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Profesin: Obrero Estado civil: Soltero Domicilio: Col. Residencial, Zona Centro.
1. MOTIVO DE CONSULTA:
Ansiedad Generalizada
3. ANTECEDENTES PERSONALES:
3.1. Estado somtico actual y pasado.
Disnea (en reposo), dolor torcico, fatiga, prdida de peso, sudor frio, mareos y cefalea.
Paciente de gnero masculino con edad aparente a la cronolgica, sin alteracin en la
conducta que conserva higiene y alio con vestimenta adecuada al contexto, conservando el
contacto visual durante la intervencin psicolgica, de complexin Ectomorfa en estado de
somnolencia orientado en las tres esferas de la conciencia con atencin y concentracin
conservada a los estmulos de la entrevista. Sin alteraciones en la memoria, su curso y
contenido del pensamiento llega a metas, su lenguaje se encuentra sin alteracin, con
inadecuada capacidad de autocrtica y juicio crtico inmaduro denotando limitacin en la
capacidad de introspeccin. No se identifican alteraciones en las reas de la percepcin.
Motricidad/marcha comprometida por sntomas acordes al diagnstico.
4. ANTECEDENTES FAMILIARES:
4.1. Composicin familiar: Sexo, Edad, Parentesco, Profesin
4.2. Trastornos somticos actuales y pasados relevantes
4.3. Antecedentes actuales y pasados de trastornos psquicos
6. OTRAS OBSERVACIONES:
El sujeto presento problemas en las reas interpersonales, dedicndose por muchos aos a la
vida delictiva solo cultivoamistades dentro de este marco que finalmente ah abandonado por lo
que contactar con amistades implicara acercarse de nuevo a la vida que desea dejar en el
pasado. Integrndose a grupos religiosos logra establecer nuevas relaciones que sin embargo
son ms bien superficiales. Su relacin de mayor importancia es con su hija a la cual,
considera, rescato de su madre quien no la atenda, ni educaba y de la cual se separo, adems
de tiene una pareja con la cual lleva ya algunos meses.
8. DIAGNOSTICO INICIAL
Nota: Se puede profundizar an ms en el mismo mediante las guas multimodales de segundo
orden
Eje I (Trastorno identificado: por ejemplo depresin, anorexia nerviosa..etc)
Eje II (Rasgos o tratarnos de la personalidad. Carcter. Por ejemplo: obsesivo, histrinico, etc)
Eje III (Trastornos somticos identificados. Por ejemplo: hernia discal)
Eje IV (Estrs situacional agudo o crnico. Por ejemplo: Graves problemas de relacin
conyugal y situacin de despido laboral vivida depresivamente)
Eje V (Grado de adaptacin psicosocial. Por ejemplo: Bien adaptado socialmente con amigos y
presencia de problemas con compaeros de trabajo)