1

Penatalaksanaan Nutrisi
pada Pasien PGK Pradialisis dan Dialisis

Dr. dr. Yenny Kandarini, SpPD-KGH, FINASIM

Div. Ginjal dan Hipertensi Bag./SMF IP Dalam FK Univ. Udayana/RSUP Sanglah

Pendahuluan
Prevalensi penyakit ginjal kronik (PGK) semakin meningkat, demikian juga
pasien PGK yang menjalani dialisis. Bebagai usaha dilakukan untuk menghambat
progresi dari PGK. Salah satu faktor yang dapat menghambat progresi PGK adalah
pendekatan terapi diet pada stadium pradialisis.1 Direkomendasikan pada pasien PGK
perlu melakukan modifikasi asupan nutrisinya. Penatalaksanaannya mencakup pada
pengaturan asupan protein, garam, kalium, kalsium, fosfor, oksalat, sitrat, asam urat dan
air.1,2
Dilain pihak pada pasien PGK sering terjadi gangguan nutrisi. Masalah nutrisi
merupakan komorbiditas penting pada penyakit ginjal. Dari beberapa faktor risiko yang
terdapat pada PGK gangguan metabolik dan nutrisi yang dikenal dengan malnutrisi
energi protein (MEP) memegang peranan penting dalam perjalanan pasien PGK.
Patogenesis MEP pada PGK bersifat multifaktorial. Prevalensi MEP ditemukan lebih
rendah pada LFG yang lebih tinggi, 10-70% pada pasien hemodialisis rutin dan
sebanyak 18-51% pada pasien dengan peritoneal dialisis.3
Penilaian status nutrisi, monitoring dan intervensi nutrisi merupakan komponen
yang memegang peranan penting dalam penatalaksanaan pasien penyakit ginjal kronik
(PGK). Adanya perubahan metabolism menyebabkan PGK stadium 1 sampai 5
memerlukan penatalaksanaan nutrisi yang berbeda-beda sehingga memerlukan evaluasi
dan terapi yang spesifik. Disamping itu setiap individu pasien mempunyai masalah
nutrisi yang spesifik karena perbedaan metabolisme, etiologi dari PGK, stadium PGK
genetik dan lingkungan.3
Penatalaksanaan nutrisi pada PGK bertujuan untuk memperlambat progresivitas
penyakit ginjal, memperbaiki kualitas hidup, serta menurunkan morbiditas dan
mortalitas kardiovaskular pada PGK.

Managemen Nutrisi pada PGK

Tujuan terapi diet pada pasien dengan PGK adalah untuk menurunkan akumulasi
sisa nitrogen, membatasi gangguan metabolik karena uremia, mencegah malnutrisi, dan
memperlambat progresi dari PGK. Diit rendah protein memperbaiki gejala uremia
karena menurunkan kadar toksin uremik, yang sebagian besar dihasilkan dari
metabolisme protein.4

Kalori dan Protein

Peningkatan asupan protein atau asam amino telah terbukti dapat mempengaruhi
hemodinamik ginjal dan berperan terhadap kerusakan fungsi dan jaringan ginjal. Terapi
diet rendah protein pada pasien PGK telah diperkenalkan sejak lama dan memberi
manfaat untuk menurunkan akumulasi bahan buangan yang tidak dapat diekskresikan
oleh ginjal. Terapi diet rendah protein dapat mengurangi gejala uremia, menurunkan
proteinemia dan memperlambat inisiasi dialisis.5-6
 2

Kapan kita memulai diit rendah protein pada PGK sampai saat ini masih
diperdebatkan. Batasan laju filtrasi glomerulus (LFG) untuk memulai diet rendah
protein belum ditetapkan. Sebagian besar nefrologist menganjurkan agar diet rendah
protein sudah dimulai pada saat LFG <60 ml/mnt/1.73 m (PGK stadium 3). Penurunan
tersebut harus dilakukan secara progresif berdasarkan stadium PGK dan banyaknya
intake protein dari setiap pasien. Modifikasi diet protein pada pasien PGK dapat dibagi
menjadi : 1) protein sangat rendah, kurang dari 0,3 g/kg BB; 2) diet protein rendah, 0,6-
0,8 g/kg BB, dan 3) diet protein normal, 1-1,2 g/kg BB.7
Sudah banyak penelitian dilakukan untuk meneliti pengaruh dari retriksi protein
terhadap progresi dari PGK, tetapi banyak penelitian ini mempunyai masalah dalam
design, tipe dari diet, dan derajat dari kepatuhan terhadap diet.4 Pada berbagai studi
prospektif diet protein sangat rendah secara nyata dapat menurunkan progresifitas
penyakit ginjal kronik, namun risiko malnutrisi meningkat pada pasien.7,8
Dengan penerapan diet rendah protein, terutama diet sangat rendah protein,
disarankan untuk menambahkan penderita dengan -ketoacid atau asam amino esensial
untuk menghindari malnutrisi. Suplemen -ketoacid lebih efektif daripada asam amino
esensial dalam memperlambat perjalanan gangguan ginjal. Manfaat diet rendah protein
dengan terapi -ketoacid : memperbaiki azotemia dan asidosis metabolik, menyediakan
asam amino esensial dan memperbaiki metabolisme protein, mengurangi resistensi
insulin dan memperbaiki metabolisme karbohidrat, meningkatkan aktivitas lipase dan
memperbaiki metabolisme lemak, menurunkan kadar fosfor serta meningkatkan kadar
kalsium, mengurangi gejala hiperparatiroid sekunder, dan menurunkan ekskresi protein
urine dan menghambat perjalanan PGK.2,9

Kebutuhan Energi
Intake energi sangat penting sekali diperhatikan, sebab bila diet hanya mengandung
sedikit kalori akan menganggu keseimbangan nitrogen dan menyebabkan pasien
kehilangan massa otot. Diet dengan 35 kcal/kg/hari diperlukan untuk mempertahankan
keseimbangan nitrogen pada pasien CKD. Kebutuhan energi pada pasien CKD yang
sehat tidak berbeda dengan orang dewasa sehat. Sayang sekali tidak ada metode yang
praktis untuk memperkirakan asupan kalori, sehingga klinisi harus melakukan
pengukuran berulang pada berat badan dan massa otot dan masukan dari ahli gizi.4,10

Kalium
Dengan menurunnya LFG kemampuan tubulus untuk mensekresikan kalium berkurang.
sehingga perlu dilakukan restriksi kalium untuk mempertahankan kadar kalium pada
kadar normal yaitu 3,5-5,0 mEq/L. Obat-obat juga dapat meningkatkan kadar kalium
yaitu: ACE inhibitor, ARB, aldosterone receptor blokers. Rekomendasi untuk kalium
pada pasien hemodialisis adalah 2000-3000 mg/hari (50-80 mmol/hari). Pada pasien
dengan CAPD bisa mengkonsumsi kalium lebih banyak yaitu 3000-4000 mg/hari (80-
105 mmol/hari).3,11

Sodium/Garam dan Air

Restriksi garam merupakan salah satu strategi untuk mengoptimalkan terapi
antihipertensi dan mengatasi edema. Restriksi sodium tergantung pada status hidrasi
pasien, ekskresi natrium urine, ada atau tidak hipertensi. Asupan garam yang
direkomendasikan pada PGK adalah 1,5-2 gram perhari.3,4,11
 3

Pada pasien yang menjalani hemodialisis produksi urine akan semakin menurun sampai
menjadi anuria, sehingga asupan cairan harus dikontrol dan disesuaikan pada kondisi
masing-masing pasien. Pada pasien yang menjalani HD asupan cairan adalah 500-1000
mL/hari ditambah jumlah urin perhari, sedangkan pada pasien yang menjalani CAPD
dan APD, kira-kira 2000-3000 mL/hari berdasarkan status klinis.3,4,11

Vitamin, Mineral dan Trace Element

Abnormalitas vitamin, mineral dan trace element pada pasien CKD berhubungan
dengan restriksi diet, kehilangan melalui dialisat, dan menurunnya fungsi ginjal dalam
metabolism beberapa vitamin. Tetapi seberapa banyak jumlah yang dibutuhkan oleh
pasien PGK sampai saat ini belum jelas. Restriksi protein dan kalium akan
menyebabkan tidak adekuatnya intake dari pyridoxine, vitamin B12, asam folat, vitamin
C, besi dan zinc. Penggunaan eritropoetin juga meningkatkan kebutuhan besi dan asam
folat.11

Resume dari kebutuhan nutrisi harian pada pasien PGK, baik pada stadium pradialisis
maupun dialisis dapat dilihat pada tabel 1 di bawah ini.

Tabel 1. Rekomendasi nutrisi harian pada pasien PGK stadium 1-5.3

Nutrient Stadium 1-4 Hemodialisis Peritoneal Dialisis

Protein LFG >30 mL/min/1.73 m2: 1.2 g/kg/hari 1.2-1.3 g/kg/hari
0.8 g/kg/hari dengan paling paling sedikit 50% HBV
LFG 15-29 mL/min/1.73 m2: sedikit 50%
0.6-0.75 g/kg/hari HBV
Sindrom Nefrotik:
0.8-1.0 g/kg/hari
Energi (jika pasien 35-40 kkal/kg, tergantung status 60 tahun: 60 tahun : 30-35
<90% atau >115% nutrisi dan faktor stres 30-35 kkal/kg kkal/kg termasuk kalori
dari rata-rata BB <60 tahun : dialisat
standar, gunakan 35 kkal/kg <60 tahun: 35 kkal/kg
aBWef) termasuk kalori dialisat
Fosfat 10-20 mg/g protein atau 600-800 900 mg/hari 900 mg/hari atau <17
mg/hari atau7 mg/kg/hari mg/kg/hari

Sodium Bervariasi menurut penyebab CKD; 2000-3000 Tergantung

biasanya no added salt (i.e., 2-4 mg/hari (88-130 pemeriksaan fisik
g/hari) mmol/hari) CAPD dan APD, 3000-
4000 mg/hari (130-175
mmol/hari)

Potassium Biasanya tidak dilarang sampai LFG 40 mg/kg atau Tidak dilarang pada
<10 mL/min/1.73 m2 kira-kira 2000- CAPD and APD: kira-
3000 mg/hari kira 3000-4000 mg/hari
(50-80 (80-105 mmol/hari)
mmol/hari) kecuali serum level
meningkat atau
menurun
 4

Cairan Berdasarkan status klinis 500-1000 CAPD dan APD, kira-

mL/hari kira 2000-3000 mL/hari
ditambah jumlah berdasarkan status
urin perhari klinis; tidak dilarang
jika BB dan TD
terkontrol dan urine 2-3
L/hari
Calcium 800 mg/hari atau bila perlu untuk Sama seperti Sama seperti PGK
menjaga target level serum PGK stadium 1- stadium 1-4
4
Vitamin dan RDA untuk vitamin B komplek dan C; Vitamin C, 60- Sama seperti
mineral zinc, besi, kalsium, and vitamin D 100 mg; vitamin hemodialisis
B6, 5-10 mg;
asam folat, 0.8-1
mg; DRI untuk
yang lain; zinc
tersendiri,
kalsium, besi,
dan vitamin D
aBWef, Adjusted edema-free body weight; APD, automated peritoneal dialysis; CAPD, continuous ambulatory peritoneal dialysis;
CKD, chronic kidney disease; DRI, dietary reference intake; LFG : Laju FIltrasi GLomerulus; HBV, high biologic value; NAS, no
added salt; RDA, recommended dietary allowance.

Terapi Nutrisi Pada Dialisis

Kebutuhan protein pada pasien yang menjalani dialisis regular dipengaruhi oleh
beberapa faktor yang berhubungan dengan proses dialisis itu sendiri seperti tipe dari
membran dialiser ( biocompatible atau incompatible ) dan dialisis yang di reuse. Rata-
rata kehilangan asam amino pada satu sesi HD adalah 7,2 gram bila menggunakan
membrane selulosa tradisional; 6,1 gram bila menggunakan membran lowflux
polymethylmethacrylate dan 8,0 gram bila menggunakan membran polysulfone high-
flux. Pada pasien yang menjalani CAPD terjadi kehilangan protein 5 12 gram perhari.
Faktor lain yang menentukan dalam kebutuhan protein adalah peubahan dalam
metabolisme asam amino dan absorpsi di usus, kondisi asidosis metabolik yang sering
terjadi pada pasien dialisis juga menyebabkan katabolisme pada otot. Faktor-faktor
tersebut menyebabkan tingginya kebutuhan protein pada pasien dialisis, sehingga
direkomendasikan intake protein pada pasien dialisis adalah 1,2-1,3 g per kilogram
berat badan perhari.3
Tujuan penatalaksanaan nutrisi pada pasien dialisis adalah mengurangi
akumulasi toksin uremik, cairan dan elektrolit di luar waktu dialisis, memperbaiki status
nutrisi, mencegah defisiensi protein, asam amino dan vitamin.
Pada pasien yang menjalani dialisis baik hemodialisis maupun peritoneal dialisis
sangat penting mendapat asupan protein dan nutrisi yang memadai untuk mencegah
malnutrisi. Asupan kalori harian diperlukan untuk mempertahan status nutrisi dan
mencegah katabolisme. Pasien yang menjalani dialisis tetap harus membatasi intake
garam, kalium dan posfor. Terapi dialisis tidak dapat secara efektif mengeluarkan
fosfor, sehingga untuk mengendalikan kadar fosfor darah perlu membatasi asupan
fosfor. Obat pengikat fosfat dalam bentuk tablet perlu diberikan, dan penting dijelaskan
bahwa obat ini harus dikunyah saat makan, Obat ini dibagi menjadi tablet mengandung
kalsium seperti kalsium karbonat atau kalsium asetat, atau mengandung aluminum; dan
tablet yang tidalk mengandung kalsium seperti sevelamer.10
 5

Pada pasien hemodialisis regular jumlah urin menurun, kadang-kadang tanpa

produksi urine. Pada pasien seperti ini perlu restriksi cairan yang ketat. Anjuran asupan
cairan harian didasarkan jumlah urin yang dihasilkan selama 24 jam dan peningkatan
berat badan selama periode dialisis. Pertimbangan lainnya yang perlu diperhatikan
adalah banyaknya retensi cairan badan; kandungan natrium pada diet; adanya gagal
jantung kongestif. Pasien dengan penyakit ginjal cenderung mangalami penyakit
jantung, sehingga perlu menjalani diet rendah lemak.10
Pasien yang menjalani dialisis memerlukan suplemen vitamin. Diet saja umumnya
dapat memenuhi kebituhan vitamin yang larut dalam air (A, D, E, dan K). Pemberian
suplemen vitamin D tergantung kadar kalsium, fosfor dan hormon paratiroid (10)
Asupan vitamin larut dalam air (B dan C), biasanya kurang cukup, selain karena
restriksi bahan makanan yang banyak mengandung vitamin ini, juga hilang selama
terapi dialisis. Semua pasien dengan dialisis hendaknya diberikan suplemen vitan B dan
C. Pemantauan kadar besi perlu dilakukan setiap. Suplemen besi diberikan untuk
mencegah anemia defisiensi besi dan memulai terapi hormon eritropoietin. Bila terjadi
kekurangan besi, terapi besi dapat diberikan secara intravena selama sesi dialisis.12
Pasien yang menjalani CAPD membutuhkan protein dan kalium yang lebih tinggi lagi
karena banyak protein maupun K hilang melalui cairan peritoneal dialisis yang
terbuang. Pasien dengan dialisis peritoneal kurang memerlukan restriksi air, natrium dan
kalium, karena terapi dialisis dilakukan setiap hari dan asupan komponen makanan ini
disesuaikan secara individual.3
Kondisi pasien yang menjalani dialisis biasanya memiliki nafsu makan yang
menurun sehingga lebih menyulitkan lagi penatalaksanaan nutrisi pada pasien dialisis.
Pada kondisi seperti ini diperlukan terapi nutrisi saat dialisis yaitu intradialytic nutrition
support. Pada pasien dengan HD regular, asam amino, karbohidrat dan fat dapat
diinfuskan langsung ke venous chamber dari sirkuit HD. Terapi ini kita kenal dengan
intradialytic parenteral nutrition (IDPN). Formula yang diberikan sedikit mengandung
glukosa dan tidak mengandung asam lemak. Pada pasien yang menggunakan CAPD,
dialisat yang mengandung dekstrose ditambahkan dengan asam amino. Terapi ini kita
kenal dengan intraperitoneal nutrition (IPN). Apakah IDPN atau IPN bisa mengatasi
masalah nutrisisi secara keseluruhan masih memerlukan penelitian lebih lanjut. Terapi
IPN dan IDPN sebagai intervensi terhadap malnutrisi dan hipoalbuminemia
dipertimbangkan bila terdapat kondisi protein malnutrition dan atau calori
malnutrition.3

Assessment Status Nutrisi pada PGK

Penilaian status nutrisi pada pasien PGK tidak dapat menggunakan satu parameter saja,
tetapi meliputi beberapa parameter seperti klinis, riwayat medis, pemeriksaan fisik,
riwayat psikososial, riwayat diet/ food recall, pemeriksaan biokimia ( albumin,
transferin, potasium, glukosa, kalsium, fosfat, kolesterol), antropometri, subjective
global assessment (SGA), dan malnutrition inflammation score (MIS). Pemantauan
status nutrisi (kalori dan protein) perlu dilakukan setiap 6 bulan pada semua pasien yang
menjalani dialisis, baik CAPD maupun hemodialisis.3
 6

Beberapa Indeks Malnutrisi.11

Penilaian Indeks
Parameters Biokimia Albumin serum dibawah batas normal
Prealbumin serum <300mg/l (30mg/dl) (hanya untuk
pemeliharaan pada pasien dialisis), karena kadarnya
kemungkinan bervariasi sesuai LFG untuk PGK stadium 2-5
Kretinin serum rendah, fosfat, potassium, urea pada pasien
dialisis
Kolesterol serum <150mg/dl (3.8mmol/l)
Indeks kreatinin rendah
PNA rendah, PCR

Parameter Penuranan berat badan secara terus menerus, ketebalan

Antropometrik lipatan kulit, lingkar otot lengan atas
Indeks Massa Tubuh <20kg/m2
Berat Badan <90% dari ideal
Kekuatan otot abnormal

Kesimpulan
Penilaian status nutrisi, monitoring dan intervensi nutrisi merupakan komponen
yang memegang peranan penting dalam penatalaksanaan pasien penyakit ginjal kronik
(PGK). Adanya perubahan metabolism menyebabkan PGK stadium 1 sampai 5
memerlukan penatalaksanaan nutrisi yang berbeda-beda sehingga memerlukan evaluasi
dan terapi yang spesifik. Disamping itu setiap individu pasien mempunyai masalah
nutrisi yang spesifik karena perbedaan metabolism, etiologi dari PGK, stadium PGK
genetic dan lingkungan.3 Penatalaksanaan nutrisi pada PGK bertujuan untuk
memperlambat progresivitas penyakit ginjal, memperbaiki kualitas hidup, serta
menurunkan morbiditas dan mortalitas kardiovaskular pada PGK.

Daftar Pustaka

1. Garneata L; Mircescu G. Effect of Low Protein Diet Supplemented With Keto Acids
on Progression of Chronic Kidney Disease. J Renal Nutr, 2013; 23: 210-213

2. Fouque D. Low Protein, Amino Acid and Ketoacid Diets to Slow the Progression of
Chronic Kidney Disease and Improved Metabolic Control of Uremia. NutrManag
Renal Dis. 2013; 209-231.

3. Goldstein-Fuchs, D, LaPierre AM. 2014. Nutrition and Kidney Disease. In: Gilbert
GJ, Weiner ME. Editors. National Kidney Foundations Primer on Kidney Diseases.
Philadelphia; Elseiver Saunderz. P:467-474.

4. Fouque D and Mitch WE, 2012. Dietary Approaches to Kidney Disease. In: Taal
MW, Chertow GM, Mars PA, Skorecki K, Yu AS and Brenner BM. Editors.
Brenner & Rectors The Kidney. 9th ed. USA; Elsiver Saunders. 2170-2204.
 7

5. Garneata L, Mircescu G. Nutritional intervention in uremia-myth or reality? J Ren

Nnutr. 2009;20:S31-S34.

6. Bellizzi V. Low Protein Diet or Nutritional Therapy in Chronic Kidney Disease?.

Blood Purif 2013; 36:41-46.

7. PERNEFRI 2011. Konsensus Nutrisi Pada Penyakit Ginjal Kronik. Perhimpunan

Nefrologi Indonesia. Jakarta

8. Rasyid H, 2014. Manfaat Diet Rendah Protein pada Penyakit Ginjal Kronik. In:
Siregar P, Dharmeizar, Nainggolan G, Lydia A, Marbun MB, Hustrini M, Umami
V, editors. Naskah Lengkap The 14th Jakarta Nephrology and Hypertension Course
and Symposium on Hypertension. PERNEFRI; Jakarta: 35-40.

9. Aparicio M, Bellizzi V, Chauveau P, Cupisti A, Ecder T, Fouque D, Garneata L, Lin

S, Mitch WE, Teplan V, Zakar G, Yu X. Ketoacid therapy in predialysis chronic
kidney disease patients: final consensus. J Renal Nutr 2012; S22-S24.

10. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation,
Classification, and Stratification, 2007.

11. Bircher G, Woodrow G. Gastroenterology and Nutrition in Chronic Kidney Disease.

In: Johnson RJ, Feehally F, Floege J. editors. Comprehensive Clinical Nephrology.
5th edition. Elseiver Saunders;Philadelphia:p.1010-1014.