PRESENTASI KASUS

CRONIC MYELOBLAST LEUKIMIA

PENYUSUN :

Krisliana Jeane

030.10.154

PEMBIMBING :

dr. Rina Rahardiani, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT TNI AL DR. MINTOHARDJO

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

PERIODE 1 AGUSTUS 8 OKTOBER 2016

1
 KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RSAL MINTOHARDJO

Dokter Pembimbing : dr. Rina Rahardiani, Sp.A Tanda tangan :

Nama Mahasiswa : Krisliana Jeane
NIM : 030.10.154

I. IDENTITAS
PASIEN
Nama : An. Siti Nurjanah Suku Bangsa : Jawa
Umur : 15 tahun Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan Pendidikan : SMP
Alamat : Komp. TNI AL Teluk Ratni Kodamar, Sunter Jakarta Utara

ORANG TUA/ WALI

AYAH
Nama : Tn. Gatot Suherman Agama : Islam
Umur : 46 Tahun Pendidikan : S1
Suku Bangsa : Jawa Pekerjaan : TNI AL
Alamat : Komp. TNI AL Teluk Ratni Kodamar, Sunter Jakarta Utara
Gaji : 6.000.000

IBU
Nama : Ny. Maimunah Agama : Islam
Umur : 40 tahun Pendidikan : SMA
Suku bangsa : Jawa Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Hubungan dengan orang tua : anak kandung

II. ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis dengan ayah pasien pada
tanggal 9 September 2016 (hari pertama perawatan).

2
KELUHAN UTAMA
Nyeri perut sebelah kanan atas sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.

KELUHAN TAMBAHAN
Sesak nafas, tubuh lemas, mual dan muntah.

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Pasien perempuan, 15 tahun, datang ke RSAL dr. Mintohardjo untuk
berobat ke poliklinik Anak pada tanggal 9 September 2016 dengan keluhan nyeri
perut bagian atas sejak 2 hari SMRS. Nyeri perut dirasakan hampir setiap saat,
nyeri tidak berkurang saat pasien beraktivitas maupun beristirahat. Sesak nafas
juga dirasakan pasien sejak 6 jam SMRS (jam 03.00), sesak timbul secara
perlahan dan tidak dipengaruhi oleh perubahan posisi tidur. Tubuh pasien lemas,
bibir kering dan pucat. Dari anamnesis didapati terdapat mual dan muntah.
Muntah dialami pasien setiap kali sesudah makan. Muntah berisi air dan
makanan sebanyak 200 cc tiap kali muntah. Nafsu makan menurun dan juga
terdapat penurunan berat badan. Keringat dimalam hari disangkal oleh pasien.
Keluhan seperti ini bukanlah keluhan pertama kalinya, diceritakan saat pasien
berusia 9 tahun pasien mengalami nyeri perut dan juga sesak nafas, tubuh pasien
lemas dan pucat, setelah itu dilakukan pemeriksaan darah lengkap, didapati hasil
Hemoglobin (Hb) yang rendah yaitu 6g/dL, Trombosit yang tinggi yaitu 629.000
u/L serta leukosit yang tinggi pula yaitu 178.000 /uL lalu pasien dirawat dengan
diagnosis Acute Limfositik Leukimia. Setelah dilakukan perawatan dirumah
sakit, selanjutnya pasien sering kontrol ke RSAL Mintohardjo, namun 1 tahun
belakangan ini intensitas pasien untuk kontrol menjadi rengang dan diketahui
pasien juga enggan untuk meminum obat rutinnya.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

KEHAMILAN

Perawatan Antenatal Rutin memeriksa kehamilan ke Dokter

Penyakit Kehamilan Tidak ada penyakit kehamilan

3
KELAHIRAN

Tempat Kelahiran RSAL Dr.Mintohardjo

Penolong Persalinan Dokter Spesialis Kandungan

Cara Persalinan Sectio Caesaria

Masa Gestasi 39 minggu

Berat Badan : 3.100 gram

Panjang Badan Lahir : 50 cm
Lingkar kepala : tidak ingat
Riwayat kelahiran
Langsung menangis
APGAR score : orang tua pasien tidak mengetahui
Kelainan bawaan : -

RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi pertama : 7 bulan
Psikomotor
Tengkurap :4 bulan
Duduk :6 bulan
Berdiri :9 bulan
Bicara : 10 bulan
Berjalan : 14 bulan
Baca dan tulis :5 tahun
Gangguan Perkembangan : tidak terdapat gangguan perkembangan. Saat ini pasien
bersekolah kelas 2 SMP.
Perkembangan pubertas : Mammae : tanner 3
Rambut pubis : tanner 3
Kesan Perkembangan : Tumbuh kembang sesuai usia

4
RIWAYAT IMUNISASI

VAKSIN DASAR (umur) ULANGAN (umur)

BCG 1 bulan - - - - -
DPT/DT 2 bulan 4 bulan 6 bulan - - -
Polio 0 bulan 2 bulan 4 bulan 2 tahun - -
Campak 9 bulan - - - - -
Hepatitis B 0 bulan 1 bulan 6 bulan - - -
MMR - - - - - -

Kesan : Imunisasi dasar pada pasien sudah lengkap. Tidak dilakukan imunisasi ulang
untuk imunisasi lainnya karena orang tua pasien tidak mengetahui dan kurang
mengerti.

RIWAYAT MAKANAN

Umur BUAH/
ASI/ PASI BUBUR SUSU NASI TIM
(Bulan) BISKUIT
02 ASI - - -
24 ASI - - -
46 ASI +PASI - - -

68 ASI+PASI -

8 10 ASI+PASI

10-12 ASI+PASI

Kesan: Pasien mendapatkan ASI ekslusif sampai usia 6 bulan yang berikutnya diikuti
dengan PASI secara bertahap.

JENIS MAKANAN FREKUENSI DAN JUMLAHNYA

Nasi/ pengganti 3x/ hari
Sayur 1-2x/hari, satu mangkuk kecil
Daging 3-4x/ minggu

5
Ayam 3-4x/ minggu
Telur 3x/ minggu
Ikan 1x/ minggu
Tahu 3x/minggu (1 potong)
Tempe 1x/hari (1 potong)
Susu (merek/ takaran) Susu Milo, 1 kotak/hari

Kesan: makanan bervariasi dan memenuhi kebutuhan gizi

RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

PENYAKIT KETERANGAN PENYAKIT KETERANGAN

Diare - Morbili Saat usia 3 tahun
Otitis - Parotitis -
Radang Paru - Demam Berdarah -
Tuberculosis - Demam Tifoid -
Kejang - Cacingan -
Ginjal - Alergi -
Jantung - Kecelakaan -
Darah Saat usia 9 tahun Operasi -

RIWAYAT KELUARGA
DATA CORAK PRODUKSI
Anak ke Tanggal lahirJenis Kelamin Hidup Lahir Abortus Mati Keterangan
(umur) mati (sebab)
1. 15 tahun Perempuan Hidup - - - Sakit
2. 10 tahun Laki-laki Hidup - - - Sehat

DATA KELUARGA

6
 AYAH/ WALI IBU/ WALI

Perkawinan ke- 1 1
Umur saat menikah 28 Tahun 24 Tahun
Kosanguinitas - -
Keadaan kesehatan/
- -
penyakit bila ada

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA

Riwayat kelainan darah (-)
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat Diabetes Melitus (-)
Riwayat Asma (-)
Riwayat Atopi (-)
Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama dengan pasien.

DATA PERUMAHAN
Kepemilikan rumah: Rumah dinas.

Keadaan rumah:
Luas rumah: Berukuran 100m2. Rumah 1 lantai dengan 3 kamar tidur dan 2
kamar mandi. Jendela sering dibuka saat pagi, cahaya matahari banyak yang masuk
rumah. Untuk kebutuhan air mandi dan mencuci menggunakan air PAM. Untuk
minum dan memasak menggunakan air kemasan yang direbus. Jarak septic tank dari
rumah kurang lebih dari 10 meter. Rumah dibersihkan setiap hari. Sampah rumah
tangga dibuang ke tempat sampah besar dengan jarak kurang lebih 10 meter.

Keadaan lingkungan:
Rumah berada di suatu kompleks perumahan. Aliran got terbuka, namun
lancar, tidak berbau, tempat pembuangan sampah jauh dari rumah tidak tertutup rapat,

7
 sampah rumah tangga dibuang sendiri setiap hari. Tidak terlalu banyak kendaraan
bermotor yang lalu lalang di lingkungan rumah, asap kendaraan tidak sampai ke
rumah.

Kesan: Kondisi rumah dan keadaan lingkungan tempat tinggal pasien cukup baik.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal : 9 September 2016
Pukul : 09.30 WIB

PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Vital sign
Nadi : 88x /menit, reguler, volume cukup, equalitas sama kanan kiri
Suhu : 37,30C
RR : 44x/menit
TD : 100/70 mmHg

Data Antropometri : BB : 43 kg TB : 155 cm

Status Gizi : Berdasarkan NCHS, BB/TB untuk anak usia 15 tahun
seharusnya 52kg.
BB/TB : 43/48 x 100% = 89,5% Gizi kurang
TB/U : 155/152 x 100% = 101% Mild stunting
BB/U : 43/52 x100% = 82% Gizi kurang

PEMERIKSAAN SISTEMATIS
KEPALA
Bentuk dan ukuran
Rambut dan kulit kepala
Mata
: Normosefali
: Warna rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah
dicabut, kulit kepala bersih.
: Palpebra oedem (-), konjungtiva anemis +/+, kornea
jernih, sklera sedikit ikterik, pupil bulat isokor, refleks

8
 cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/
+.
Telinga : Normotia, serumen -/-, sekret -/-, dan nyeri -/-
Hidung : Sekret -/-, deviasi septum (-), nafas cuping hidung
(+), epistaksis -/-
Bibir : Warna pucat dan mukosa bibir kering.
Mulut : Mukosa bukal merah muda, gusi berdarah (-),
stomatitis aphtosa (-), oral hygiene baik, halitosis (-),
Gigi-geligi : Gigi lengkap, karies (-)

7654321 123456
7654321 1234567

Lidah : Normoglotia, lembab, tidak ada papil atrofi

Tonsil : T1-T1 tampak tenang, kripta tidak melebar, detritus (-)
Faring : Hiperemis (-) sekret (-) arkus faring simeteris, uvula
ditengah.

LEHER:
Tidak terdapat pembesaran pada kelenjar tiroid.
THORAKS
Dinding thoraks
I : bentuk dada datar, simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis
PARU
I : Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal, tidak
terdapat retraksi
P : Vocal fremitus sama teraba sama kuat pada kedua lapang paru
P: Sonor di seluruh lapang paru
Batas paru kanan-hepar : setinggi ICS IV linea midklavikularis dextra
Batas paru kiri-gaster : setinggi ICS VII linea axillaris anterior
A: Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

JANTUNG
I : Ictus cordis terlihat pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V

9
P : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V
P : Batas kanan jantung : linea parasternalis dextra setinggi ICS III, IV, V
Batas kiri jantung : linea midklavikularis sinistra setinggi ICS V
Batas atas jantung : linea parasternalis sinistra setinggi ICS II
A: Bunyi jantung I-II irama reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN
I : Bentuk cembung, tidak tampak pelebaran vena
A : Bising usus (+) normal
P :Supel, hepar teraba membesar 5cm dari arcus costae, teraba kenyal dan tidak
berbenjol-benjol, teraba lien pada schufner 2, turgor kulit normal, nyeri tekan
epigastrium (+)
P: Timpani pada kuadaran bawah kanan dan kiri abdomen, redup pada kuadaran atas
kanan dan kiri

ANUS
Tidak ada kelainan

GENITAL
Jenis kelamin perempuan
ANGGOTA GERAK
Akral dingin, tidak terdapat oedem pada keempat ekstremitas.

KULIT
Warna kulit sawo matang, tidak kering, tidak terdapat efloresensi.

KELENJAR GETAH BENING

Tidak teraba pembesaran.

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Refleks fisiologis : Biceps +/+ , Triceps +/+ , Patella +/+ , Achilles +/+
Refleks patologis : Babbinski -/- , Chaddok -/- , Schaeffer -/- , Gordon -/-
Tanda rangsang meningeal (-)

10
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Dilakukan pada tanggal 9 September 2016 jam 14.30
Hematologi
Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal
Lekosit 238.000 /uL 5.000 10.000 /uL
Hemoglobin 7,1 g/dL 12 14 g/dL
Eritrosit 2,32 /uL 4,6 6,2 /uL
Trombosit 737.000 /uL 150.000 450.000 /uL
LED 9 <20

V. RESUME
Pasien perempuan, 15 tahun, datang ke RSAL dr. Mintohardjo untuk
berobat ke poliklinik Anak pada tanggal 09 September 2016 dengan keluhan
nyeri perut bagian atas sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri perut
dirasakan hampir setiap saat, nyeri tidak berkurang saat pasien beraktivitas
maupun beristirahat. Sesak nafas juga dirasakan pasien sejak 6 jam SMRS (jam
03.00), sesak timbul secara perlahan dan tidak dipengaruhi oleh perubahan posisi
tidur. Tubuh pasien lemas, bibir kering dan pucat. Dari anamnesis didapati
terdapat mual dan muntah. Muntah dialami pasien setiap kali sesudah makan.
Muntah berisi air dan makanan sebanyak 200 cc tiap kali muntah. Nafsu
makan menurun dan juga terdapat penurunan berat badan.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan compos mentis, tampak sakit sedang.
TD: 100/70mmHg; suhu 37,10C; nadi 88x/menit, regular; RR: 44x/menit. Pada
status generalisata didapatkan konjungtiva anemis dengan sclera sedikit ikterik.
Terdapat nafas cuping hidung. Abdomen terlihat cembung, pada palpasi abdomen
didapatkan hepar teraba membesar 5cm dari arcus costae, teraba kenyal dan tidak
berbenjol-benjol dan lien terana membesar pada titik schufner 2. Nyeri tekan
epigastrium dan bising usus normal. Ekstremitas teraba dingin pada kedua
tangan dan kaki.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil
Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan
Lekosit 238.000 /uL 5.000 10.000 /uL
Hemoglobin 7,1 g/dL 10,7 - 14,7 g/dL
Eritrosit 2,32 juta/uL 4,6 6,2 juta/uL
Trombosit 737.000 /uL 150.000 450.000 /uL
LED 9 <10

11
VI. DIAGNOSIS
Cronic Myeloid Leukimia

VII. DIAGNOSIS BANDING

o Anemia Defisiensi Besi
o Polisitemia Rubra Vera (PRV)

VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN

o Darah rutin: Hb, eritrosit, leukosit, trombosit, Asam urat
o Analisa Gas Darah
o Sediaan apus darah tepi (SADT) akan tampak retikulosit, poikilositosis, tear drop cell
dan sel target.
o Bone Marrow Test akan terlihat eritropoesis sangat aktif.
o Pemeriksaan Kromosom

IX. PROGNOSIS
ad vitam : dubia ad malam
ad functionam : ad malam
ad sanationam : ad malam

X. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa :
Oksigenisasi 3L/menit
Transfusi PRC
Ivfd kaen 1 B + bicnat 25 meq 30 tpm
Allopurinol 3 x100 mg
Hydroxy urea 2 x 3 tab
Ranitidin 2x1amp

Non Medikamentosa :
Tirah baring

XI. RESUME TINDAK LANJUT

Pasien perempuan, 15 tahun, BB 44kg, TB 147cm, dirawat di bangsal
Pulau Laut RSAL dr. Mintohardjo dengan diagnosis Cronic Myeloid
Leukimia. Pada hari pertama perawatan pasien tampak lemas dengan TD:

12
 100/70mmHg; suhu 37,10C; nadi 88x/menit, regular; RR: 44x/menit.
Diberikan terapi oksigen 5 L/Menit, Ivfd kaen 1 B + bicnat 25 meq 30 tpm,
Allopurinol 3 x100 mg, Hydroxy urea 2 x 3 tab dan Ranitidin 2x1amp. Hari
kedua perawatan pasien diberikan tambahan terapi berupa transfusi PRC 300cc
pada jam 08.00.

XII. ANALISA KASUS

Pasien perempuan, 15 tahun, BB 44 kg, TB 147cm.

Dari perhitungan grafik CDC didapatkan BB/TB: 43/48 x 100% = 89,5%
Gizi kurang

Anamnesa :
Keluhan nyeri perut bagian atas sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri
perut dirasakan hampir setiap saat, nyeri tidak berkurang saat pasien beraktivitas
maupun beristirahat : memungkinkan pasien mengalami penyakit kronik dan
menyingkirkan penyakit dibidang bedah.
Sesak nafas juga dirasakan pasien sejak 6 jam SMRS (jam 03.00), sesak timbul
secara perlahan dan tidak dipengaruhi oleh perubahan posisi tidur. Tubuh pasien
lemas, bibir kering dan pucat. Dari anamnesis didapati terdapat mual dan
muntah. Muntah dialami pasien setiap kali sesudah makan. Muntah berisi air dan
makanan sebanyak 200 cc tiap kali muntah. Nafsu makan menurun dan juga
terdapat penurunan berat badan.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan compos mentis, tampak sakit sedang.
TD: 100/70mmHg; suhu 37,10C; nadi 88x/menit, regular; RR: 44x/menit. Pada
status generalisata didapatkan konjungtiva anemis dengan sclera sedikit ikterik.
Terdapat nafas cuping hidung. Abdomen terlihat cembung, pada palpasi abdomen
didapatkan hepar teraba membesar 5cm dari arcus costae, teraba kenyal dan tidak
berbenjol-benjol dan lien terana membesar pada titik schufner 2. Nyeri tekan
epigastrium dan bising usus normal. Ekstremitas teraba dingin pada kedua
tangan dan kaki.
Pada pasien CML didapati hepatomegali dan splenomegali, dengan prevalensi
90% dan sifatnya masif. Pembesaran lien dialami dengan rasa tidak nyama, nyeri dan
juga gangguan pencernaan seperti mual dan juga muntah. Pembesaran hepar dan lien

13
yang masif juga dapat berdampak mendesak dari diafragma sehingga dapat
menimbulkan gejala sesak nafas seperti yang pasien alami.
Pada pemeriksaan laboratorium :
Lekosit 238.000 /uL
Hemoglobin 7,1 g/dL
Eritrosit 2,32 /uL
Trombosit 737.000 /uL
LED 9

Lekosit yang meningkat >100.000 spesifik pada penyakit kelainan darah, salah 1 nya
yaitu penyakit CML. Jumlah leukosit yang meningkat ini disebabkan dari kelainan
fungsi darah yang abnormal sehingga pemecahan dan pembentukan sel darah menjadi
terganggu.

Hb rendah (anemia) dikatakan anemia apabila nilai Hemogobin < 12 g/dL. Anemia ini
dapat menimbulkan beberapa manifestasi seperti pucat,lemas, letih, lesu, lunglai dan
juga letarghi.

Nilai trombosit yang cenderung tinggi di dalam darah diakibatkan pemecahan dari
platelet yang abnormal sehingga nilai trombosit menjadi meningkat. Hal ini dapat
menimbulkan manifestasi seperti epistaksis, memar, serta perdarahan ditempat lain

Akibat yang dapat ditimbulkan oleh karena hepatomegali adalah terganggunya fungsi
hati, dimana dapat mengakibatkan keadaan kuning pada tubuh atau ikterik.

Terapi alopurinol diberikan denga alasan adanya gangguan pada fungsi ginjal yang
mengakibatkan hiperurikemia akibat pemecahan purin yang berlebihan dan untuk
menjaga aliran urin dengan baik sebelum diberikan terapi kemoterapi karena akan
terdapat banyak lisis sel.

Hydroxyurea diberikan ketika terdapat peningkatan sel darah putih yang bermakna.
Inhibitor tirosin kinase yang bekerja menghambat BCR-ABL sehingga dapat
menghambat pembentukan sel cml. Obat ini diduga dapat menghasilkan respon
hematologik yang lengkap pada hampir semua pasien yang berada dalam fase kronik
dimana dapat terjadi konversi dari Ph positif menjadi negatif. Oleh karena itu, obat ini
dijadikan sebagai obat lini pertama pada CML, baik digunakan sendiri atau bersamaan
dengan interferon atau obat lain.

14
15
 TINJAUAN PUSTAKA

I. DEFINISI
Chronic myeloid leukemia (CML) yang disebut juga sebagai chronic
granulocytic leukemia (CGL), adalah merupakan keganasan klona dari sel induk
(stem cell) sistem hematopoetik yang ditandai oleh translokasi spesifik, t(9;22)
(q34 ;q1) yang dikenal sebagai kromosom philadelphia. Translokasi ini mendekatkan
gen bcr pada kromosom 22 dengan gen abl pada kromosom 9, sehingga menghasilkan
gen gabungan yang menyandi protein gabungan bcr-abl. CML pada kebanyakan
kasus, tidak ada gambaran predisposisi.1

II. ETIOLOGI

CML lebih sering terjadi pada orang dewasa dan bertanggung jawab hanya
untuk 3% dari kasus leukemia pada masa kanak-kanak.1 Penyebab dari CML pada
anak-anak belum diketahui. Tidak ada bukti klinis yang jelas tentang faktor
predisposisi keturunan. Juga tidak dijumpai peningkatan resiko terhadap CML pada
gangguan kromosom preleukemik seperti pada anemia Fanconi dan Down syndrome.
Pada kebanyakan kasus, tidak terdapat faktor predisposisi.

Pada kasus tertentu, hubungan CML dengan paparan radiasi telah dijelaskan,
terutama pada anak umur 5 tahun, seperti yang telah dilaporkan di Jepang pada saat
adanya ledakan hebat pada tahun 1940.3 Juga telah dilaporkan CML terjadi pada anak-
anak dengan immunosuppresed, termasuk anak dengan infeksi HIV, dan imunosupresi
pada transplantasi ginjal.1

III.PATOGENESIS

Chronic myeloid leukemia adalah malignansi pertama yang dihubungkan

dengan gen yang abnormal, translokasi kromosom tersebut diketahui sebagai
Philadelphia kromosom yang merupakan translokasi kromosom 9 dan 22. Pada CML
juga ditandai oleh hiperplasia mieloid dengan kenaikan jumlah sel mieloid yang
berdiferensiasi dalam darah dan sum-sum tulang.1

Pada translokasi ini, bagian dari dua kromosom yaitu kromosom 9 dan 22
berubah tempat. Hasilnya, bagian dari gen BCR (breakpoint cluster region) dari
kromosom 22 bergabung dengan gen ABL pada kromosom. Penyatuan abnormal ini

16
 menyebabkan penyatuan protein tyrosine kinase yang meregulasi proliferasi sel,
penurunan sel adherens dan apoptosis. Hal ini karena pada bcr-abl produk penyatuan
gen adalah juga tyrosine kinase.

Penyatuan protein bcr-abl berinteraksi dengan 3beta (c) subunit reseptor.

Transkrip bcr-abl aktif secara terus-menerus dan tidak membutuhkan aktivasi oleh
protein sel yang lainnya. Bcr-abl mengaktivasi kaskade dari protein yang mengontrol
siklus sel, mempercepat pembelahan sel. Kemudian, protein bcr-abl menghambat
perbaikan DNA, menyebabkan instabilitas gen dan menyebabkan sel dapat
berkembang lebih jauh menjadi gen yang abnormal. Tindakan dari protein bcr-abl
adalah penyebab patofisiologi dari chronic myeloid leukemia. Dengan pemahaman
tentang protein bcr-abl dan tindakannya sebagai tyrosine kinase, targeted therapy
dikembangkan yang secara spesifik menghambat aktifitas dari protein bcr-abl.
Inhibitor dari tyrosine kinase dapat menyembuhkan CML, karena bcr-abl tersebut
adalah penyebab dari CML.1

IV. KLASIFIKASI

CML sering dibagi menjadi tiga fase berdasarkan karakteristik klinis dan hasil
laboratorium. CML dimulai dengan fase kronik, dan stelah beberapa tahun
berkembang menjadi fase akselerasi dan kemudian menjadi fase krisis blast. Krisis
blast adalah tingkatan akhir dari CML, dan mirip seperti leukemia akut.
Perkembangan dari fase kronik melalui akselerasi dan krisis blast diperoleh
kromosom abnormal yang baru yaitu kromosom philadelphia. Beberapa pasien datang
pada tahap akselerasi ataupun pada tahapan krisis blast pada saat mereka didiagnosa.

a. Fase Kronis

85% pasien dengan CML berada pada tahapan fase kronik pada saat
mereka didiagnosa dengan CML. Selama fase ini, pasien selalu tidak
mengeluhkan gejala atau hanya ada gejala ringan seperti cepat lelah dan perut
terasa penuh. Lamanya fase kronik bervariasi dan tergantung sebearapa dini
penyakit tersebut telah didiagnosa dan terapi yang digunakan pada saat itu
juga. Tanpa adanya pengobatan yang adekuat, penyakit dapat berkembang
menuju ke fase akselerasi.

17
 b. Fase Akselerasi
Pada fase akselerasi hitung leukosit menjadi sulit dikendalikan dan
abnormalitas sitogenik tambahan mungkin timbul. Kriteria diagnosa dimana
fase kronik berubah menjadi tahapan fase akselerasi bervariasi. Kriteria yang
banyak digunakan adalah kriteria yang digunakan di MD Anderson Cancer
Center dan kriteria dari WHO. Kriteria WHO untuk mendiagnosa CML, yaitu:
10-19% myeloblasts di dalam darah atau pada sum-sum tulang.
>20% basofil di dalam darah atau sum-sum tulang.
Trombosit <100.000, tidak berhubungan dengan terapi.
Trombosit >100.000, tidak respon terhadap terapi.
Evolusi sitogenik dengan adanya abnormal gen yaitu kromosom
philadelphia.
Splenomegali atau jumlah leukosit yang meningkat.

Pasien diduga berada pada fase akselerasi berdasarkan adanya tanda-tanda

yang telah disebutkan di atas. Fase akselerasi sangat signifikan karena
perubahan dan perubahan menjadi krisis blast berjarak berdekatan.

c. Krisis blast

Krisis blast adalah fase akhir dari CML, dan gejalanya mirip seperti
leukemia akut, dengan progresifitas yang cepat dan dalam jangka waktu yang
pendek. Krisis blast didiagnosa apabila ada tanda-tanda sebagai berikut pada
pasien CML :

>20% myeloblasts atau lymphoblasts di dalam darah atau sum-sum

tulang.
Sekelompok besar dari sel blast pada biopsi sum-sum tulang.
Perkembangan dari chloroma.5

V. GEJALA DAN TANDA

Umumnya gejala CML pada anak-anak, biasanya tidak spesifik, seperti

fatigue, malaise dan penurunan berat badan. Abdominal discomfort, yang disebabkan
oleh splenomegali, biasanya juga dijumpai. Gejala biasanya tidak nyata, dan diagnosis
sering ditegakkan bila pemeriksaan darah dilakukan atas alasan lain.

Penderita mungkin datang dengan splenomegali (yang dapat masif) atau

dengan gejala hipermetabolisme, termasuk kehilangan berat badan, anoreksia, dan

18
 keringat malam. Gejala leukostasis seperti gangguan pengelihatan atau priapismus,
jarang terjadi.

Pasien sering asimptomatik pada saat pemeriksaan, hanya ditemukan

peningkatan leukosit pada pemerikasaan jumlah leukosit dalam pemeriksaan darah.
Pada keadaan ini CML harus dibedakan dari reaksi leukemoid, yang mana pada
pemeriksaan darah tepi memiliki gambaran yang serupa. Gejala dari CML adalah
malaise, demam, gout atau nyeri sendi, meningkatnya kemungkinan infeksi, anemia,
trombositopenia, mudah lebam, dan didapatnya splenomegali pada pemerikasaan
fisik.2

Mayoritas anak-anak dijumpai splenomegaly, penemuan lain biasanya tidak

spesifik. Hepatomegaly teraba (1-2 cm) tetapi hepatomegali hebat dan limfadenopati
sangat tidak umum, kecuali penyakit itu sudah fase lanjut atau blast krisis. Tanda
leukositosis (e.g. retinal hemoragik, papil edema, priapismus). Biasanya hanya
keliatan jika leukosit sangat tinggi (>30010 9/L). Beberapa laporan menduga bahwa
tanda-tanda CML lebih umum pada anak-anak daripada dewasa, walaupun dari 40
anak-anak hanya 3 (7,5%) yang mengalami leukositosis. Nodul di kulit akibat deposit
leukemic (chloromas) jarang dijumpai, biasanya dihubungkan dengan fase lanjut atau
blast krisis.

VI. DIAGNOSIS

Kelainan laboratorium biasanya mula-mula terbatas pada kenaikan hitung

leukosit, yang dapat melebihi 100.000/mm3, dengan semua bentuk sel myeloid
tampak di apus darah. CML sering didapat diagnosanya berdasarkan pemeriksaan
darah, yang mana menunjukkan peningkatan granulosit dari berbagai jenis, termasuk
sel myeloid yang matur. Basofil dan eosinofil biasanya meningkat. Peningkatan ini
dapat menjadi indikasi untuk membedakan CML dari reaksi leukemoid. Biopsi sum-
sum tulang sering dilakukan sebagai evaluasi dari CML.2 Pada pemeriksaan sum-sum
tulang CML ditandai dengan hipercellular di dalam semua fase. Pada fase kronis
terjadi peningkatan terutama hiperplasia dari sel granulocytic.3

Diagnosa utama dari CML diperoleh dari ditemukannya kromosom

philadelphia. Kromosom abnormal yang khas ini dapat didetekesi dari pemerikasaan

19
 sitogenetik rutin, dengan hibridisasi fluoresen in situ atau dengan PCR untuk gen bcr-
abl yang menyatu.5

Terdapat kontroversi terhadap Ph-negatif CML, atau kasus terhadap

kecurigaan CML dimana kromosom philadelphia tidak dapat dideteksi. Banyak pasien
yang faktanya memiliki kromosom abnormal yang kompleks yang menutupi
translokasi kromosom 9 dan kromosom 22, atau mempunyai bukti dari translokasi
oleh FISH atau oleh RT-PCR sehubungan dengan karyotyping rutin yang normal.5

VII.TERAPI

Pada fase kronis CML diterapi dengan inhibitor tyrosine kinase, yang pertama
adalah imatinib mesylate (Gleevec, Glivec). Sebelumnya digunakan antimetabolit
(cytarabine, hydroxyurea), alkalysis agent, interferon alfa 2b, dan steroid, tetapi obat-
obat ini sekarang telah digantikan oleh imatinib. penggunaan Imatinib telah disetujui
oleh FDA Amerika Serikat dan dikhususkan untuk bcr-abl, yang mengaktifkan
penyatuan protein tyrosine kinase yang disebabkan oleh translokasi kromosom
philadelphia. Imatinib ini dapat ditolerir lebih baik dan lebih efektif dibandingkan
terapi sebelumnya. Transplantasi sum-sum tulang juga digunakan sebagai terapi
pilihan untuk CML.

Pada sindrom tumor lysis diberikan hidrasi, alkalinisasi, dan allopurinol. Pada
hiperleukositosis pada CML yang ditandai dengan jumlah leukosit >200.000/mm3
mulai diberikan hydroxyurea 50-75 mg/kgBB/hari. Imatinib mulai diberikan setelah
diagnosis dari Ph-positif CML telah ditegakkan. Bila terdapat respon yang kurang
memuaskan terhadap Imatinib maka digunakan IFN- atau IFN- dan Ara-C 5106
unit/m2 per hari secara subcutan atau intramuskular. Hydroxyurea digunakan untuk
menurunkan jumlah leukosit menjadi 10.000-20.000 /mm3 dan dapat diturunkan
dosisnya secara bertahap dan tidak dilanjutkan kembali.2

Respon terhadap pengobatan dapat diketahui berdasarkan beberapa kriteria,

diantaranya kriteria secara hematologi. Apabila leukosit kurang dari 9000/mm3, tidak
dijumpai splenomegali dan morfologi normal maka hal ini menunjukkan adanya
respon pengobatan secara keseluruhan (complete response). Bila leukosit kurang dari
20.000/mm3, dijumpai splenomegali maka terdapat respon pengobatan parsial (partial
respon). Dikatakan pengobatan gagal apabila leukosit lebih dari 20.000/mm3 dan
dijumpai splenomegali.2

20
 Pengaturan pada CML fase akselerasi tergantung dari pengobatan sebelumnya
dan masalah spesifik yang dirasakan si anak. Pada anak yang penyakitnya
berkembang menjadi fase akselerasi pada saat menunggu untuk transplantasi sum-
sum tulang harus dilakukan tranplantasi secepatnya. Imatinib adalah obat yang paling
berguna untuk mengontrol penyakit ini sampai transplantasi tulang dilakukan, untuk
anak-anak yang telah relaps terhadap Imatinib dapat menggunakan
hydroxycarbamide. Manifestasi yang paling umum dari fase akselerasi adalah
splenomegali dan trombositosis. Splenectomy dapat dilakukan untuk splenomegali
yang masif. Trombositosis mungkin sulit untuk dikendalikan karena trombositosis
kadang-kadang resisten terhadap imatinib dan sering resisten terhadap
hydroxycarbamide. Untungnya, walaupun jumlah platelet meningkat biasanya
ditolerir dengan baik dengan trombosis dan pendarahan pada anak-anak.

VIII. PROGNOSIS

Prognosis pada krisis blast buruk, walaupun dengan regimen kemoterapi baru-
baru ini dan berlawanan dengan krisis blast pada limfoid, vincristine dan steroid
mempunyai sedikit keuntungan. Beberapa penelitian sekarang menunjukkan 50% dari
pasien respon terhadap Imatinib tetapi kurang dari 20% mempunya respon hematologi
yang komplit dan respon sitogenik yang sempurna. Pada anak-anak pada CML tahap
krisis blast terapi pilihan adalah Imatinib dan kemoterapi tipe AML (Acute myeloid
leukemia) seperti daunorubicin, cytarabine atau thioguanine. Tetapi pengobatan ini
tidak bersifat menyembuhkan penyakit.3 Pada stadium ini pengobatan yang paling
efektif adalah transplantasi sum-sum tulang stelah kemoterapi dosis tinggi.5

21
 DAFTAR PUSTAKA

1. Heslop, Helen E. Leukemia myeloid kronik. In Nelson ilmu kesehatan anak,

editor: Nelson, Waldo E.ed 15 vol 3. Jakarta: EGC;2005 p: 1776-1777
2. Lanzkowsky, Philip. Manual of Pediatric Hematology and Oncology; 4th Edition.
London; Elsevier Academic Press; 2006; 401-411
3. Roberts, Irene A.G. Chronic myeloid leukemia. In Pediatric hematology, editor:
Arceci, Robert J. 3rd edition. London: Blackwell publishing; 2006 p: 384-399
4. Sondheimer, Judith M. Myeloproliferative disease. In Current essentials
pediatrics. London: Lange; 2007 p: 151
5. Chronic Myeloid Leukemia available from http://www.wikipedia.com/Chronic
Myelogenous Leukemia/ Accessed on September, 15 2016
6. Chronic Myeloid Leukemia available from
http://www.eMedicine.com/hematology/stem cells and disorders.Chronic
Myelogenous Leukemia/ Accessed on September, 15 2016

22