UNIVERSIDAD DE PAMPLONA

Una Universidad incluyente y comprometida con el

desarrollo integral

CONSENTIMIENTO INFORMADO

CIUDAD: ______________________ FECHA: _________________ HORA:

___________

Yo,_________________________identificado con cdula de ciudadana nmero

________________ de ___________________ certifico que he recibido la
informacin necesaria con respecto al proceso de anlisis y evaluacin por
parte de las estudiantes de Neurologa Clnica, del programa de fisioterapia
de la Universidad de Pamplona de ___________________________ quin tengo
bajo mi responsabilidad.

He tenido la posibilidad de hacer preguntas y aclarar dudas o inquietudes

con respecto al proceso en mencin y estoy totalmente consiente sobre los
riesgos, los cuidados y las preocupaciones que debo tener en el proceso de
informacin requerida.

Estoy de acuerdo con la solicitud y respectivo estudio de la historia clnica y

as mismo la toma de evidencias fotogrficas con fines meramente
acadmicos de ____________________________ por parte de los estudiantes de
Neurologa Clnica, del programa de fisioterapia de la Universidad de
Pamplona que as lo requieran.

En constancia firman,

__________________________
_____________________________
Firma del paciente o Cuidador Firma del
Fisioterapeuta en formacin
C.C: C.C:
Telfono: Telfono: