Trombosit)
l
HMT (Hematokrit) 34 % 35 43
Hitung Jenis Leukosit
Eosinofil 1,2 % 2-4
Basofil 0,8 % 0-1
Neutrofil 43,90 % 50-70
Lymposit 42,00 % 25-40
Monosit 12,10 % 2-8

6. DIAGNOSIS KERJA
Bronchitis akut dengan status konvulsivus

7. PENATAKLAKSANAAN

Diazepam 0,3 mg/kgBB

= 7,5 x 0,3 =2,25 mg

Amoxicilin 3 x 235 mg

Fenitoin loading dose 20 mg/kg dilarutkan dalam NaCl 0,9% diberikan

perlahan dengan kecepatan pemberian 50 mg/menit.

=7,5 x 20 = 150 mg

Jika kejang belum teratasi, dapat diberikan tambahan Fenitoin IV 10 mg/kg.

 Bila kejang teratasi, lanjutkan pemberian fenitoin IV setelah 12 jam
kemudian dengan rumatan 5-7 mg/kg

= 7,5 x 5 = 37,5 mg iv

Paracetamol 10-15 mg/kgBB/ kali

=7,5 kg x 10= 75 mg

O2 1 L/ menit

1
Epexol tab
5

1
Trifed tab 3 x 1 pulv
5

Salbutamol 0,8 mg
 Diperiksa dan disahkan oleh:

Dokter Pembimbing, Co-Assisten,

(dr. Rr. Sri Wijayanti, Sp.A) (Siti Salamah)