EVALITACION DE 104 PROLLASAS DE APRENDIZAIR
115
AnexoA
Ilistoria clinica
Cecilia Thorne y Montserrat Moreno
[DATOS DE FILIACION
NOMDRES ¥ APELLIDOS ___—_______ —. APODO
pap___. $EXO____LUGAI ¥ FECHA DE NACIMIENTO ~ —
po ‘CENTRO EDUCATIVO. Sn
GRADO O NIVEL __- REFERIDG POR ar
pyALUADO POR ____ INFORMANTE (St =
FECIIADE LA PRIMERA ENTREVISTA MNaEcGN
ams TELEFON
—
CAMBIOS DE RESIDENCIA
PRUEDAS ADMINISTRADAS FECHA
i e
If MOTIVO DE CONSULTA
{Ceusndo se inicraron los sintomas? BE as
Evelucién
Estado actual ms
Actitud de los padres en relacién con la afeccién.
Actitud del nifio en relacidn con In afeccién
iCuél creen que es el origen de sus problemas?