PENCATATAN HASIL PELAKSANAAN PIN POLIO

POSYANDU/POS IMUNISASI :
DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :
TAHUN :

No Nama Anak Umur (Bln) Nama Orang tua Alamat

1 2 3 4 5
1 Arfa 55 Anis Lili I
2 Deva Faiq 53 Ulfa Lili I
3 M. Alfan 51 Dewi Lili I
4 Lovlin 51 Pujiati Lili I
5 M. Zakaria 48 Sriati Lili I
6 Aditya Eka 47 Sri Yuni Lili I
7 A. Ardianto 43 Endang Lili I
8 Riski Putra 42 Iswati Lili I
9 Raisya 40 Sunarti Lili I
10 Rafa 40 Nanik Lili I
11 Kyla 39 Dewi Lili I
12 Widya 38 Patonah Lili I
13 Muazada 37 Sudarsih Lili I
14 Audi 35 Sumi Lili I
15 Athar 32 Sri Puji Lili I
16 Jeni 16 Dian Lili I
17 Abi 13 Parlan Lili I
18 Fahma 12 Sri Ekowati Lili I
19 Yuki 6 Sri Wahyuni Lili I
20 Zhafrina 4 Anis Lili I
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
 33
34
35
36
37
38
39
40
PENCATATAN HASIL PELAKSANAAN PIN POLIO
POSYANDU/POS IMUNISASI :
DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :
TAHUN :

No Nama Anak Umur (Bln) Nama Orang tua Alamat

1 2 3 4 5
1 Afkaru Jihan 52 Siti Fasroin Lili II
2 Saluna 51 Pujiati Lili II
3 Isna 50 Muntamah Lili II
4 Kania 48 Lili II
5 Reza 45 Nyamirah Lili II
6 Munif 42 Lasri Lili II
7 Reza Adit 40 Sulistiyoningsih Lili II
8 Silvia 40 Pita Ningrum Lili II
9 Zulfa Hamidah 36 Hudi Lili II
10 Rodatul Aisyah 34 Anis Lili II
11 Arine 27 Jupiah Lili II
12 Alexa 24 Rukayah Lili II
13 Oktavia 24 Naumi Lili II
14 Naura 21 Mira Lili II
15 Fawas 21 Puryanti Lili II
16 Ragil 16 Fitria Lili II
17 Kelvin 13 Lili II
18 Kaffie 12 Eni Lili II
19 Naila 6 Lili II
20 Naila S 4 Yuli Lili II
21 Adelia 4 Rina Lili II
22
23
24
 25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
PENCATATAN HASIL PELAKSANAAN PIN POLIO
POSYANDU/POS IMUNISASI :
DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :
TAHUN :

No Nama Anak Umur (Bln) Nama Orang tua Alamat

1 2 3 4 5
1 Aljihan 53 Ekawati Lili III
2 Elvira R 49 Susilowati Lili III
3 M Zaenul 47 Sudarsih Lili III
4 Arjun Ipung 44 Wanti Lili III
5 Nasya 42 Lamsari Lili III
6 Hilmy 40 Sumiyatun Lili III
7 Rendi Putra 40 Rina Lili III
8 Farid 39 Dewi Lili III
9 Devia P 34 Rini Lili III
10 Celsa 39 Siti Purwati Lili III
11 M. Ridwan 26 Lili III
12 Bayu 24 Nur Lili III
13 M. Haris 22 Devina Lili III
14 Arif M 21 Siti Jumaroh Lili III
15 Kafi Al Azam 20 Lili III
16 Yuda 19 Wanti Lili III
 17 Alfiansyah 18 Lamsari Lili III
18 Kevin 17 Wulan Lili III
19 Septian 12 Marmo Lili III
20 Bisma 11 Siswati Lili III
21 Laila 11 Luluk Lili III
22 Melysa 11 Lili III
23 Tuansha 9 Lili III
24 Natasya 4 Lili III
25 Fatma 4 Lili III
26 Nurlailatul 4 Danus Lili III
27 Melani 4 Lilik Lili III
28 Icha 2 Pujiastutik Lili III
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

PENCATATAN HASIL PELAKSANAAN PIN POLIO

POSYANDU/POS IMUNISASI :
DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :
TAHUN :

No Nama Anak Umur (Bln) Nama Orang tua Alamat

1 2 3 4 5
1 Auliya Zara 55 Iin Irawati Lili IV
2 Rafa 52 Nurindah Lili IV
3 Evan 46 Khoirul Lili IV
4 Bima Pradana 45 Lasri Lili IV
5 Aisyah 41 Lili IV
6 Izah 40 Tutik Lili IV
7 Khoirul 40 Lili IV
8 Akil 40 Sofia Lili IV
9 Isnaini 38 Ida Lili IV
10 Salman A 37 Junaidah Lili IV
11 Raka 33 Lili IV
12 Azara 28 Ika Lili IV
13 Dafa 27 Naning Lili IV
14 Dianada 25 Asmaul Lili IV
15 M. Abdul R 22 Ramini Lili IV
16 M. Denis 22 Nurramawati Lili IV
17 Aria 19 Ririn Lili IV
18 Dzaki 17 Yuli Lili IV
19 Natasha 16 Siska Lili IV
20 M. Dwi Saputra 12 Lili IV
21 Aliatul 12 Toran Lili IV
22 Sika 12 Sarminah Lili IV
23 Asifa 8 Ekayanti Lili IV
24 A. Asmi 5 Ika Lili IV
25 A. Fajar 5 Luluk Lili IV
26 Pasha 3 Surani Lili IV
27 Siti 0 Lili IV
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
LIO
Form.1 Pos Pelayanan

Keterangan
6
LIO
Form.1 Pos Pelayanan

Keterangan
6
LIO
Form.1 Pos Pelayanan

Keterangan
6
LIO
Form.1 Pos Pelayanan

Keterangan
6