..

(miejscowo, data)

.
(imi, nazwisko)

.
(adres zamieszkania, miejscowo)

OWIADCZENIE

Dotyczy szkody: nr

1. Owiadczam, e prowadz/nie prowadz* dziaalno gospodarcz

2. Pojazd marki .. o numerze rejestracyjnym ...... jest/nie jest*
rodkiem trwaym wpisanym do ewidencji rodkw trwaych
3. Wyej wymieniony pojazd jest/nie jest* pojazdem wykorzystywanym w prowadzonej
dziaalnoci, dla ktrej jest/ nie jest* prowadzona ewidencja przebiegu pojazdu
4. Jestem/nie jestem* patnikiem podatku VAT
5. W zwizku z rozliczeniem kosztw naprawy w/w pojazdu
o mam moliwo/nie mam moliwoci* odliczenia od podatku VAT
o mam moliwo/nie mam moliwoci* odliczenia 50% od podatku VAT

..
(podpis waciciela/uytkownika pojazdu)

*niepotrzebne skreli