PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN
UPT. KESMAS GIANYAR II
Jl. Raya Rayan Petak (0361) 954274
GIANYAR

INSTRUMEN KAJIAN HARAPAN DAN KEBUTUHAN MASYARAKAT

TERHADAP PELAYANAN PUSKESMAS

KUISIONER
SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
DI UPT KESMAS GIANYAR II TAHUN 2016

A. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN) Di isi

Petugas
Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1. Laki-Laki 2.
Perempuan

Pendidikan : 1. SD Kebawah 5. S1
Terakhir 2. SMP 6. S2
KEATAS
3. SMU/SMA 7. TIDAK
SEKOLAH
4. D1/D2/D3/D4 8.

Pekerjaan : 1. PNS/TNI/POLRI 4.
PELAJAR/MAHASISWA
2. PEGAWAI SWASTA 5. BURUH /
PETANI
3. WIRASWASTA 6. LAINNYA

Bapak / ibu yang terhormat, kami dari kelompok kerja Administrasi dan Manajemen
Puskesmas ingin mengetahui Kebutuhan, Harapan dan tentang Puskesmas. Sebelumnya
mohon bapak / ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyaan
yang ada dibawahnya diisi sesuai dengan pengetahuan bapak / ibu. Atas perhatian dan
kesediaan bapak / ibu kami sampaikan banyak terima kasih.

Upt. Kesmas Gianyar II adalah sarana kesehatan yang ada diwilayah kecamatan
Gianyar yang membawahi 7 desa/ kelurahan. Jam pelayanan Puskesmas adalah jam loket
buka, yaitu:
1. Senin kamis ; 07.00 - 13.30 wita
2. Jumat ; 06.30 - 12.00 wita
3. Sabtu ; 07.00 - 13.00 wita
Jenis pelayanan nya yaitu:
1. Pengobatan Umum
2. Pengobatan Gigi dan Mulut
3. Pelayanan KIA / KB (Kes.anak)
4. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
5. Pelayanan Gizi
 6. Pelayanan Pencegahan, Pemberantasan Penyakit Manular (Imunisasi, TBC, Kusta,
Wabah Penyakit/ Pandemi)
7. Promosi Kesehatan (UKS, UKGS, PHBS, dan PenyuluhanKesehatan)
8. Pelayanan Diagnostik Penunjang (Laboratorium)
9. Apotik/Kamar Obat
10.Kantor Tata Usaha
Selain pelayanan tersebut diatas, UPT. Kesma Gianyar II membawahi 7 Pustu (Puskesmas
Pembantu) yang ada, yang juga dapat melayani :
1. Pelayanan Pengobatan Umum
2. Membantu Program Kegiatan PusKel ( Puskesmas Keliling)
3. Pelayanan Persalinan
4. Pelayanan KB dan pemerikasaan Kehamilan
Sistem Kunjungan di UPT. Kesmas Gianyar II menggunakan pola Pembayaran :
1. Umum
2. Jamkesmas
3. BPJS
4. KIS
5. JKBM
Yang semua tarif pelayanan di UPT. Kesmas Gianyar II mengacu pada Perda Yang telah
ditetapkan.

B. PENGUMPULAN DATA
Nama :
NIP / Data Lain :

C. HARAPAN RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

1. Bagaimana harapan saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di
UPT. Kesmas
Gianyar 2 ini :
a. Tidak Mudah
b. Kurang Mudah
c. Mudah
 d. Sangat mudah

2. Bagaimana harapan saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan

dengan jenis
Pelayanannya ;
a. Tidak sesuai
b. Kurang sesuai
c. Sesuai
d. Sangat sesuai

3. Bagaimana harapan saudara tentang kejelasan dan kepastian petugas

yang melayani :
a. Tidak Jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas
d. Sangat jelas

4. Bagaimana harapan saudara tentang kedisiplinan petugas dalam

memberikan pelayanan :
a. Tidak Disiplin
b. Kurang disiplin
c. Disiplin
d. Sangat disiplin

5. Bagaimana harapan saudara tentang tanggungjawab petugas dalam

memberikan
pelayanan :
a. Tidak bertanggung jawab
b. Kurang bertanggung jawab
c. Bertanggung jawab
d. Sangat bertanggung jawab

6. Bagaimana harapan saudara tentang kemampuan petugas dalam

memberikan pelayanan :
a. Tidak mampu
b. Kurang mampu
c. Mampu
d. Sangat mampu

7. Bagaimana harapan saudara tentang kecepatan pelayanan di puskesmas

ini :
a. Tidak cepat
b. Kurang cepat
c. Cepat
d. Sangat cepat

8. Bagaimana harapan saudara tentang keadilan untuk memdapatkan

pelayanan di puskesmas
Ini :
a. Tidak adil
b. Kurang adil
c. Adil
d. Sangat adil

9. Bagaimana harapan saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas

dalam memberikan pelayanan :
 a. Tidak sopan dan ramah
b. Kurang sopan dan ramah
c. Sopan dan ramah
d. Sangat sopan dan ramah

10.Bagaimana harapan saudara tentang kewajaran biaya untuk mendapatkan

pelayanan di puskesamas ini :
a. Selalu wajar
b. Kurang wajar
c. Wajar
d. Sangat wajar

11.Bagaimana harapan saudara tentang kesesuaian antara biaya dibayarkan

dengan biaya yang
Telah ditetapkan :
a. Selalu tidak sesuai
b. Kadang kadang sesuai
c. Banyak sesuainya
d. Sangat sesuai

12.Bagaimana harapan saudara tentang ketepatan pelaksanaan pelayanan

terhadap jadwal waktu pelayanan dipuskesmas ini :
a. Selalu tidak tepat
b. Kadang kadang tepat
c. Banyak tepatnya
d. Selalu tepat

13.Bagaimana harapan saudara tentang kenyamanan pelayanan di

lingkungan unit pelayanan ini :
a. Tidak nyaman
b. Kurang nyaman
c. Nyaman
d. Sangat nyaman

14.Bagaimana harapan saudara tentang keamanan pelayanan di lingkungan

puskesmas ini:
a. Tidak aman
b. Kurang aman
c. Aman
d. Sangat aman

Terima kasih atas partisipasinya didalam usaha peningkatan kinerja Puskesmas kami, semua
kritikan dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.