1

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKes PATRIA HUSADA BLITAR
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN GAWAT DARURAT

No. Rekam Medis ... ... ... Diagnosa Medis ... ... ...
IDENTITAS

Nama : Jenis Kelamin : L/P Umur :

Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :
Pekerjaan : Sumber informasi : Alamat :

TRIAGE P1 P2 P3 P4
PRIMER SURVEY

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : Baik Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosa :
AIRWAY
Inefektif airway b/d
Jalan Nafas : Paten Tidak Paten Kriteria Hasil :
Obstruksi : Lidah Cairan Benda Asing N/A Intervensi :
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor 1. Manajemen airway;headtilt-chin lift/jaw
thrust
Stridor N/A 2. Pengambilan benda asing dengan
forcep
Keluhan Lain: ... ...
3.
4.
5.
Diagnosa:
1. Inefektif pola nafas b/d
BREATHING 2. Kerusakan pertukaran gas b/d

Gerakan dada: Simetris Asimetris Kriteria Hasil :

Irama Nafas : Cepat Dangkal Normal Intervensi :
Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur 1. Pemberian terapi oksigen
ltr/mnt, via
Retraksi otot dada : Ada N/A 2. Bantuan dengan Bag Valve Mask
3. Persiapan ventilator mekanik
Sesak Nafas : Ada N/A RR : ... ... x/mnt
4.
Keluhan Lain: 5.

Diagnosa :
1. Penurunan curah jantung b/d
CIRCULATION
2. Inefektif perfusi jaringan b/d

Nadi : Teraba Tidak teraba Kriteria Hasil :

Sianosis : Ya Tidak Intervensi :
CRT : < 2 detik > 2 detik 1. Lakukan CPR dan Defibrilasi
2. Kontrol perdarahan
Pendarahan : Ya Tidak ada 3.
4.
Keluhan Lain: ... ...
 2

Diagnosa :
1. Inefektif perfusi serebral b/d
DISABILITY 2. Intoleransi aktivias b/d
3.

Respon : Alert Verbal Pain Unrespon Kriteria Hasil :

Kesadaran : CM Delirium Somnolen ... ... Intervensi :
... 1. Berikan posisi head up 30 derajat
PRIMER SURVEY

2. Periksa kesadaran dann GCS tiap 5

GCS : Eye ... Verbal ... Motorik ... menit
Pupil : Isokor Unisokor Pinpoint Medriasis 3.
4.
Refleks Cahaya: Ada Tidak Ada 5.
Keluhan Lain :

Diagnosa :
1. Kerusakan integritas jaringan b/d

EXPOSURE
2. Kerusakan mobilitas fisik b/d
3.

Deformitas : Ya Tidak Kriteria Hasil :

Contusio : Ya Tidak
Abrasi : Ya Tidak Intervensi :
Penetrasi : Ya Tidak 1. Perawatan luka
Laserasi : Ya Tidak 2. Heacting
Edema : Ya Tidak 3.
4.
Keluhan Lain:

SECONDARY SURVEY

Diagnosa :
1. Regimen terapiutik inefektif b/d

ANAMNESA
2. Nyeri Akut b/d
3.

Riwayat Penyakit Saat Ini : Kriteria Hasil :

Intervensi :
1.
2.
Alergi :

Medikasi :

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Makan Minum Terakhir:

 3

Even/Peristiwa Penyebab:

Tanda Vital :
BP : N: S: RR :
PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa :
1.
2.

Kepala dan Leher: Kriteria Hasil :

Inspeksi ... ...
Intervensi :
Palpasi ... ... 3.
4.
Dada:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
SECONDARY SURVEY

Auskultasi ... ...

Abdomen:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...
Pelvis:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Punggung :
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Neurologis :

Diagnosa :
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1.
2.
RONTGEN CT-SCAN USG EKG Kriteria Hasil :
ENDOSKOPI Lain-lain, ... ... Intervensi :
Hasil : 1.
2.

Tanggal Pengkajian : TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam :
 4

Keterangan : NAMA TERANG :

TERAPI

NO NAMA OBAT DOSIS AKSES INDIKASI KET

 5

ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

 6

PRIORITAS MASALAH

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

INTERVENSI KEPERAWAATAN

NO
TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
DX
 7

IMPLEMENTASI & EVALUASI

NO
IMPLEMENTASI EVALUASI
DX
S:
O:
A:
P:
8