Professional Documents
Culture Documents
6
SUTURA CHIRURGICAL
1. Definiie
2. Clasificarea suturilor
2.1 Dup momentul efecturii ei, n funcie de timpul scurs de la producerea plgii
vom avea:
- sutura primar sau primitiv se efectueaz imediat sau la scurt timp dup traumatism
sau seciunea operatorie, fr a depi cele 6 ore de aur ale lui Friedrich. Este de dorit ca
sutura primar s fie executat ct mai frecvent, cu condiia siguranei unei asepsii perfecte,
ceea ce asigur vindecarea per primam intentionem. n cazul unor plgi cu marginile
zdrenuite, neregulate, cu poriuni a cror vitalitate este dubioas, se practic mai nti excizia
teritoriilor compromise, pn n esut sntos. Vom cuta s obinem prin aceasta i o
regularizare a marginilor plgii. Dup aceea se execut sutura primar dup excizie.
- sutura primar(primitiv) ntrziat se utilizeaz la plgile cu potenial supurativ.
Plaga se las deschis i se supravegheaz cteva zile, de obicei 5-7. Firele de sutur nu vor fi
strnse dect dup trecerea perioadei de ateptare, interval n care plaga va fi pansat zilnic ca
o plag supurat. Dac supuraia nu a aprut se pot strnge firele, eventual sub protecia unui
drenaj cu tub subire.
- sutura secundar este indicat plgilor crora li s-a efectuat n primul timp o sutur
primar i care au supurat, ceea ce a impus scoaterea firelor. Acestea se trateaz prin
pansamente zilnice, pn cnd dispariia infeciei este confirmat bacteriologic, iar n plag se
formeaz esut de granulaie. Primul timp al suturii secundare presupune avivarea esuturilor
de la nivelul tuturor straturilor anatomice. Urmeaz sutura propriu-zis, ce trebuie s respecte
pe ct posibil, planurile anatomice, fapt ce va conduce la obinerea unor cicatrici suple i
funcionale. Sutura secundar se poate efectua avnd un dren subire de protecie. Dac plaga
suturat secundar supureaz din nou se repet procedura de ndeprtare a firelor, pansamente
zilnice iar sutura se va numi teriar, cuaternar, etc.
4.1.1. Acele sunt de o mare varietate, n funcie de tipul i de ntrebuinarea lor. Ele se
mpart n ace simple sau ace de mn i ace mecanice cu miner sau cu pedal.
a. Acele simple pot fi : - ace drepte de custoreas, cu urechile despicate, care se
ncarc prin apsare perpendicular;
- ace semicurbe;
- ace curbe, de tip Hagedorn.
Acele sunt de diverse mrimi i curburi. Acele curbe sunt pe seciune rotunde,
triunghiulare sau prismatice. Cele prismatice permit o mai uoar strpungere a esuturilor cu
rezisten mai crescut: muchi, aponevroz, piele. Cele rotunde se folosesc de obicei n
chirurgia tubului digestiv i n chirurgia vascular. Acele drepte se mai utilizeaz nc de ctre
unii chirurgi i se manevreaz cu mna. Acele atraumatice sunt ace Hagedorn rotunde, de
diverse grosimi i mrimi, la care firul este montat n continuarea acului, n aa fel nct nu
las soluie de continuitate la trecerea prin planul anatomic respectiv. n funcie de diametrul
acului ele sunt numerotate de la 0 (mai groase) pn la 12-0 (cele mai subiri). Ele se
utilizeaz din ce n ce mai mult n chirurgia digestiv. In chirurgia vascular i la sutura
broniilor au indicaie major de utilizare.
Urechea acului chirurgical are o alt construcie dect cea a acului obinuit, prezentnd
dou arcuri laterale ntre care se gsete o despictur ngust. Firul nu se introduce ca la
acele obinuite, ci se pune n tensiune i se mpinge printre cele dou arcuri laterale, pe care le
depete i ptrunde n despictur.
Alegerea acului curb se face n funcie de profunzimea stratului de esuturi ce urmeaz
a fi suturate.
Un alt ac mecanic este acul Deschamps, folosit tot mai rar. Clasic, era utilizat pentru
conducerea firelor n jurul elementelor hilare (de exemplu hilul splinei, pediculi tiroidieni).
4.1.2. Portacele sunt formate dintr-un dispozitiv de prindere a acului si un mner
prevzut cu cremalier ce permite fixarea n poziia dorit. Acul se prinde la vrful portacului,
la unirea treimii mijlocii cu cea posterioar, pentru a avea suficient priz n timpul traversrii
esuturilor. Portacul cel mai cunoscut este portacul Mathieu, ns astzi se utilizeaz mai
frecvent portacul Hegar. n lipsa unui portac se poate folosi o pens Pean, cu al crei vrf se
poate prinde acul, dup aceeai tehnic.
4.1.4. Pensele chirurgicale fac parte i ele din instrumentarul necesar unei suturi
pentru a se afronta corect planurile anatomice. Cu ajutorul lor se apropie marginile plgii i se
susin esuturile n timpul traversrii lor cu acul.
4.2. Materialele de sutur sunt reprezentate de firele de sutur care se mpart n fire
resorbabile, fire tardiv resorbabile si fire neresorbabile.
Suturi
absorbabile
Denumire Reactivitate Securitatea
Nume Manevrabilitate
comecial tisular nodului
Catgut simplu --- sever slab satisfctoare
Catgut Cromat --- moderat bun bun
Poliglecaprone 25 Monocryl minim bun bun
Polyglactin 910 Vicryl minim satisfctoare bun
Acid Polyglycolic Dexon minim satisfctoare bun
Polydioxanone PDS II minim bun bun
- Catgutul. Acesta este materialul resorbabil cel mai utilizat nc la noi n ar pentru
ligaturi sau suturi chirurgicale. Se prepar din submucoasa intestinului de oaie (strat foarte
bogat n esut conjunctiv, ca atare foarte rezistent), i n mai mic msur din a celui de porc.
n pregtirea acestuia se acord o grij deosebit sterilizrii, mai ales pentru bacteriile
sporulate, fiind citate cazuri de transmitere a tetanosului prin catgut. Fiind o protein animal,
catgutul este topit de ctre esuturi ntr-un timp ce variaz dup grosimea lui i dup modul
de tratare. Este fabricat n diverse grosimi care merg de la 5, ce reprezint firul cel mai gros,
pn la 5-0, ce reprezint firul cel mai subire. Firul are de obicei 2-2,5 m lungime. Catgutul
are un timp de resorbie optim, in medie 2 sptmni, oferind posibilitatea ca procesul de
cicatrizare s aib loc n condiii perfecte. Pentru a mri rezistena catgutului i pentru a
prelungi timpul de resorbie s-a preparat catgutul cromat, care este mai puin suplu, devenind
srmos, mai greu de innodat i traumatizant pentru esuturi. Acesta se resoarbe in 2-3 luni.
Dezavantajele folosirii catgutului se refer la: imbibiia catgutului cu lichide, produce
umflarea lui, ceea ce duce la slbirea nodurilor i a suturilor, mpiedicnd sau prelungind
cicatrizarea; sterilizarea lui implic multiple operaiuni, iar uneori poate fi imperfect,
genernd infecii cu germeni anaerobi; ca orice protein strin are efecte alergizante de
diferite grade, mergnd de la edemul plgii sau mici seroame, pn la reacii cutanate ca
urmare a sensibilizrii organismului.
Datorit calitilor tot mai evidente ale materialelor biologice vegetale i a celor sintetice, aria
de utilizare a catgutului se restrnge treptat. Se folosete n realizarea hemostazei subcutanate
i submucoase, sutura muchilor i a esutului subcutanat, n chirurgia plastic, oftalmologic
i urologic, n plgile supurate i mai rar n chirurgia digestiv i general.
- Alte materiale resorbabile biologice sunt fiile de piele, de aponevroz sau tendoanele,
ce se recolteaz de obicei de la acelai bolnav. Fiile de piele se pot utiliza, de exemplu, sub
forma unui iret n cura operatorie a eventraiilor.
- Firele resorbabile de natur sintetic sunt de folosin mai recent, au la baz acidul
poliglicolic, avnd denumiri comerciale variate ( Vicryl, Dexon, Maxon, etc). Sunt fine,
maleabile, n mediu umed se umfl i au o rezisten de 1,5-2 ori mai mare dect a catgutului
cromat de acelai calibru. Resorbia lor este regulat i se face total ntr-un interval de timp de
40-50 de zile fr a produce inflamaie sau granulom de corp strin, ceea ce le confer caliti
pentru a fi considerate cele mai bune materiale pentru sutur.
Suturi
neabsorbabile
Denumire Reactivitate Securitatea
slab Nume Manevrabilitate
comecial tisular nodului
Mtase --- sever bun excelent
Ethibond,
Poliester moderat slab bun
Tevdek
Fir de oel --- practic nul excelent slab
Prolene,
Polipropilen minim bun satisfctoare
Fluorofil
Polietilen --- minim slab satisfctoare
4.2.2. Firele neresorbabile sunt, la rndul lor, confecionate fie din material biologic
(in, bumbac, mtase), fie din materiale sintetice (nylon, dacron, polypropylene, teral), fie din
metale.
Indicaiile folosirii firelor neresorbabile sunt urmtoarele:
- suturi ale esuturilor care sunt supuse unor traciuni puternice (aponevroze,
tendoane, oase, piele);
- sutura sero-musculo-seroas a unor organe cavitare precum i pentru sutura total;
- n chirurgia vascular (cele monofil);
- sutura esuturilor cu capacitate mic de resorbie.
Dezavantajele folosirii firelor neresorbabile sunt:
- nu se folosesc n plgi supurate sau cu potenial infecios deoarece ntrein
supuraia;
- n urma reaciei esuturilor fa de corpul strin pot aprea granuloame de firce nu
se vindec dect prin scoaterea acestora.
Aa chirurgical este confecionat din relon. Se prezint sub forma unui fir tricotat tubular,
de grosimi diferite. Se numeroteaz de la 5, care este cel mai gros pn la 10, se sterilizeaz
prin fierbere sau la autoclav la 120 grade Celsius. Ea este ru tolerat n plgile infectate unde
ntreine procesul supurativ.
Firul de nylon este unul din cele mai folosite fire de sutur, pentru c este foarte rezistent,
este bine tolerat de esuturi i se sterilizeaz uor prin fierbere. Dintre inconveniente amintim
rigiditatea, nesigurana nodurilor i posibilitatea de secionare a esuturilor. Poate da
fenomene de intoleran ce necesit scoaterea nodului.
Firul de bumbac este foarte rezistent. Nodul prezint siguran. Este ns greu tolerat de
organism uneori.
Firul de mtase este de asemenea foarte rezistent i poate fi tras n fire foarte subiri. Are o
foarte bun toleran tisular.
Firul de in este bine tolerat de organism si rezistent, iar sutura nu derapeaz.
Dacronul este un fir sintetic, poliester asemntor cu nylonul, dar ceva mai rezistent i ine
tolerat. mpreun cu derivaii de polipropilen se pot prepara sub form de monofilament i
calibra pn la grosimi foarte mici (6-0). Se ntrebuineaz pentru suturi foarte fine de vase ,
nervi, etc.
Firele metalice se prepar din oel inoxidabil, bronz sau argint, prin trefilare, cu mrimi
corespunztoare scopului urmrit. Datorit soliditii pe care o ofer i meninerii n contact a
esuturilor, se utilizeaz la apropierea pereilor abdominali in eventraii mari sau evisceraii,
precum i la sutura oaselor. Dezavantajele se datoreaz manipulrii mai greoaie i faptului c,
inute mult timp, pot genera mici traiecte fistuloase care se vindec greu.
Agrafele metalice de tip Michael se folosesc pentru contenia marginilor cutanate ale pielii,
fiind cel mai rapid mijloc de sutur a tegumentelor. Sunt formate din mici lame din argint cu
dou extremiti ncurbate, fiecare purtnd un mic dinte care se nfige n piele. Se monteaz i
se scot cu ajutorul unei pense speciale.
5. Nodurile
Executarea corect a nodurilor chirurgicale este una din problemele eseniale ale
oricrei suturi. Ele trebuiesc executate rapid, precis i fr a deranja operatorul. nsuirea lor
corect necesit un antrenament susinut i de durat.
Este obligatorie executarea a trei noduri suprapuse:
- primul nod este de strngere;
- al doilea este nodul de sprijin, care l menine pe primul i mpiedic desfacerea
acestuia;
- al treilea nod este cel de securitate care garanteaz meninerea primelor dou.
Toate cele trei noduri trebuie s fie adevrate sau drepte, adic s fie strnse n acelai
ax cu planul n care au fost puse i n mod egal pentru ambele capete. Altfel spus, fiecare fir
trebuie s-l nconjoare pe cellalt, realiznd o bucl, pentru ca frecarea ntre fire s fie
maxim i slbirea nodului imposibil. Acest nod pe lng faptul c nu alunec este i
rezistent la traciune.
Nodurile trebuie s fie inversate. Captul care trece prin bucl trebuie s fie schimbat
de fiecare dat, n aa fel nct acelai fir s nu nconjoare de fiecare dat pe cellalt. Dac nu
se respect schimbarea firelor, rezult un nod care alunec i se slbete progresiv, fiind tot un
nod fals.
Nodul corect se execut cu firele n tensiune, n aa fel nct primul s nu se relaxeze
n timp ce l executm pe al doilea.
Nodul corect se execut cu vrfurile degetelor printr-o traciune divergent cu
degetele, a cror vrfuri trebuie s fie apropiate de nod. Aceast precauie are dou avantaje:
mpiedic ruperea firului i permite folosirea integral a forei strngere, fr ca aceasta s se
piard parial n elasticitatea firelor. Pentru strngerea nodului n profunzime se folosete
indexul, iar n suprafa se folosete policele.
Nodurile se strng progresiv, fr secuse, ceea ce ne permite s simim soliditatea
firului pe care l putem strige fr a-l rupe.
Exist descrise mai multe tipuri de noduri, din care vom ilustra doar cteva.
5.1. Nodul simplu (fig. 6-1,6-2, 6-3, 6-4, 6-5, 6-6)
5.5. Nodul cu pensa (fig. 6-19, 6-20, 6-21, 6-22,6-23, 6-24) se poate efectua numai la
esuturi unde nu exist tensiune n sutur. Sunt contraindicate n suturile digestive, unde
degetele trebuie s perceap tensiunea exact n fir.
6. Tehnica executrii unei suturi
Pentru ca rezultatul unei suturi s fie bun trebuiesc respectate toate principiile enunate
anterior.
Metode de sutur n caz de plag linear poziia marginilor plgii i coaptarea lor
depinde de modul de ptrundere a acului. Penetrarea acului trebuie s se fac perpendicular pe
piele, fapt ce asigur traseul cel mai scurt i rezistena minim. Cu ct punctul de ptrundere
al acului este mai ndeprtat de marginea plgii, cu att cele dou margini vor fi mai eversate,
chiar i cnd firul a fost trecut i nnodat corect.
Vom prezenta cele mai folosite tipuri de suturi ale pielii:
7.1.1. Sutura cu puncte separate este cel mai simplu mod de sutur. Const din
trecerea firului prin marginile plgii o singur dat, cu realizarea nodului.
7.1.5. Sutura cu fir continuu care se numete i surjet utilizeaz acelai fir pe toat
lungimea plgii, ceea ce face ca afrontarea exact a marginilor acesteia s fie influenat de
ctre direcia de penetrare a acului i de ctre tensiunea pe care o exercit ajutorul asupra
firului. Se descriu mai multe posibiliti de realizare a acestei suturi:
- sutura cu fir continuu nempiedicat Albert - primul punct este obinuit i se nnoad,
lsnd un capt scurt pe care unii obinuiesc s pun o pens reper. Captul lung se continu,
mpungnd mereu n acelai sens i traversnd planurile n aceeai direcie. La captul opus se
nnoad ultima ans cu extremitatea liber a firului.
- sutura cu fir continuu mpiedicat (cojocreasc) sau Reverdin Este asemntoare
cu precedenta, cu deosebirea c nainte de a pune firul n tensiune se trece acul prin bucl.
Plgile cu margini inegale pun probleme mai dificile. Se cunosc cteva artificii tehnice
i proceduri ce permit o sutur estetic i funcional. Astfel, pentru a se obine o adaptare
convenabil a dou margini inegale, se modific modul de ptrundere al acului n esuturi.
Pielea marginii fixate este strpuns perpendicular, ncrcnd mai puin esut celular
subcutanat. Acul este trecut apoi prin marginea mobil ntr-o manier oblic, ncrcnd ceva
mai mult esut celular subcutanat. Nodul permite redresarea marginii fixate i cele dou
margini se vor afronta corect.
Dac cele dou margini ale plgii au lungimi inegale, este recomandabil s se fac cu
ajutorul ctorva fire o mprire care s subdivid plaga n mai multe sectoare. Aceasta se
poate obine cu ajutorul ctorva fire simple sau n U. Sutura cutanat se face apoi fr
dificultate.
7.2. SUTURA MUSCULAR
Sutura muscular trebuie fcut ct mai aproape de momentul producerii seciunii sau
rupturii, pentru a mpiedica formarea cicatricilor perilezionale. Rupturile vechi presupun
tehnici speciale de suturm care de multe ori necesit plastii sau intervenii pe tendoane i nu
vor fi abordate n acest capitol.
Obiectivele suturii musculare sunt:
- refacerea continuitii musculare;
- asigurarea hemostazei;
- mpiedicarea formrii de eventraii, evisceraii sau cicatrici dureroase.
Indicaii:
- rupturi musculare recente sau vechi, posttraumatice sau n urma unor contracii
brute
- seciuni musculare accidentale sau intraoperatorii
- dilacerri musculare pe suprafee mici care le permit avivarea.
Tehnic:
- identificarea capetelor muchiului secionat. Incizia cutanat se face n aa fel nct
s nu se suprapun peste sutura muscular, pentru a nu se cicatriza mpreun.
- Regularizarea marginilor i a suprafeelor musculare dac exist dilacerri i
anfractuoziti;
Indicaii:
- sutura primar este indicat ori de cte ori este posibil, avnd certitudinea c plaga
cutanat se va vindeca per primam, inndu-se seama de funcionalitatea
segmentului respectiv, deoarece amnarea suturii primare a unui tendon poate
produce ngreunarea reparrii lui secundare, cu consecine nefaste asupra
funcionalitii acestuia: redoarea articulaiilor, degenerescena capetelor
tendonului lezat, atrofia muchilor ce se inser pe acel tendon;
- sutura secundar se recomand n situaia plgilor vechi, infectate, sau cnd nu
exist condiii optime pentru efectuarea unei suturi primare.
Tehnica:
- descoperirea capetelor tendonului secionat; in cazul n care captul proximal s-a
retractat, se ncearc o serie de manevre de flexie-extensie, pn cnd captul
proximal apare n plag. Dac manevra nu a reuit, se mrete incizia cutanat, n
aa fel nct s nu coincid cu traiectul tendonului.
- Inventarierea leziunilor celorlalte formaiuni nconjurtoare. Plaga se va curi i se
vor rezolva celelalte leziuni (suturi de vase, nervi)
- Prepararea capetelor tendinoase presupune excizia elementelor devitalizate i
regularizarea marginilor.
- Sutura capetelor tendonului se face dup mai multe procedee n funcie de
grosimea tendonului, fiecare cu avantajele i dezavantajele sale. Se pot utiliza mai
multe tehnici, dintre care vom descrie cteva:
Tehnica Bunnell bontul tendinos distal este traversat de ctre un fir de oel
de 1,5 cm de trana de seciune, trecut oblic prin tendon n planuri diferite
pentru a obine o nuruire asemntoare unui iret; aceeai tehnic, dar n
sens invers se utilizeaz de partea opus, pentru bontul proximal. Este
preferabil s se utilizeze un fir cu 2 ace. Nodul se face la distan de
seciunea tendonului;
Tehnica Lange i Kirchmayer necesit un singur fir trecut la 2 cm de bontul
tendinos, oblic, din afar nuntru, fcnd s ias acul prin trana de seciune.
Bontul tendinos opus este suturat n aceeai manier, dup care firul revine n
sens invers prin cele dou bonturi tendinoase, pentru a fi nnodat la distan;
- sutura oblic se face n acelai stil i are avantajul c nu produce modificri mari ale
lumenului. Dup sutura cu fire n U se mai poate face o sutur de ntrire cu fir continuu,
trecut strict prin marginile plgii, pe deasupra primei suturi;
- sutura circumferenial (termino-terminal) se aplic seciunilor totale transversale
ale vaselor mari i mijlocii dar se poate aplica i vaselor mici(doar sub microscop). Ea se
execut cu fire separate, simple sau n U sau cu surjet. Pentru solidarizarea suturii, pentru
uurarea manevrelor i pentru calibrarea circumferinelor capetelor vasculare, se trec dou sau
trei fire lungi printr-un capt sau altul i se nnoad. n acest fel circumferina se mparte n tot
attea segmente. Se sutureaz circumferina ntre dou fire de susinere (o jumtate de
circumferin sau o treime din ea), trecnd firele la distanele de mai sus, fie izolate, fie n
surjet. n cazul suturii n surjet, ajutorul ine n tensiune firul care apropie capetele, are grij ca
buclele s vin paralele i s nu se suprapun, iar traciunea se exercit uniform, fr a
produce rupturi n pereii arterei. Captul terminal al surjetului se solidarizeaz cu captul
iniial al firului din urmtoarea treime sau hemicircumferin.