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EVALITACION DE 104 PROLLASAS DE APRENDIZAIR 115 AnexoA Ilistoria clinica Cecilia Thorne y Montserrat Moreno [DATOS DE FILIACION NOMDRES ¥ APELLIDOS ___—_______ —. APODO pap___. $EXO____LUGAI ¥ FECHA DE NACIMIENTO ~ — po ‘CENTRO EDUCATIVO. Sn GRADO O NIVEL __- REFERIDG POR ar pyALUADO POR ____ INFORMANTE (St = FECIIADE LA PRIMERA ENTREVISTA MNaEcGN ams TELEFON — CAMBIOS DE RESIDENCIA PRUEDAS ADMINISTRADAS FECHA i e If MOTIVO DE CONSULTA {Ceusndo se inicraron los sintomas? BE as Evelucién Estado actual ms Actitud de los padres en relacién con la afeccién. Actitud del nifio en relacidn con In afeccién iCuél creen que es el origen de sus problemas?

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