NUTRICIN EN

HEMODIALISIS
Clara Molina
NUTRICIONISTA RENAL
 Contenidos
Definicin de Hemodilisis
Prevalencia.
Causas de Malnutricin en hemodilisis.
Objetivos del Tratamiento Nutricional.
Evaluacin Nutricional Subjetiva.
Evaluacin Nutricional Objetiva.
Conceptos bsicos.
Epidemiologia reversa
Dietoterapia en hemodilisis.
 Definicin de Hemodilisis
Posibilita un cambio mas rpido de la
composicin de los solutos del plasma
as como la eliminacin del exceso de
agua corporal.

Es un procedimiento mediante el cual

la composicin de solutos de una
solucin A es modificada a una solucin
B a travs de una membrana
semipermeable.
 Definicin de Hemodilisis
Las molculas de agua y los solutos de
bajo peso molecular, como Potasio y
Creatinina, en las dos soluciones
pueden pasar a travs de los poros de
la membrana y entremezclarse, pero
los solutos de mayor peso molecular,
como las protenas, no atraviesan esta
membrana de tal manera que
permanecen sin modificacin.
Prevalencia de pacientes en HD

Ao 2004: 9.982 pacientes

Ao 2014: 18.160 pacientes

Principales causas de muerte

Cardiaca: 38,6 %
Infecciones: 17,1 %
Cerebro Vasculares: 10.9%

Datos al 31 de Agosto de ao 2014

Causas de malnutricin en Hemodilisis
INGESTA ALIMENTARIA DEFICIENTE

Anorexia
- Acumulacin de toxinas urmicas.
- Disminucin en el gusto (disgeusia).
- Dietas muy restringidas y poco
atractivas.
- Uso de medicamentos que
disminuyen el apetito.
- Pobreza.
- Desdentados.
- Enfermedades .(infecciones)
Causas de malnutricin en Hemodilisis
INGESTA ALIMENTARIA DEFICIENTE
Disfunciones Gastrointestinales:
- Nauseas y vmitos
- Gastritis, esofagitis,
gastroparesia, diarrea,
estreimiento, entre otras.

Fatiga post dilisis,

hipotensin intradilisis y
hospitalizaciones frecuentes.
Causas de malnutricin en Hemodilisis
CATABOLISMO AUMENTADO

Protelisis estimulada por

membranas.
Prdida de aminocidos y
otros nutrientes.
Enfermedades intercurrentes
(infecciones).

Acidosis Metablica.
 Hipercatabolismo causada por
enfermedades comrbidas:
Enfermedades
Cardiovasculares: IC, EPOC
Complicaciones diabticas
(reflujo, lcera pptica,
gastroparesia)
Infecciones y/ o spsis ( IC )
Causas de malnutricin en Hemodilisis
ALTERACIONES HORMONALES

Disminucin de la actividad
Insulinica.
Aumento de la actividad de
hormonas Catablicas:
Glucagn, PTH.
Alteracin de lipoprotenas
(aterognesis acelerada).
Hipertrigliceridemia
 Trastornos endocrinos
INSULINA
Resistencia insulnica debido a un defecto post receptores.
La depuracin de la insulina est reducida.
La respuesta de las cl pancreticas a la Hiperglicemia est bloqueada.
La Hiperinsulinemia puede estimular la sntesis de Lipoproteinas de baja
densidad y la RI U la actividad de Lipoproteinlipasa.
Aumento TG.

INSULINA: su administracin induce un aumento de la sntesis de

protenas y de la utilizacin celular de la glucosa. Se utiliza en pacientes
ingresados a NTP continua
Causas de malnutricin en Hemodilisis
AFECCIONES ASOCIADAS

Diabetes:
Sind. nefrtico
Neuropata perifrica
Ceguera

Depresin
 Acidosis Metablica
Se asocia a oxidacin aumentada de aa. de cadena
ramificada.
Degradacin proteica elevada.
Disminucin de la sntesis de albmina.
Al corregir la acidosis y aumentar el HCO3 se aumenta el
peso corporal ,PB y PCT.
Importante evaluar si la baja ingesta de BUN pre con niveles
altos de HCO3 puede ser reflejo de una subdilisis o alta
ingesta proteica el cual es la fuente principal de la
produccin de cidos.

J. Am Soc Nephrol; 2009:1-10

Objetivos del tratamiento nutricional
Recuperacin o mantencin del
estado nutritivo normal.

Prevenir o mejorar la toxicidad de la

uremia y otros trastornos metablicos.

Mantencin de niveles de electrolitos

plasmticos en rangos normales.

Mantencin del balance Ca y P para

controlar la hormona PTH.
Objetivos del tratamiento nutricional
Reemplazo de prdidas
proteicas.

Lograr una adecuada

ingesta de lquido y sal,
para control de peso nter
dilisis.

Educar a paciente y
familia, para lograr mejor
adherencia a la terapia
nutricional.
 Evaluacin Global Subjetiva
METAS

Cambios de peso seco

Ninguna prdida o < 5%.

Cambio de dieta
Buena ingesta alimentaria o mejora de sta.

Sntomas gastrointestinales
Sin sntomas o nauseas y vmitos de corto plazo (< 2 semanas)

Capacidad funcional
Sin limitaciones o mejora de stas.
 Encuestas
RECORDATORIO DE 24 Y 72 Hrs.
Considerando el da de dilisis, da de
no dilisis y fin de semana.

ENCUESTA DE TENDENCIA DE
CONSUMO.

Informacin amplia, global de la

alimentacin del paciente a travs del
tiempo.

ENCUESTA DE REGISTRO ESCRITO

Aplicada por el paciente
 Evaluacin Nutricional Objetiva
IMC (kg/mt2)
Adulto 18,5 24,9 (Mujeres y Hombres)
Adulto Mayor 23 27,9

Reserva muscular (AMB) Reserva energtica (AGB).

Entre percentil 25 90 Normal 10 90 Normal
5 25 Reserva baja 5 10 Reserva baja
< 5 Reserva muy baja < 5 Reserva muy baja
90 - 95 Reserva alta 90 - 95 Reserva alta
> 95 Reserva muy alta > 95 Reserva muy alta

Circunferencia Abdominal.
Hombres: < 90 cm
Mujeres: < 80 cm
 Evaluacin Nutricional Objetiva
Parmetro Rango Riesgo
BUN 60-100
Albmina Mayor a 4,0 Menor a 3,5
Creatinina Mayor o = a 10
Fosforo 3,5 5,5 Menor a 3,5 Mayor a 6,5
Potasio 4,5 5,5 Menor a 3,5 Mayor a 6,5
Colesterol 180 a 220 Menor a 150
Bicarbonato 20 a 22 Menor a 15
Producto Ca * P Menor a 55 Mayor a 55
 INDICE DE MASA CORPORAL O INDICE QUETELET

Peso corporal post HD (ltimo da de la semana),

en Kg. Estatura medida en cm.

IMC < P50 es predictor de aumento de la tasa de

mortalidad en HD.

El P 50 corresponde a IMC: 23,6 kg/m2 en

hombres y IMC: 24,3 kg/m2 en mujeres.

Pacientes en HD deberan mantener IMC > 23

kg/m2
 Conceptos bsicos
KTV: Adecuacin de Dilisis.
PRU: Porcentaje de reduccin de urea.
BUN pre: Nitrgeno ureico pre dilisis.
QT: Tiempo de Dilisis.
QB: Flujo efectivo de sangre.
Acceso vascular: FAV o Catter.
Filtro.
Creatinina.
 Concepto de peso seco
Es un concepto variable y dinmico.

Es el peso en que el paciente no tiene edemas, est

normotenso y no presenta ningn tipo de manifestacin
atribuible al tratamiento, por ejemplo : calambres, cefaleas,
hipotensin, etc...

En la revisin de los registros, es el menor peso de egreso de

HD del paciente que sea bien tolerado, segn la anamnesis.
IMC y Riesgo de Muerte: Poblacin General vs Pacientes en HD

Los datos en la poblacin general muestran que a mayor IMC, mayor es la mortalidad. Sin embargo, en los
pacientes en HD, a mayor IMC, menor es la mortalidad.
 Epidemiologa Reversa del Colesterol
en hemolisis

Ya fue reportado hace 17 aos por el Dr. Lowrie, que a mayor niveles de colesterol no haba incremento significativo en
mortalidad. Pero un menor colesterol srico aumentaba la mortalidad en hasta 3 a 4 veces.
 Epidemiologa Reversa de la Creatinina Srica en Hemodilisis

en hemolisis

Nosotros irnicamente dializamos a los pacientes para bajarles la creatinina srica y el BUN a
niveles menores de los que son. Y en una base mensual, si la creatinina srica de un paciente en
dilisis es alta, digamos de dos dgitos, el paciente tiene mejor sobrevida.
Dietoterapia
 EL APORTE PROTEICO DEBE SER MAYOR O IGUAL A 1.2 g/kg/da (60% AVB)

La hemodilisis se asocia a un mayor catabolismo

proteico.

Los pacientes con buena ingesta proteica: tienen

menos morbilidad (albmina > 3.5 g/dl) mejor
calidad de vida.

Durante la hemodilisis se pierden aminocidos

(10-13 g/dilisis - 30 - 40% aminocidos
esenciales).
 Aporte de Energa
Debe ser de 30 - 35 Cal./kg/da.

Este aporte permite resguardar la funcin

estructural de las protenas (Balance N2(0).

Mantener una adecuada albmina srica e

ndices antropomtricos (masa muscular).
 Aporte de Lpidos

El 30% de las Caloras deben darse como

lpidos.

Deben en base a dieta STEP 2 o con

seleccin de lpidos.
 Aporte de Hidratos de Carbono

Deben aportar entre el 55 a 60% de las

caloras totales.

Deben evitarse los hidratos de carbono

simples en pacientes hipertrigliceridmicos.
 Zinc
Existe hipozinquemia por malabsorcin intestinal y baja ingesta.
Suplementacin de 15 mg/da mejora la disgeusia.

Deben darse suplementos de vitaminas hidrosolubles:

Vitamina C : 100 mg/da

Vitamina del Complejo B6 : 10 mg/da

B12 : 3 a 5 ug /da

Acido Flico : 5 a 15 mg/da

 Elementos Traza
Hierro: La deficiencia de hierro es frecuente por:

Malabsorcin intestinal.
Prdidas de sangre.
Debe aportarse en la dieta .
Suplementada con medicamentos oral
o endovenoso.
Uso de EPO 4000 a 6.000 U/sem.
Ferritina alrededor de 300 mg/ml.
 Sodio y Agua

Depende de la diuresis residual y Presin

Arterial del paciente.

Se indica entre 2 a 3 g/da de sal para evitar

sed y aumento excesivo de peso
interdialtico.
 Potasio

Debe restringirse entre 1.5 y 3 g/da.

Monitorizar kalemias mensuales.

 Minerales
Fsforo: El aporte debe ser no superior a 1.5 g/da.
Debe prevenirse la hiperfosfemia y hiperparatiroidismo secundario

Calcio: El aporte debe ser entre 1.4 y 1.6 g/da.

Debe mantenerse un producto Ca x PO4 < de 55 (para evitar
calcificaciones ).

Generalmente debe adicionar vitamina D activa para frenar

niveles de PTH.
 Medicamentos Quelantes
Carbonato de calcio Acetato de calcio
Aporta mas calcio, no es Mejor quelante, no tan
tan buen quelante. buen aportador de calcio.
Se entrega en Hospital. Hay que comprarlo.

Alejado de las comidas Junto con los alimentosal

acta como aportador de inicio acta como quelante
calcio
Porciones de alimentos
 Lista 1: Crneos y huevo

1 porcin contiene:

Caloras: 65-120 Cal

Protenas: 11 g
Lpidos: 2-8 g
Fsforo: < 80 mg
Vsceras: > 180 mg
Pescados y mariscos: 60-220 mg

RICOS EN FSFORO

Vienesas, hamburguesas, longanizas, interiores, panita, salame, Jamonadas, pat y mariscos.

 Lista 2: Panes y Cereales

1 porcin contiene:
Caloras: 140 Cal
Protenas: 3g
CHO: 30 g
Lpidos: 1g

Potasio: 60 mg
Legumbres y papas: > 400 mg

Fsforo: 50-100 mg
Legumbres: > 150 mg
 Lista 2
Ricas en potasio Ricas en fosforo
Legumbres, choclo, papas, Legumbres
arvejas, habas. Pan (hallulla /amasado)
Carne vegetal (soya) Galletas (con relleno)
Chuo Sopas en sobre
Carne vegetal
Chuo
Masa de empanadas
Fitness
 Lista 3: Frutas
1 porcin contiene: Potasio
Altas: > 300 mg
Caloras: 60 65 Cal Moderadas: 150-300 mg
CHO: 15 g Bajas: < 150 mg
Protenas: 1g
Fibra: 2g

Altas en Potasio
Damasco = 3 unidades
Pltano = unidad Ciruelas = 3 unidades
Caqui = 1 unidad chica
Higos = 2 unidades
Meln = 1 taza
Tuna = 2 unidades
Kiwi = 2 unidades chicas
Uva = 10 unidades
Palta = 1 cda
Naranja = 1 unidad mediana
Mandarinas = 2 un. chicas
Huesillos = 2 unidades
Frutas secas (Ej: ciruelas)
Lista 3: Frutas
Moderadas en Potasio
Cerezas = 15 unidades
Durazno = 1 unidad mediana
Chirimoya = unidad
Nspero = 7 unidades
Mora = 1 taza
Membrillo = 1 unidad mediana
Mango = 1 unidad pequea
Papaya = 1 Unidad
Durazno en conserva = 1 u
Bajas en Potasio
Manzana = 1 unidad chica
Pera = 1 unidad chica
Pia = 1 rodela mediana
Frambuesas = 1 taza
Frutilla = 1 taza
Pepino dulce = 1 unidad
mediana
Sanda = 1 taza
 Lista 4: Verduras
1 porcin contiene:

Caloras: 30 Cal
Protenas: 2g
CHO: 5 - 10 g
Fibra: 2a3g

Potasio
Altas: > 350 mg
Moderadas: 200-350 mg
Bajas: < 200 mg
 Lista 4: Verduras
Altas en Potasio Moderadas en Potasio Bajas en Potasio

Habas = taza Tomate = 1 unidad mediana Alcachofa = 1 unidad

Arvejas = taza Repollito de brusela = taza Achicoria
Espinaca = taza Repollo = 1 taza Lechuga
Coliflor = 1 taza Esprragos = 4 unidades Endivia
Zapallo = 1 trozo chico Porotos Verdes = taza Dientes de dragn
Brcoli = 1 taza Berenjenas = taza Penca
Acelga = 1 taza Pepinos
Salsa de Tomate Zapallito italiano = 1 taza Pimentn rojo / verde
Apio = 1 taza (1 plato de pan)
Zanahoria = 2 unidades pequeas
Cebolla = taza
Betarraga = 1 taza
 Lista 5: Lcteos
1 porcin contiene:
Caloras: 110 85 - 70 Cal
Protenas: 5 5 - 7g
Lpidos: 6 3 - 0g RICOS EN FSFORO

CHO: 9 9 - 10 g Queso chanco/mantecoso

Queso parmesano
Helados de crema
Potasio: Crema
Leche condensada

Leche:300 mg
Quesillo: 100 mg

Fsforo: 180 mg
 Lista 6: Azcares

1 porcin contiene:
RICOS EN FSFORO
Caloras: 20 Cal
Nesquik
Hidratos de carbono: 5g Milo
Cola cao
Altos en Potasio: Manjar
Chocolate:150 mg Dulce de camote
Chocolate en polvo
Vino blanco: 150 mg Suflitos

Vino tinto: 200 mg

RICAS EN POTASIO

Vino tinto/blanco
Chocolate
Ktchup
 Lista 7: Aceites y Grasas
1 porcin contiene:
RICOS EN FSFORO
Caloras: 45 Cal Nueces
Lpidos: 5 g Almendras

Altos en potasio:

Palta: 170 mg
Man: 65 mg
RICAS EN POTASIO

Altos en fsforo: Man

Palta
Avellanas
Nueces: 40 mg
Almendras: 45 mg
 Lista 8: Lquidos

Agua
T y Caf
Helados
Jalea
Bebidas y jugos
Sopas y caldos

Recomendaciones de Ingesta de Lquidos al da:

- Volumen de orina de 24 horas + 500 a 800 ml.

- Depende del clima, fiebre, diarrea y del peso interdialtico Debe ser entre: 1 3 kg
 Lista 9: Sal
Ajo
Romero
Reemplace Albahaca
la SAL por: Comino
Organo
Laurel
Vinagre
Cebolln
Jugo de Limn
Cibulet
Cilantro
Lavar las conservas para Eneldo
que pierdan aporte de Perejil
sodio Estragn
CLASIFICACIN DE DIETAS HIPOSDICAS

DIETA Mg Na Meq Na g Na Cl
SEVERA 200 - 500 8.7- 21.7 0.5 -1.25
ESTRICTA 500 - 1000 22 - 43 1.3 - 2.5
MODERADA 1000 -1500 43 - 65 2.5 4.0
LEVE 1500 - 2000 65 - 87 4.0 5.0

1 mEq Na =23 mg de Na
1g Na Cl = 390.6 mg Na
Educacin Sobre Desmineralizacin de Alimentos
De sta manera disminuir el contenido de Sodio, Potasio y Fsforo de los
alimentos.

1. Picar finamente los alimentos.

2. Remojar los alimentos picados.
3. Eliminar agua de remojo y cocerlos.
4. Eliminar el agua de coccin.
5. Volver a cocerlos en abundante agua.
6. Escurrir y servir.
EDUCACIN SOBRE DESMINERALIZACIN DE ALIMENTOS
% de reduccin de fsforo, potasio y sodio post desmineralizacin

ALIMENTO FSFORO POTASIO SODIO

VEGETALES 51 33 59 40 83 14.5

LEGUMBRES 48 25 78 20 NR

CARNES 38 22 57 41 67 27

HARINAS 70 13 94 3 NR

J of Renal Nutrition, vol 11,N2 (April),2001:pp 90-96

RECOMENDACIONES
 Omega 3
Disminucin de triglicridos plasmticos

Aumenta la sensibilidad a la insulina

Inhiben crecimiento de la placa de ateroma

Aumento de la dilatacin arterial

Disminuyen la presin arterial

 Fibra
Se recomiendan 15 g/da.
Disminuye la generacin bacteriana
de amonio.
Aumenta la excrecin fecal de potasio.

Tiene un efecto benfico en cuadros de dislipidemia y

constipacin; problema frecuente en pacientes urmicos.

Contribuye al control del IG y la respuesta insulinmica post

ingesta de CHO.
 Probiticos

Definicin:

Microorganismos vivos de la dieta que afectan en forma beneficiosa al hospedador

mejorando el balance de su flora intestinal (Fuller 1989).
BENEFICIOS
Digestin y tolerancia a la lactosa en individuos hipolactsicos

Efecto atenuante en diarrea asociada a antibiticos, infeccin por

C. difficile.

Gastroenteritis; efecto preventivo y curativo

Efecto preventivo y atenuante de enfermedades inflamatorias

crnicas del intestino y alergias alimentaras

Interferencia en la colonizacin por H. pylori

Aumento de la absorcin de Calcio y Magnesio a nivel colnico.

 Ejercicio Fsico

Proteccin cardiovascular
- Descenso de triglicridos
- Aumento de HDL
- Descenso de la PA
- Mejor control de la glicemia

Fortalecimiento de huesos y
msculo esqueltico.
Mejora del apetito.
Mejora el nimo.
 Importancia de la colacin intradilisis

La prdida nutricional por sesin de dilisis son:

Aminocidos: 10 13 g

Glucosa: 10 20 g HIPOTENSIN
VMITOS
SINT. GASTROINTESTINALES
Caloras: 80 - 120 Kcal CONTAMINACIN CRUZADA

Vitaminas del complejo B

 Apoyo nutricional del equipo de dilisis

La colacin de la dilisis debe ser entregada durante la 1era

hora de dilisis, para evitar hipotensin durante sta.

Recomendar a los pacientes que traen almuerzo, traer algo

liviano, en un pocillo y sin sal ni muchos condimentos.
Colaciones permitidas durante la Dilisis
 El paciente que recibe dilisis adecuada

Se siente bien y se ve bien

Tiene buen apetito

Tiene buen estado nutricional
No tiene sntomas o signos de uremia
Tiene hematocrito > 30%
Tiene albmina en rango normal
Presin arterial controlada
PTH y fsforo controlados
 Caso Clnico
CASO CLINICO 19
Paciente de sexo Femenino R.M.J, de 86 aos, viuda, Profesora jubilada, vive con hija.
- Antecedentes quirrgicos: (2 cesreas, nefrectoma izquierda por TBC renal); Antecedentes mdicos de Cardiopata coronaria, HTA, DM2, Anemia secundaria, ERC, en tratamiento de Hemodilisis hace 9
aos.
- En tratamiento con Enalapril: 10 mg /2 veces al da; EcalD: 2 comprimidos al da; Phoslo: 3 comprimidos /con las comidas; Multivitaminico: 1 vez al da; Venofer: 1 ampolla/cada 15 das; Eritropoyetina: 1 vez a
la semana, con diuresis residual: 800 cc.

Antropometra:
Peso seco: 55 kilos.
Talla: 1,56 metros.
Circunferencia de Cintura: 86 cm.
AMB: < P5.
AGB: P 10.
Contextura: Mediana.

En sus exmenes de laboratorio destacan:

Albumina 3.3 mg/dl; Fosforo 4.0 mg/dl; KTV: 1.56; BUN pre: 45 mg/dl, HTO: 25%
PREGUNTAS:
1.Cul es el diagnstico nutricional de la paciente Objetivo?
DESNUTRICION MIXTA (IMC: 22.6 kilos/metros2; Albumina 3.3.)

2.Cules son los requerimientos de energa y macronutrientes?

Energa: 55*35= 1925 caloras

Rango desde 1822 a 2200 caloras (40* kilo de peso real mximo).
Protenas: Peso ideal: 60 *1.2: 72 gramos, 43 gramos de alto valor biolgico. P 15%
Rango desde 66 gramos a 78 gramos (60% de alto valor biolgico).
Lpidos: 30 % (64.1 gramos), 1.1 gramos por kilo.
H de carbono: (55 %) 264 gramos al da.
 Fundamentos
3,-Indique la prescripcin diettica y su fundamento fisiopatolgico.

Regimen hipercalrico, 1925 caloras, hiperproteico, 72 gramos (60% de alto valor biolgico), con seleccin y cuantificacin de hidratos de carbono, sin
sacarosa, sin fructosa aadida, con seleccin de lpidos, hiposdico + 2 gramos, bajo en potasio, bajo en fosforo, fraccionado 4 +2, volumen total 1300 a
1600 cc.

Fundamentos:
Regimen hipercalrico, 1925 caloras: Para generar balance energtico positivo y mejorar estado nutricional.

Hiperproteico, 72 gramos (60% de alto valor biolgico: Para entregar aporte proteico ptimo para corregir estado nutricional y compensar perdida proteicas
por acidosis metablica y perdida proteica en el dializado.

Con seleccin y cuantificacin de hidratos de carbono, sin sacarosa, sin fructosa aadida: Para mantener niveles de glicemia en rangos aceptables.

Con seleccin de lpidos: Para asegurar aporte energtico y seleccin para prevenir riesgo cardiovascular por patologa renal.

Hiposdico + 2 gramos: Para mantener niveles de presin arterial en rangos aceptables.

Bajo en potasio: Para mantener kalemias en rango normal, por su deficiente excrecin por va renal evitando arritmias e urgencia dialtica.

Fraccionado 4 +2: Favorecer ingesta y adherencia a indicaciones.

Volumen de lquidos: 1.3 cc a 1.6 cc.

GRACIAS

Clara Molina Cerna

NUTRICIONISTA RENAL